抗心絞痛的學習材料第1頁/共49頁心絞痛第2頁/共49頁心絞痛：是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血和缺氧所引起的臨床綜合癥第3頁/共49頁臨床表現：發作時胸骨后或心前區出現陣發性絞痛或悶痛，有緊縮壓迫感，并可放射至左肩、左上肢等部位，持續3-5min，重度發作可達10-15min。疼痛是由于心肌缺血和缺氧所產生的代謝產物乳酸、丙酮酸或多肽類物質等增多所引起的第4頁/共49頁心絞痛類型：

1．

穩定性心絞痛

2．

不穩定性心絞痛

3．

變異性心絞痛

藥物治療心絞痛的目的：

1．控制癥狀，↓心肌損害

2．預防發作第5頁/共49頁1.穩定型心絞痛：即勞力型心絞痛，冠狀動脈內有斑快，休息時無癥狀，多在體力活動、情緒激動、受寒、飽食等情況下發病，發作3-5分鐘第6頁/共49頁2.不穩定型心絞痛：包括初發型、惡化型和自發型心絞痛，與冠狀動脈內斑快破裂、血小板聚集、血栓形成有關。有可能發展為心肌梗死或猝死，也可逐漸恢復為穩定型心絞痛。輕度體力活動或情緒激動可誘發第7頁/共49頁FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.第8頁/共49頁3.變異型心絞痛：為冠狀動脈痙攣所誘發。屬于自發性心絞痛，多在一般活動、休息或夜間發作。可能是做夢,夜間BP↓，或平臥時靜脈血回流增加,心臟負擔加重等誘發。

第9頁/共49頁決定心肌供O2與需O2的因素供O2需O2冠脈阻力心室壁張力冠狀A灌注壓每分鐘射血時間心舒張期時間心肌收縮力側枝循環心率第10頁/共49頁室內壓室內容積心肌供氧與需氧的關系冠脈血流

心肌收縮力心率心室壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注壓血流量側支循環第11頁/共49頁缺血性心臟病：供O2↓+需O2↑，O2的供需失衡→心絞痛或心肌梗死供O2↓

需O2↑1．冠A粥樣硬化,95%心收縮力↑2．冠A痙攣

心率↑3．冠A血栓形成

（運動、情緒改變）第12頁/共49頁抗心絞痛藥的作用機制：

↑心肌供O2，↓心肌耗O2（1）

舒張冠A（2）

解除冠A痙攣（3）↓心前、后負荷→↓心室舒張末期壓力→心內膜下血流↑（4）↓心率→↑冠A血流灌注時間（5）抑制或消除血栓的生成第13頁/共49頁第14頁/共49頁第15頁/共49頁706050403020100鈣化、出血、潰瘍、血栓纖維斑塊脂紋、粥樣斑塊內皮損傷臨床表現（年齡）Atherosclerosis第16頁/共49頁冠狀動脈病變的進展過程第17頁/共49頁Differentstagesofatheroscleroticplaque

development第18頁/共49頁Atherosclerosisriskfactors第19頁/共49頁冠狀動脈

——

心絞痛、心肌梗死腦動脈

——

腦卒中、缺血性腦病腎動脈

——

尿毒癥下肢動脈

——

間歇性跛性對機體重要器官的影響第20頁/共49頁Howtoreduceplaqueformation

Interventiononriskfactors第21頁/共49頁~10%Weightloss=~30%Visceral

adiposetissueloss第22頁/共49頁冠脈循環特點：

1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入心臟，在心肌收縮時受到壓迫2.易發生心內膜下缺血⑴在心內膜下層分支成網⑵收縮時→強烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓舒張時→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑⑶收縮期供血少—1/4

舒張期供血多—3/4⑷心率加快→由于心動周期的縮短主要是心室舒張期縮短→故冠脈血流量↓第23頁/共49頁抗心絞痛藥物的分類：

1.硝酸酯及亞硝酸酯類：如硝酸甘油等2.β受體阻斷藥：如普萘洛爾等3.鈣通道阻滯藥：如硝苯吡啶、硫氮卓酮等第24頁/共49頁一、硝酸酯和亞硝酸類硝酸甘油(Nitroglycerin)第25頁/共49頁【藥理作用】基本作用：直接松弛各種平滑肌,松弛血管平滑肌最顯著1.舒張冠脈→增加供血→供O2↑2.舒張小A→后負荷↓3.舒張小V→前負荷↓4.重新分配冠脈血流→↑缺血區血流量耗O2↓第26頁/共49頁

