抗生素的使用原則資料第1頁/共26頁抗生素的使用原則通遼市醫院

2016年10月7日第2頁/共26頁選用抗生素的基本原則1、病毒性或估計為病毒性感染的疾病不宜使用抗生素，因此除肯定為細菌引起或有細菌繼發感染外，一般不采用抗生素。2、對病情嚴重的細菌感染患者，有條件時應盡早分離出病原菌，并測定藥敏，再根據藥敏結果懸著和調整抗生素。第3頁/共26頁3、發熱原因不明者不宜采用抗生素，除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，盡可能做出病原學診斷，再根據疾病情況考慮在細菌培養和藥敏試驗完成再使用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現不典型，影響臨床確診。）4、皮膚、粘膜局部盡量避免反應應用抗生素因用后易發生過敏反應且易導致耐藥菌的產生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時應用抗生素要選擇告辭適合的時期和合適的劑量。

第4頁/共26頁5、嚴格控制預防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預防治療：

（1）風濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風濕熱復發。

（2）風濕性或先天性心臟病進行手術前后用青霉素G或其它適當的抗生素，以防止亞急性細菌性心內膜炎的發生。

（3）感染灶切除時，依治病菌的敏感性而選用適當的抗生素。

（4）戰傷或復合外傷后，采用青霉素G或四環素族以防止氣性壞疽。

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(5)結腸手術前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準備。

(6)嚴重燒傷后，在植皮前應用青霉素G消滅創面的溶血性鏈球菌感染。或按創面細菌和藥敏結果采用適當的抗生素防止敗血癥的發生。

(7)慢性支氣管炎及支氣擴張癥患者，可在冬季預防性應用抗生素（限于門診）。

(8)顱腦術前1天應用抗生素，可預防感染。

第6頁/共26頁6、強調綜合治療的重要性在應用抗生素治療感染性疾病的過程中，應充分認識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內在的因素，當人體免疫球蛋白的質量和數量不足、細胞免疫功能低下，或吞噬細胞性能與質量不足時，抗生素治療則難以秦效。因此，在應用抗生素的同進應盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質和堿平衡失調；改善微循環；補充血容量；以及處理原發性疾病和局部病灶等。第7頁/共26頁青霉素G鏈球菌、肺炎球菌、敏感金黃色葡萄球菌、腸球菌所致的感染性心內膜炎、氣性壞疽，炭疽桿菌、厭氧球菌感染以及梅毒、淋病等。耐青霉素酶的半合成青霉素:對青稱素G耐藥的金黃色葡萄球菌所致的各種感染。廣譜半合成青霖素:流感桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、腸球菌及敏感革蘭陰性桿菌所致各種感染。第8頁/共26頁頭抱菌素類對青霉素C耐藥或敏感金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌以及敏感革蘭陰性桿菌所致各種感染。第一代頭袍菌素:對革蘭陽性球菌具有高度敏感性，對革蘭陰性細菌的杭菌活性則較差。第二代頭抱菌素:除對革蘭陽性細菌具有較強活性外，對革蘭陰性細菌的抗菌活性有所擴大，對第一代頭抱菌素耐藥的細菌一般也可有效。第三代頭抱菌素:比第二代頭抱抗菌作用更廣、更強，特別對革蘭陰性細菌的作用更為廣泛，對綠膿桿菌感染更為有效。第9頁/共26頁氨基糖昔類:革蘭陰性桿菌所致的各種感染四環素類:立克次病、布氏桿菌病、支原體肺炎、霍亂、回歸熱、衣原體感染。氯霉素類:傷寒、副傷寒、立克次病、流感桿菌和各種厭氧菌所致感染大環內醋類:革蘭陽性球菌所致各種感染、L型細菌敗血癥、軍團病。第10頁/共26頁多粘菌素類:除變形桿菌外的各種革蘭陰性桿菌特別是綠膿桿菌所致的各種感染。林可霉素和氯林可霉素:革蘭陽性球菌所引起的各種感染，對金黃色葡萄球菌所致的急性或慢性骨髓炎尤有應用指征。第11頁/共26頁聯合用藥的指征病因未明且病情險惡的嚴重感染。如細菌性心內膜炎和敗血癥；單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，如嚴重的創傷、燒傷、產后感染、異物性肺炎及手術后引起的感染；長期用藥或單用一種抗生素，細菌易產生抗藥性者，如布氏桿菌病、結核病、沙門氏菌病、慢性尿路感染等；一般抗生素不易滲入部位的感染，如腦膜炎、骨髓炎等。(5)臨床應用時，一般以二聯為宜第12頁/共26頁一般感染時，抗生素使用至體溫正常、癥狀消失后72—96小時，細菌性心內膜炎的療程為6—8周，且易用殺菌劑。治療敗血癥宜用至癥狀消退后2-3周，若為金黃色葡萄球菌引起者，時間宜更長。溶血性鏈球菌咽喉炎的療程不宜少于10日。傷寒病用抗生素一般為2周。第13頁/共26頁合理選擇給藥方案(l)凡內醚胺類抗生素(除長效制劑外)靜脈滴注時，要采用間歇給藥方案，將每次劑量溶于100一250毫升輸液內快速滴注或采用靜脈推注，按每8小時或每6小時1次的方法給藥。每日1次連續滴注的給藥方法不合理。

