心肌損傷標志物與心肌酶測定中問題的解釋第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五1.心肌損傷的血清生化標志物第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五AMI的診斷通常根據臨床癥狀、心電圖、血清生化指標而確立。心電圖診斷AMI的特異性高，但敏感度僅70%～80%。在尸檢證實心肌梗死的病例中，約有20%～30%生前心電圖檢查無AMI表現，這些病例必須依靠血清生化標志物確診。即使心電圖陽性病例，如有血清生化標志物相配合，更有助于提高診斷的可靠性。第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五目前用于心肌損傷診斷的生化標志物主要有：心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等。第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五心肌損傷理想的生化標志物的特點：1.特異性強，在心肌細胞中的濃度很高，而在其它組織中的濃度很低；2.敏感度高，在心肌損傷后能很快釋放入血液中；3.窗口期長，在多日內保持異常；4.檢測所需時間短。第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五在臨床工作中運用兩類心肌損傷標志物：一是有胸痛發生后幾小時即增高的早期標志物；二是發病后持續增高的具有高度專一性的確定標志物。第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五肌紅蛋白（Mb）、心肌肌球蛋白輕鏈（MLC）、糖原磷酸化酶BB（GPBB）、脂肪酸結合蛋白（FABP）等均可作為心肌損傷的早期標志物。但目前認為較好的早期標志物是肌紅蛋白，在發病后1～3小時血中濃度即出現異常升高，是心肌損傷后最早出現的可測標志物。但其心肌特異性不高，陰性可用于早期除外AMI的診斷。第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五心肌肌鈣蛋白被認為是較好的確定標志物,在AMI發病后3～6小時開始升高,對心肌損傷有很高的特異性和靈敏度,發病后持續升高4～10天乃至2周。

第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五2.AMI的診斷標準

第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五1979年WHO制訂的AMI的診斷標準：1.有劇烈而持久的胸痛史；2.明確的心電圖改變；3.心肌酶的水平的改變。同時存在兩項即可診斷。第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五1999年7月歐洲心臟病學會（ESC）和美國心臟病學會（ACC）聯合發表文件，重新修訂AMI的診斷標準：1.有劇烈而持久的胸痛史；2.明確的心電圖改變；3.心肌損傷標志物（包括早期標志物肌紅蛋白、確診標志物肌鈣蛋白與CKMB質量）升高。3+1or2即可診斷。新的標準將心肌損傷標志物的異常變化作為診斷AMI急性發病的必要條件。第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五3.cTn測定和結果分析中存在的問題⑴方法學本身存在的問題⑵檢測過程中出現的問題⑶標本本身存在的問題⑷病人本身存在的問題第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五⑴方法學本身存在的問題①標準化：雖然大量的研究表明cTn是診斷AMI的確定性標志物，然而其標準化的問題尚未解決，不同廠家生產的試劑靈敏度差異導致診斷界線不明確，結果缺乏可比性。第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五⑴方法學本身存在的問題②試劑特異性：cTn檢測的準確性決定于試劑中抗體的特異性和效價高低。由于技術原因，不同廠家、不同批次生產的常規應用試劑中抗體的特異性和效價存在差異，導致檢測靈敏度和特異性發生變化，結果可比性下降。第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五解決方案使用經過評價合格的試劑并且不頻繁更換廠家。第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五⑵檢測過程中出現的問題①校準：由于運輸、儲存等原因導致校準品降解，濃度降低，特別是低值降解比率會更大，但我們仍賦予它原來的那個理論濃度值，就會由于校準誤差導致測定系統誤差，即低值標本計算結果偏高，出現假陽性。解決方案：查看定標曲線，判斷為校準品降解時，應更換校準品重新定標。第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五⑵檢測過程中出現的問題②試劑蒸發濃縮：試劑在生化儀放置時間太長，水分蒸發，試劑濃縮，反應吸光度升高導致結果假陽性。解決方案：按規定存放試劑并定期檢查，在生化儀上開蓋存放不超過1個月，否則應更換試劑。第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五⑶標本本身存在的問題①標本中存在干擾物質：目前一般采用膠乳增強免疫透射比濁法測定cTnI，脂血、高纖維蛋白血癥等，顆粒性物質可引起吸光度假性升高。第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五⑶標本本身存在的問題②自身抗體：類風濕因子、嗜異性抗體（抗鼠抗體、抗兔抗體等）可與試劑中的抗體發生非特異性結合，導致膠乳凝集，出現假陽性。第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五解決方案①聯合檢測肌紅蛋白（MYO）和肌鈣蛋白（cTn）。在發病24h（尤其是在12h內），如MYO(-)而cTnI（+），則多為假陽性。第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五解決方案②連續檢測：如測定結果與臨床不符，懷疑假陽性，可以在4h內再次抽血檢查，如兩次結果一致，則多為標本本身原因造成的假陽性。因為標本中的干擾物質在體內相對穩定，重復測定變化不大。若為心梗，則結果隨時間會有明顯變化。第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五⑷病人本身存在的問題引起cTn升高的非心肌缺血性疾病：①充血性心衰（急性或慢性），心肌炎，高血壓，低血壓伴心率不齊等。②外傷，手術后，腎衰，糖尿病，甲狀腺機能減退，肺栓塞，膿血癥，燒傷，淀粉樣變性病，急性神經系統疾病，衰竭等。第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五解決方案cTn水平升高預示心肌受損，但不能確定受損的原因，需臨床醫師去判斷心肌受損的病理機制，如到底是缺血性或非缺血性的臨床事件。第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五5.心肌酶由于心肌酶在心肌損傷的診斷上缺乏特異性，國際上的一些權威學術組織不建議使用心肌酶作為診斷AMI的指標。但由于其檢查方法簡便，成本低廉，對判斷梗死發生的時間、面積、溶栓后有無再灌注均有一定價值，故仍被廣泛應用。第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五心肌酶測定中的問題