非缺血區缺血區對照硝酸酯類的效應非缺血區缺血區輸送血管阻力血管第27頁/共49頁

非缺血區缺血區對照輸送血管阻力血管

非缺血區缺血區雙嘧達莫的效應第28頁/共49頁CGMP↑松弛血管機制：硝酸甘油↓SHNO或SNO（亞硝巰基）↓+鳥苷酸環化酶↓+

抑血小板

Ca2+內流↓

Ca2+外流↑

激活蛋白激酶

血管平滑肌胞內Ca2+↓

血管舒張

GTP第29頁/共49頁注意：血管舒張→BP↓→反射性興奮心臟→心力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用體內過程：口服生物利用度僅8%，∴不宜口服給藥第30頁/共49頁

【臨床應用】1.治療心絞痛

舌下給藥，對各型心絞痛均有效，其優點是起效快，療效可靠，使用方便。其他給藥途徑有2％油膏或藥膏片貼于皮膚，對重型還可靜滴。第31頁/共49頁2.預防心絞痛發作

有發作先兆或有誘發心絞痛發作因素存在時，及時使用，可避免發作。尚有硝酸甘油貼劑（含5～10mg），用時貼在胸前或上臂皮膚緩慢吸收，宜夜間貼，貼皮膚的時間不超過8h。第32頁/共49頁3.治療急性心肌梗死不僅能降低心肌耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使缺血的心肌得以存活而阻止梗死面積擴大，但應限制用量，以免過度降壓。第33頁/共49頁4.慢性充血性心力衰竭降低心臟負荷，特別是前負荷而產生一定療效。治療重度和難治性充血性心力衰竭

第34頁/共49頁

注意事項

1．置密閉棕色瓶，存效期6個月

2．失效原因：①無療效（10%）；②無頭脹感；③舌下無麻剌感或燒灼感；④口腔粘膜干燥

3．出現誘因應預防給藥，發作前數min用藥效果最好

4．患者取半臥位效果更佳（但可能頭暈）

5．含化劑不能PO、PO劑不能含化

6.飲酒或合用其他舒張血管藥可加重不良反應

7.長期應用不應突然停藥，應逐步停

第35頁/共49頁局

部全

身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸

誘發心絞痛頭暈、頭痛顱內壓↑體位性BP↓→暈厥眼內壓↑（？）

【不良反應】1.血管舒張所致不良反應

第36頁/共49頁2.長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥3.耐藥性：

持續給藥24~48h即可產生耐藥性，短時停藥即可恢復,

短效制劑一般少出現耐藥性，如舌下給藥2~3次/天×2周，療效不↓對策①

從小劑量開始；②采用間歇療法：間歇期10~12h/天，停藥時間安排在最少發作的白天（變異性）或晚上（穩定性）③避免大量、無間歇地使用緩釋劑；④聯合用藥：加用其他抗心肌缺血藥、利尿藥第37頁/共49頁舌下含服取坐位，既能預防也應急。

劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。

三片無效有問題，急性心梗要考慮。

隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。

第38頁/共49頁硝酸異山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特點：起效較慢，較弱，較持久

5-單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）療效與硝酸異山梨醇酯相似第39頁/共49頁二、β受體阻斷藥普萘洛爾(Propranolol)［作用］主要通過阻滯過多的兒茶酚胺興奮β受體，減慢心率，減弱收縮力，從而↓心作功和心耗氧；舒張期↑→冠脈供血時間↑→供氧↑

缺點：抑制心收縮力→使心室容積增大、射血時間延長→從而↑心肌耗氧量，↓β2－R→冠脈收縮→供血、供氧↓。第40頁/共49頁［用途］抗心絞痛、降血壓、抗心律失常、抗甲亢（一藥多效。硝酸甘油和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優點！變異型心絞痛禁用）

心收縮力心室容積射血時間心率 硝酸酯類↑↓↓↑ 普萘洛爾↓↑↑↓互為對抗彌補，使耗氧↓↓第41頁/共49頁［不良反應］

心動過緩、低血壓及誘發或加重心力衰歇。對心傳導阻滯和支氣管哮喘一般禁用。第42頁/共49頁三、鈣拮抗藥常用藥物：硝苯地平（Nifedipine心痛定）維拉帕米（Verapamil異搏定）地爾硫卓（Diltiazem）第43頁/共49頁抗心絞痛作用：阻斷Ca2+通道1．舒張外周阻力血管→↓心臟后負荷→↓心室壁張力與心室射血時間↓。硝苯地平作用最強2．抑制心臟收縮性、↓心率→心肌耗O2

硝苯地平無此作用3．舒張冠A→↑心肌供O2第44頁/共49頁應用1．抗心絞痛：對各型心絞痛有效，對變異型心絞痛療效尤佳（首選）2．急性心肌梗塞：用地爾硫卓，可阻止梗死區擴大，死亡率↓注意：硝苯地平可致反射性心臟興奮，治療心絞痛時，應與β-受體阻斷藥合用第45頁/共49頁小結硝酸甘油β受體阻斷藥

鈣轉運阻斷藥擴張全身血