抗菌藥物管理政策與合理使用第1頁/共69頁2004年公布《抗菌藥物臨床應用指導原則》2005年建立全國抗菌藥物臨床應用及細菌耐藥監測網2009年《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）2010年《關于印發〈全國抗菌藥物聯合整治工作方案〉的通知》2011年《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》（2011版）2011年~2013年連續3年抗菌藥物臨床應用專項整治活動抗菌藥物相關政策2第2頁/共69頁2012.4月衛生部長84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》抗菌藥物相關政策《抗菌藥物臨床應用辦法》的發布標志著我國抗菌藥物臨床應用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應用管理長效機制奠定了基礎3第3頁/共69頁抗菌藥物相關政策2012年12月發布《國家抗微生物治療指南》2014年4月《關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監測4第4頁/共69頁抗菌藥物相關政策2015年7月印發了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》是抗菌治療和抗菌藥物合理應用的綱領性文件幫助臨床醫師、藥師等專業人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位具體疾病的治療，更應依據各部位或各種病原體感染的臨床指南《指導原則》與各類指南的關系，好比憲法與各種下位法的關系5第5頁/共69頁抗菌藥物相關政策2015年7月《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》國衛辦醫發〔2015〕42號一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規要求二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理三、切實作好抗菌藥物處方點評工作四、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系五、開展抗菌藥物臨床應用監測和細菌耐藥監測六、加大檢查指導和公示力度附件：抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求6第6頁/共69頁抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求指標公式（或釋義）要求三級綜合二級綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產婦幼抗菌藥物品種、品規數量要求抗菌藥物品種數=本醫療機構藥品采購目錄中抗菌藥物品種數，復方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧SMZ/TMP）呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計在品種數內

≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名稱抗菌藥物注射劑型≤2種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購口服劑型≤2種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購頭霉素類抗菌藥物品規≤2個三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物品規口服劑型≤5個注射劑型≤8個碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型品規≤3個氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規≤4個氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規≤4個深部抗真菌類藥物品種≤5個7第7頁/共69頁抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求指標公式（或釋義）要求三級綜合二級綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產婦幼特殊使用級抗菌藥物使用量占比

抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率

≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急診患者抗菌藥物使用率

≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌藥物使用率

≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%8第8頁/共69頁抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求指標公式（或釋義）要求三級綜合二級綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產婦幼住院患者抗菌藥物使用強度≤40≤40≤40≤30≤20兒童醫院按照成人規定日劑量標準計算≤5≤40I類切口手術預防用抗菌藥物比例

≤30%原則上不聯合預防使用抗菌藥物腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物9第9頁/共69頁抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求指標公式（或釋義）要求I類切口手術預防使用抗菌藥物合理情況Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物療程≤24小時的百分率

Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物時機合理率

100%Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率

10第10頁/共69頁抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求指標公式（或釋義）要求住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比

靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率

急診患者靜脈輸液使用率

住院患者靜脈輸液使用率

住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數

11第11頁/共69頁抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求指標公式（或釋義）要求接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率

≥30%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率

≥50%住院用特殊使用級抗菌藥物患者病原學（合格標本）檢查百分率

≥80%12第12頁/共69頁抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求指標公式（或釋義）要求處方點評每月接受處方點評的醫師比例

≥25%每位接受處方點評醫師被點評處方（醫囑）數量不少于50份處方（或50條醫囑）13第13頁/共69頁說明：

1.醫療機構確因診療工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規數量超過上述規定的，按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》辦理。

2.表格中的空白項，表明該指標未設定標準要求，醫療機構應當做好相關指標數據的統計、分析工作。

3.表格中所稱合格標本是指下呼吸道痰標本（上皮細胞＜10個/低倍視野、白細胞數＞25個/低倍視野）、肺泡灌洗液、清潔中段尿液、組織和血液、腦脊液等無菌體液標本。

4.表格中第8項“靜脈輸液使用率”、第9項“住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數”是指所有藥物的靜脈輸液，不單指抗菌藥物的靜脈輸液。14第14頁/共69頁抗菌藥物相關政策2016年8月國家衛計委印發《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》的通知（一）工作目標。6個方面的具體指標。（二）主要措施。主要措施包括9大方面。（三）保障措施。15第15頁/共69頁抗菌藥物相關政策2017年2月國家衛生計生委辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》一、高度重視抗菌藥物臨床應用管理工作二、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關要求三、加強抗菌藥物臨床應用管理技術支撐體系建設四、加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測與評價五、加強抗菌藥物臨床應用重點環節管理六、加強督導檢查和結果運用七、明確責任部門和責任人16第16頁/共69頁醫療機構碳青霉烯類抗菌藥物及替加環素使用情況信息表XXX醫院（自行修改）科室名稱：