—CKMB>CK的解釋第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五在心肌酶檢查中發現，一些患者出現CKMB升高比例較大甚至高于總CK的現象，常常令檢驗人員和臨床醫師感到困惑。目前對這一現象的解釋報道不多，但的確在很多醫院實驗室都存在。目前的研究認為，這一現象的出現主要是干擾所致，干擾機制與測定方法學原理有關。第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五CKMB>總CK的原因（1）CKBB干擾。（2）巨CK干擾。（3）腺苷酸激酶（AK）干擾。第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五（1）CKBB干擾CK含兩個亞基，M和B。組成3種同工酶：CKMM、CKMB、CKBB。CK=CKMM+CKMB+CKBB心肌炎癥或缺血壞死時，CKMB釋放入血，血清中濃度升高。第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五目前主要采用免疫抑制法測定CKMB。原理是用抗M亞基的單抗與M亞基結合，使其不能發揮催化活性，只有B亞基具有催化活性。正常情況下，大腦中的CKBB不會釋放出來。所以，測得的活性濃度×2就是CKMB的活性。

總CK=CKMM+CKMB+CKBB第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五大量的研究發現，除了在中樞神經系統外，肺、結腸、子宮、前列腺等組織和器官也含有少量的CKBB。在腦梗塞、肝性腦病、結腸炎、子宮或前列腺疾病時，CKBB釋放入血，這時測定得到的就不僅僅是CKMB中B亞基的活性，而是CKBB和CKMB中B亞基活性的總和，再×2就有可能高于總CK的活性。第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五根據觀察，心肌損傷以外疾病導致的CKMB高于CK的現象具有如下特點：①一般CKMB升高程度較輕，因為腦、結腸、子宮、前列腺含CKBB的量較少。②

其他的心肌酶多在正常范圍。③只是個別現象，很少見多個病人同時出現。④做CK同工酶電泳，可以出現CKBB條帶。第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五肌酸激酶同功酶電泳掃描及圖譜

