1、2021年第一季度XX科手術質量與安全分析報告、住院重點手術質量控制指標圖表分析（一）髖、膝關節置手術表1質控指標情況上季度本季度序號指標上季度本季度1總例數422死亡例數003術后非預期再手術例數00（二）椎板切除術或脊柱融合相關手術 表2質控指標情況（三）O OO OO、2021年第1季度科室手術質控指標（一）手術數據統計表3三四級手術比例三四級手術比例（）上季度50.28本季度56.88三四級手術比例（）表4第一季度科室重點質控指標1月2月3月術中輸血例數231手術時間超過3小時例數867術前平均住院日（天）3.22.52.10 0 0 00 00 00 00 0 0 00 00 00

2、0第一季度科室重點質控指標表5科室手術質量與安全指標統計月份質控指標上季度本季度例數（例）百分比（%）例數（例）百分比（%）死亡非計劃再手術并發癥傷口感染總手術量表6并發癥種類及例數并發癥例數發生率肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死呼吸衰竭骨折生理代謝紊亂肺部感染人工氣道意外脫出（二）原因分析1、死亡原因分析患者XXX，性別，年齡，術前診斷，術后診斷，術后死亡原因，總結經驗教訓。2、非計劃再次手術原因分析患者XXX，性別，年齡，第一次手術時間及手術名稱，第二次手術時間及手術 名稱，再次手術根因分析（魚骨圖、柏拉圖等），總結經驗教訓。3、并發癥原因分析患者XXX，性別，年齡，手術名稱，

3、并發癥種類，原因分析（魚骨圖、柏拉圖 等）。三、2021年第1季度圍術期抗菌藥使用情況（一）圍手術期預防性應用抗菌情況表7圍手術期預防性應用抗菌情況月份圍術期預防性使用人數合理應用人數合理使用率（%）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%圍術期預防性使用抗菌藥合理使用率（%）77.70%（二）1類切口手術抗菌藥物預防使用率表8 2021年一季度抗生素使用一覽表月份I類切口人數抗菌藥物使用人數使用率（% ）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%I類切口手術抗菌藥物預防使用率圖表分析I類切口手術抗菌藥物預防使用率（%）77.70%80

4、.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%四、各項數據趨勢分析及整改措施本季度全科共手術 400例次 , 其中擇期手術 300例次，重點手術 50例次，急診手 術 100例次。三四級手術比例較上季度明顯升高。本季度無術后死亡病例，有 1例非 計劃再次手術， 2例術后并發癥， 術后并發癥發生率較上季度降低。 術后傷口感染率 較上季度降低。擇期手術術前平均住院日逐月降低。總體上看，本季度手術質量有 所提高，各項質控指標呈上升趨勢（或無明顯變化）。（一） 手術后感染及手術后并發癥例數分析1、一季度術后傷口感染發生率為 2.3%, 總體繼續維

5、持在一較低水平， 感染 4例患 者其中3例為I類手術切口，腰椎術后傷口感染，患者術后手術切口脂肪液化、延遲 愈合并發感染。另1例為II類手術切口，術中見大量壞死組織，術后傷口持續不愈合， 感染風險較大。整改措施：手術人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最小限度地損 傷組織，徹底去處手術部位的壞死組織。術后定時觀察患者手術部位切口情況，結 合微生物報告及患者手術情況，對外科手術部位感染及時診斷、治療和監測。規 范抗生素使用。2、非計劃再次手術 1例，原因同上，因感染需要再次清創縫合。3、深靜脈血栓 1例，術前評估不到位，術中體位不合理，術后抗凝藥應用不及 時，下床活動較晚，護理不到位，家屬未

6、進行下肢按摩。整改措施：。（二） 圍術期抗生素使用情況及整改措施。1、一季度I類切口手術抗菌藥物平均預防使用率達 66.1%,且多為體內植入物手 術，總體較上一季度有所降低，但仍未達醫院指標I類切口手術抗菌藥物使用率w 30%的標準。抗生素使用方法不規范、不合理。主要與本月無 2級手術，均為 3、 4級 大手術比例高有關。 我科仍施行逐一病人分析管控， 并凡是應用時間達 2天者即作為 關注對象，每日分析是否應停藥。2、本季度圍術期預防性抗菌藥使用率為 57，合理使用率為 70，合理使用率逐月上升3、下一步改進措施： 對科室規范使用抗生素進行規范、合理使用進行培訓 嚴格執行河北工程大學附屬醫院抗

7、菌藥物分級管理目錄嚴格超處方權和 違反程序使用抗菌藥物。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選選用非限制使 用級抗菌藥物，嚴重感染，免疫功能低下合并感染或者原菌只對限制使用級抗菌藥 物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物，臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格 掌握用藥執政，并嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用，緊急情況下，醫師可以越 級使用抗菌藥物處方量盡限于 1天量，必須有詳細記錄。 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前 30分鐘至2小時，I類切口患 者預防使用抗菌藥物時間不得超過 24小時。 嚴格按照衛生部常用手術預防用抗菌藥物表合理選用抗菌藥物，提高術前小 時內給藥率，控制術后抗菌藥物使