統計期間：20

年

月

日至20

年

月

日科主任簽字：17

用藥病人信息用藥信息

通用名姓名病歷號用藥主要診斷藥物用法感染性疾病科是否會診使用前是否微生物送檢是否緊急情況下使用處方醫師處方時間審方藥師美羅培南張某123456支氣管擴張合并感染0.5g/q12h是是否李某20170103王某

第17頁/共69頁抗菌藥物臨床應用管理責任部門和責任人信息表責任部門責任人職務聯系地址郵編辦公電話傳真電子郵箱手機

18第18頁/共69頁抗菌藥物合理應用19第19頁/共69頁抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防應用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用20第20頁/共69頁抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據患者的癥狀體征實驗室檢查放射、超聲等影像學結果細菌、真菌感染者方有指證應用抗菌藥物由結核分枝桿菌非結核分枝桿菌

診斷為缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者亦有指征應用抗菌藥物均無指征應用抗菌藥物支原體衣原體螺旋體立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染21第21頁/共69頁抗菌藥物治療性應用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用病原種類及病原菌對抗菌藥物敏感性即細菌藥物敏感試驗的結果原則上應根據

因此有條件的醫療機構

對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其是血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。22第22頁/共69頁抗菌藥物治療性應用的基本原則三、抗菌藥物的經驗治療

對于臨床診斷為細菌性感染的患者在未獲知細菌培養及藥敏結果前或無法獲取培養標本時先給予抗菌藥物經驗治療感染部位基礎疾病發病情況發病場所既往抗菌藥物用藥史及其治療反應當地細菌耐藥性監測數據待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先后的治療反應調整用藥方案對培養結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施23第23頁/共69頁四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案

品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數

療程

抗菌藥物的聯合應用

抗菌藥物治療性應用的基本原則24第24頁/共69頁抗菌藥物預防性應用基本原則預防用藥目的

預防特定病原菌所致的或特定人群可能發生的感染。預防用藥基本原則用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫學證據。應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多種細菌多部位感染。應限于針對某一段特定時間內可能發生的感染，而非任何時間可能發生的感染。應積極糾正導致感染風險增加的原發疾病或基礎狀況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。非手術患者抗菌藥物的預防性應用25第25頁/共69頁抗菌藥物預防性應用基本原則以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案

在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案，見附錄1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用

非手術患者抗菌藥物的預防性應用26第26頁/共69頁抗菌藥物預防性應用基本原則嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續時間超過7天的高危患者、實體器官移植和造血干細胞移植的患者患者基礎疾病免疫功能狀態免疫抑制劑等藥物治療史其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。諸多因素影響非手術患者抗菌藥物的預防性應用27第27頁/共69頁附錄1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用

預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇風濕熱復發①風濕性心臟病兒童患者②經常發生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內膜炎心內膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林；青霉素過敏者用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時①托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平（孕婦不用）環丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經免疫接種的≤4歲兒童②有發病者的幼托機構中≤2歲未經免疫的兒童③幼托機構在60天內發生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應對入托對象和全部工作人員預防用藥利福平（孕婦不用）脾切除后/功能無脾者菌血癥①脾切除后兒童②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血的兒童（屬于功能無脾）定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年28第28頁/共69頁附錄1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用

預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇脾切除后/功能無脾者菌血癥②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血的兒童（屬于功能無脾根據年齡定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現發熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧芐（SMZ/TMP）或克拉霉素新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細胞計數＜200/mm3者

②造血干細胞移植及實體器官移植受者SMZ/TMP百日咳

主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素

新生兒B組溶血性鏈球（GBS感染29第29頁/共69頁附錄1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用

預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇新生兒B組溶血性鏈球（GBS感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產；羊膜早破≥18小時；圍產期發熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發生過敏性休克危險性者：克林霉素或紅霉素實驗室相關感染

實驗室工作者不慎暴露于布魯菌高危者（接觸量多）多西環素+利福平低危者（接觸量少）每周2次血清試驗，轉陽時開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ/TMP±利福平實驗室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌多西環素或SMZ/TMP30第30頁/共69頁表注：

[1]瘧疾、甲型流感、巨細胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預防用藥指征，未包括在本表內。