(2)慶大霉素1一1.5毫升/(千克·次)(或80毫克/次)，每8小時肌內注射或靜脈滴注1次，也可每日2次靜脈滴注，間隔8小時。一般不宜采用靜脈推注給藥法。近幾年來，臨床用每天l次的給藥方法，療效好，毒副作用小。第14頁/共26頁需做皮膚試驗的抗生素為預防抗生素的過敏反應，除詢問有無過敏史外，使用青霉素類及頭抱菌素類抗生素必須作皮內試驗，陽性者不得使用。鏈霉素除非有特殊指征，一般可不作皮內試驗第15頁/共26頁抗菌藥物預防性使用原則.非手術感染的預防用藥外科圍手術期預防應用抗菌藥物圍術期抗菌藥物預防性應用的注意事項第16頁/共26頁1．是指尚未感染的非手術患者預防使用抗菌藥物；應有相當或一定效果，如果不用藥發生感染后果嚴重者。

2．抗菌藥物不能長期預防一切可能發生的感染，只能在特定的應激狀態或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防。

3．已明確為病毒感染者不應預防性使用抗菌藥物。

4．通常針對一種或二種可能細菌的感染進行預防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯用預防多種細菌多部位感染。

5．一旦疑有感染存在，應送有關標本作病原學檢查，并應盡快開始經驗性治療，病原學診斷明確后則應根據該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結果調整用藥方案，進行目標治療。第17頁/共26頁適應證

1．適應證：應用抗菌藥物預防外科防手術部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手術都需要。一般的I類即清潔切口，應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，大多無需使用抗生素。預防應用抗菌藥物的具體適應證有：

(1)Ⅱ類(清潔一污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術，主要是進入消化道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道等的手術；

(2)使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節置換術等；

(3)清潔大手術，手術時間長、創傷較大，或一旦發生感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；

(4)病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等。

此外，經檢測認定在病區內某種病原菌所致SSI發病率異常增高時，除追究原因外應針對性預防用藥。已有嚴重污染的多數Ⅲ類(污染)切口及Ⅳ類(污穢一感染)切口手術(如開放創傷、消化道穿孔等)，應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物，術中及術后繼續應用，不列為預防性應用。第18頁/共26頁圍手術期預防用藥方法

圍手術期用藥必須根據各類手術術中污染程度、手術創傷程度、最易引起手術部位感染(SSl)的病原菌、手術持續時間等因素，合理使用抗菌藥物。

(1)給藥方法：術前半小時(通常在麻醉誘導期)使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注(20-30min內滴完)，以保證在發生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度(>MIC90)，如手術超過4小時，術中追加一次(長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量)。術后可不再使用或僅使用24—72小時，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步降低SSI發生率。

(2)預防用抗生素的選擇：根據各種手術發生SSI的常見病原菌(表6)、手術切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。第19頁/共26頁圍術期抗菌藥物預防性應用的注意事項

(1)必須重視無菌技術，不能期望以預防使用抗菌藥物替代嚴格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養支持、環境消毒等。

(2)嚴格控制術前預防用藥：術前預防用藥原則上僅適用于術前有感染病灶的手術病人及結直腸術前腸道準備。術前腸道準備應選擇口服吸收少、腸道內藥物濃度高、受腸內容物影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸道微生態影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。第20頁/共26頁預防性應用抗生素的適應癥Ⅱ類清潔—污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）病人有感染高危險因素（糖尿病、營養不良、免疫低下、高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防。第21頁/共26頁預防用抗生素的選擇選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、覆蓋大多數SSI病原菌、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢進入消毒化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多數用二代頭孢，少數用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物（可于泌尿系統手術）第22頁/共26頁預防用藥時機用藥時機極為關鍵，其重要性超過藥物選擇，趕在污染發生之前“嚴陣以待”，過早給藥無益，屬無的放矢。應在手術開始前20-30min開始給藥，保證在發生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（＞MIC90）。在手術室給藥而不是在