8、用療程，嚴格控制聯合用藥，聯合用藥須報請科 室主任同意后，方可使用。 根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患 者微生物檢驗樣本送檢率每月不低于 30。五、下季度重點質控目標非計劃再次手術術后切口感染發生率 術后深靜脈血栓發生率。手術科室質量與安全管理指標統計分析表(科室月份)序 號指標內容同期比變 化趨勢1科室運行(1)門診人次：去年同期門診人次：。(2)岀院人次：去年同期岀院人次：。(3)手術例數：去年冋期手術例數：。(4)總收入：元；去年同期收入：元。(5)科至支出：兀；去年冋期支出：兀。(6)藥占比：；科室考核線：。(7)實際床位數：；床位使用率：；床位使用率

9、目標值：85-93%(8)岀院患者平均住院日：天：去年冋期平均住院日：天。2醫療質量 與安全(1)危重患者搶救成功率：目標值：85%(2)清潔手術切口甲級愈合率：目標值97%(3)手術前后診斷符合率：目標值95%(4)住院天數超過30天患者例數：。(5)醫療安全(不良)事件發生例數：上報例數。3病案質里病案總數：甲級病案率：病歷甲級率目標值： 90%病案首頁主要診斷正確率：首頁各項信息正確率：。4合理用藥 監測指標(1)住院患者抗菌藥物使用率：科室考核線：。(2)抗菌藥物使用強度：DDD科室考核線：。(3)微生物檢驗樣本送檢率：目標值：100%(4)1類切口預防使用抗菌藥物使用率：目標值：w

10、30%5醫院感染 控制質里 監測指標(1)留置導尿管相關泌外系感染發病率：%(2)無菌技術操作正確率：%目標值：100%(3)手術部位感染發病率： (手術后感染例)(4)手衛生洗手依從性：目標值：95%(5)手衛生洗手正確性：目標值：95%(1)擇期手術后并發癥發生率： (肺栓塞例、深靜脈血栓例、敗血癥例、出血或血腫例、傷口裂開例、猝死例、呼6吸衰竭例、骨折例、生理代謝紊亂例、肺部感染例、人工氣道意外脫出例。）手術并發 癥與患者 安全監測指標（2）產傷發生率：%（3）因用藥錯誤導致患者死亡發生率：%（4）輸血人數：；發生輸血反應人數：輸血發生反應率：。（5）發生輸液反應人數：。（6）醫源性氣胸

11、發生率：%（7）醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率：%>7重點疾病病種名稱總例數死亡例數2周與1月內 再住院例數平均住 院日平均住 院費用（1）（2）（3）（4）8重點手術病種名稱總例數死亡例數術后（15天 內）非計劃再次手術例數平均住 院日平均住 院費用（1）（2）（3）（4）10臨床路徑 管理（1）病種名稱：，開展例，入組率：%完成率：%（2）病種名稱：，開展例，入組率：完成率：%（3）病種名稱：，開展例，入組率：完成率：%分析及整改措施：（主要針對存在問題或超標指標進行分析）本月科室質量與安全管理指標中超標的指標有 其他指標均控制在核定標準內。1、指標分析：存在問題：改進措施:2、指標

12、分析:存在問題：改進措施:科主任（簽名） 質控員（簽名） 填表日期： 年月日備注：1此表自2021年6月1日開始使用。2、數據來源有兩種方式：科室自行統計收集指標信息中 心調取數據。3、此表每月29日前由科內質控員填寫完成，電子版上報質控科，紙質版科室存檔。非手術科室質量與安全管理指標統計分析(科室月份)序 號指標內容備注1科室運行門診人次：(2)出院人數：(3)總收入：元，(4)轉科轉院人數：人(5)藥占比：；(6)實際床位數：；床位使用率：；(7)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫療質量 與安全(1)危重患者搶救成功率：；質控指標：> 85%(2)入、出院診斷符合率：

13、質控指標：> 95%(3)住院時間超30天患者例數：。(4)醫療安全不良事件發生例數 ；上報例數；3病案質量病案總數：；甲級病案率；甲級病案率質控指標：90%病案首頁主要診斷正確率：；首頁各項信息正確率：；出院病歷2個工作日歸檔率；質控指標：95 %4合理用藥監測指標(1)住院患者抗菌藥物使用率 %質控指標：(2)抗菌藥物使用強度 DDD質控指標：(3)微生物檢驗樣本送檢率%；5醫院感染 控制質量(1)呼吸機相關肺炎發病率 %(2)留置導尿管相關泌外系感染發病率%監測指標(3)血管導管相關血流感染率 %(4)手衛生洗手依從性：質控指標：95%(5)手衛生洗手正確性：質控指標：95%6患者

14、安全監測指標(1)因用藥錯誤導致患者死亡發生率%(2)輸血人數：發生輸血反應人數：輸血反應發生率：(3)發生輸液反應人數：(4)醫源性氣胸發生率%(5)醫源性意外穿刺傷發生率 %7重點疾病病種名稱總例數死亡例數超30天住院例數平均住院日(1)(2)(3)(4)8單病種質 量監測指 標病種名稱總例數符合監測指標例數平均住院日(1)(2)(3)(4)9臨床路徑管理(1)病種名稱，開展例，入組率 完成率%(2)病種名稱，開展例，入組率 完成率%(3)病種名稱，開展例，入組率 完成率%10其他指標分析及整改措施：（主要針對存在問題或超標指標進行分析）本月科室質量與安全管理指標中超標的指標有：其他指標均控制在核定標準內。1、指標分析：存在冋題：改進措施：2、指標分