[2]高危患者：進行任何損傷牙齦組織、牙周區域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內膜炎病史；（3）心臟移植術后發生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發紺型先心病（包括姑息分流術），通過導管或手術途徑植入異物或裝置的先心手術后的前6個月，先心缺損修補術植入補片后仍有殘留缺損及分流。31第31頁/共69頁抗菌藥物預防性應用基本原則（一）預防用藥目的手術部位感染淺表切口感染深部切口感染手術所涉及的器官/腔隙感染主要預防但不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染圍手術期抗菌藥物的預防性應用32第32頁/共69頁抗菌藥物預防性應用基本原則（二）預防用藥原則因素手術切口類別手術創傷程度手術持續時間可能的污染細菌種類感染發生機會和后果嚴重程度抗菌藥物預防效果的循證醫學證據對細菌耐藥性的影響和經濟學評估應根據綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物抗菌藥物的預防性應用并不能代替其他預防措施嚴格的消毒滅菌技術精細的無菌操作術中保溫血糖控制圍手術期抗菌藥物的預防性應用33第33頁/共69頁抗菌藥物預防性應用基本原則清潔手術（Ⅰ類切口）：局部無炎癥無損傷人體無菌部位手術臟器手術部位無污染呼吸道消化道泌尿生殖道等人體與外界相通的器官也不涉及通常不需預防用抗菌藥物圍手術期抗菌藥物的預防性應用34第34頁/共69頁抗菌藥物預防性應用基本原則清潔手術（Ⅰ類切口）在下列情況時可考慮預防用藥手術范圍大手術時間長污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等異物植入手術如人工心瓣膜植入永久性心臟起搏器放置人工關節置換等有感染高危因素如高齡糖尿病免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）營養不良等患者1234圍手術期抗菌藥物的預防性應用35第35頁/共69頁抗菌藥物預防性應用基本原則清潔-污染手術（Ⅱ類切口）存在手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。大量人體寄殖菌群上、下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道或經以上器官的以及開放性骨折或創傷手術等手術部位手術經口咽部手術膽道手術子宮全切除術經直腸前列腺手術手術定義圍手術期抗菌藥物的預防性應用36第36頁/共69頁抗菌藥物預防性應用基本原則污染手術（Ⅲ類切口）手術部位此類手術需預防用抗菌藥物已造成嚴重污染的手術造成手術部位嚴重污染的手術手術涉及急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創傷但未經及時擴創；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者包括圍手術期抗菌藥物的預防性應用37第37頁/共69頁抗菌藥物預防性應用基本原則污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術

在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續應用抗菌藥物此類不屬預防應用范疇。圍手術期抗菌藥物的預防性應用38第38頁/共69頁

表1-1手術切口類別圍手術期抗菌藥物的預防性應用切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術）手術不涉及炎癥區，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術等Ⅲ類切口（污染手術）造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創傷但未經及時擴創；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術）有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術39第39頁/共69頁圍手術期抗菌藥物的預防性應用

表1-1手術切口類別

注：1.本指導原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當于本指導原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當于本指導原則中Ⅳ類。參考本指導原則時應注意兩種分類的區別。

2.病案首頁0類系指體表無切口或經人體自然腔道進行的操作以及經皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3。40第40頁/共69頁圍手術期抗菌藥物的預防性應用（三）抗菌藥物品種選擇

1、綜合考慮:手術切口類別、可能的污染菌種類、其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度

2、品種：對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫學證據

安全、使用方便及價格適當的品種3、應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用。預防用藥應針對可能存在的污染菌

心血管頭頸胸腹壁四肢軟組織手術骨科手術等經皮膚的手術選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物結腸直腸盆腔手術41第41頁/共69頁圍手術期抗菌藥物的預防性應用（三）抗菌藥物品種選擇4、頭孢菌素過敏者革蘭陽性菌萬古霉素去甲萬古霉素克林霉素革蘭陰性桿菌氨曲南磷霉素氨基糖苷類5、對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，

如心臟人工瓣膜置換術、人工關節置換術等若術前發現有MRSA定植的可能或者該機構MRSA發生率高可選用萬古霉素去甲萬古霉素預防感染但應嚴格控制用藥持續時間42第42頁/共69頁圍手術期抗菌藥物的預防性應用（三）抗菌藥物品種選擇6、圍手術期預防用藥不應隨意選用廣譜抗菌藥物應嚴格控制氟喹諾酮類藥物7、常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇

見附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇【1、2】43第43頁/共69頁附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔；無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MASA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素腦外科手術（經鼻竇、鼻腔、口咽部手術）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MASA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素脊髓手術

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]44第44頁/共69頁附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術（如白內障、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術（惡性腫瘤，不經口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]頭頸部手術（經口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科手術（下頜骨折切開復位或內固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術）ⅠⅠ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素45第45頁/共69頁附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素胸外科手術（食管、肺）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素心血管手術（腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MASA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素46第46頁/共69頁附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇肝、膽系統及胰腺手術ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌[3]，或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±[5]甲硝唑47第47頁/共69頁附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇經直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類泌尿外科手術：進入泌尿道或經陰道的手術（經尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經皮腎鏡手術Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術：涉及腸道的手術ⅡⅠ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統手術Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌[3]，+氨基糖苷類，或萬古霉素48第48頁/共69頁附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇經陰道或經腹腔子宮切除術

Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經陰道手術加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器）Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產術

Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產—刮宮術引產術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環素會陰撕裂修補術

ⅡⅢ

革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5甲硝唑49第49頁/共69頁附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇手術名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌關節置換成形術、截骨、骨內固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素外固定架植入術

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素截肢術

ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑開放骨折內固定術

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑50第50頁/共69頁附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇【注：

[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。

[2]胃十二指腸手術、肝膽系統手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

[3]有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。

[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。51第51頁/共69頁附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入術及導管內溶栓術

不推薦常規預防用藥。對于7天內再次行血管介入手術者、需要留置導管或導管鞘超過24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素

主動脈內支架植入術高危患者建議使用1次

第一代頭孢菌素

下腔靜脈濾器植入術不推薦預防用藥先天性心臟病封堵術建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術建議使用1次第一代頭孢菌素血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術

通常不推薦，除非存在皮膚壞死

第一代頭孢菌素

脾動脈、腎動脈栓塞術建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預防用藥

52第52頁/共69頁附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥

第一代頭孢菌素經皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術建議使用第一、二代頭孢菌素經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經皮肝穿刺膽道引流或支架植入術建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類53第53頁/共69頁附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物內鏡粘膜下剝離術（ESD)一般不推薦預防用藥；如感染高危切除（大面積切除，術中穿孔等）建議用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素經皮內鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查、震波碎石術術前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥，但對于高齡、免疫缺陷狀態存在解剖異常等高危因素者，可預防用藥氟喹諾酮類，或SMZ/TMP,或第一、二代頭孢菌素或氨基糖苷類腹膜透析管植入術建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒置入術不推薦預防用藥淋巴管造影術建議使用1次第一代頭孢菌素注：1、操作前半小時靜脈給藥2、手術部位感染預防用藥有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3、我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。54第54頁/共69頁55謝謝聆聽，不妥之處歡迎批評改正第55頁/共69頁56上呼吸道感染★急性上呼吸道感染：病毒感染，無抗菌治療指征★急性咽炎/扁桃體炎：必須覆蓋溶血性鏈球菌，青霉素、大環內酯類、頭孢菌素，療程不短于10天（阿奇霉素除外）說明：普通感冒、鼻竇炎、中耳炎置于耳鼻咽喉感染。感冒/急性上呼吸道感染抗菌治療指征：癥狀持續超過1周白細胞增高黃膿涕/痰伴嚴重基礎疾病，如Ⅱ級以上COPD第56頁/共69頁57社區獲得性肺炎（CAP）★病情嚴重性評估，決定治療場所（CURB65評分）；住院患者及時實施轉換治療；

★基本要求覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和非典型病原體：

β-內酰胺類+大環內酯類Vs氟喹諾酮類優劣存在爭議；

★入住ICU患者應區分有無銅綠假單胞菌危險因素，從而選擇不同治療，并要求覆蓋軍團菌。第57頁/共69頁58治療場所選擇：CURB-65評分系統患者評分0-1分，死亡率<2%

可能適合家庭護理患者評分為2，死亡風險達9%

考慮入院治療患者評分>2死亡風險更高(>19%)

作為重癥CAP患者接受入院治療

，高于4或5時，入住ICUCURB-65評分系統，符合以下任一因素:C-意識障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/min

B-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65years第58頁/共69頁59CAP抗菌治療療程和轉換治療療程：一般7~14d,至少5天；轉換治療switchingtherapy（靜脈→口服）★定義；血藥濃度穩定→序貫治療（如氟喹諾酮類）血藥濃度降低→降級治療(β-內酰胺類）二者合稱轉換治療★指征：血流動力學穩定，臨床癥狀改善，胃腸功能正常，能口服藥物。第59頁/共69頁60醫院獲得性肺炎（HAP）★概念：包括VAP；★根據發病時間（以5天為界）和有無MDR危險因素分為2組，選擇治療；

★多重耐藥（MDR）危險因素評估：近90天內接受過抗菌藥物治療或住院；本次住院≥5天，或MV≥7天；定期到醫院靜脈點注藥物或透析治療；居住在護理院或長期護理機構;免疫抑制性疾病或免疫抑制劑治療；所在社區或ICU存在高頻率耐藥菌第60頁/共69頁61★基本要求覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌、產ESBL的腸桿菌、不動桿菌、MRSA等。

第三、四代頭孢菌素、含β－內酰胺酶復方制劑、碳青霉烯類或聯合氨