第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五（2）巨CK干擾目前發現的巨CK有2種，巨CK1和巨CK2。巨CK1是CKBB或CKMM與自身抗體（IgG或IgA）的復合物，當CKBB與自身抗體形成復合物后，在血中的半衰期延長，CKMB試劑不但不能抑制其活性，測定結果還要×2，導致結果假性增高，甚至高于總CK。第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五巨CK2是一種低聚的線粒體CK，又稱CK-Mt，存在于線粒體膜上。當細胞壞死線粒體崩解時，線粒體膜的小碎片進入血液，CKMB試劑中的抗M抗體不能抑制線粒體CK，導致CKMB測定結果假性增高。第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五順便提及，許多酶都可以和免疫球蛋白形成聚合物，在血中半衰期延長，導致測定結果假性升高。常見的有：淀粉酶、乳酸脫氫酶、谷丙和谷草轉氨酶等。分析檢驗結果時應加以注意。第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五（3）腺苷酸激酶（AK）干擾當標本發生體內或體外溶血時，紅細胞中的AK釋放到血清中，直接參與速率法測定CK的反應，導致CKMB測定結果假性增高。所以，測定心肌酶的標本應特別注意防止溶血。第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五（4）非M-CK升高的臨床意義研究表明，CKBB和CK-Mt在一些腫瘤患者血清中升高。用免疫抑制法測定CKMB的試劑盒來測定CK-B或稱為非M-CK（包括CK-BB、CK-MB中的B亞單位、CK-Mt和巨CK等），可作為某些腫瘤的血清標志物。第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五有報道，在小細胞肺癌病人中約有43%的病例非M-CK增高，其中擴散性的小細胞肺癌升高率達68%。胃腸道腫瘤病人非M-CK升高率達55%。第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五但非M-CK升高也見于腦組織損傷、嚴重的平滑肌壞死如壞死性腸梗阻等，需結合臨床加以鑒別。CK-MB活性在心肌炎、Duchenne肌肉萎縮癥、多發性肌炎、橫紋肌溶解癥和其它心肌或肌病性功能紊亂等癥中也會升高。第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五（5）文獻對CKMB>總CK的報道第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五8例檢驗報告分析第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五

2010年7月1日～31日，常規化驗心肌酶271例，有8例CKMB>總CK。姓名性別年齡科別住院號診斷1周亞康男11心內91001213病毒性心肌炎2傅玉琴女63心內9急性冠脈綜合征3陳澄女19心內2

15病毒性心肌炎4裴雅晴女3門診未寫診斷 5王維霞女56心內+5急性冠脈綜合征6吳志本男66內4

46腹疼待查7郝優萱女2門診復查 8劉金瑤女9月內5

30

ITP

第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五姓名 日期 ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI周亞康 2010-7-1937 15851.71311563265.73

2010-7-2637 15644.81291883932.19傅玉琴 2010-7-13772 81551.4339447143314.14

2010-7-1446344692.3260548195122.7

2010-7-15212 25564/p>

2010-7-16117 21450.815744913930

2010-7-19140 22852.115738310657.5

2010-7-2630 17547.114448413502.01陳澄 2010-7-1728 24459.9184951893.51

2010-7-2619 14236.111382422.97裴雅晴 2010-7-1833323121.1292742022.05王維霞 2010-6-2960 745160.25591605928.58

2010-7-5173467247.1694699941.58

2010-7-1271 986251.766067579.19

2010-7-1959 7522306328112910.53

2010-7-2675 830172.4636108580.69吳志本 2010-7-20129 576298.9629981383.7郝優萱 2010-7-2736 26472.5223691014.9劉金瑤 2010-7-29136 420129.53531262040.73第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五1周亞康，男，11歲，病毒性心肌炎日期 ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI7-193715851.71311563265.737-263715644.81291883932.19第49頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五2傅玉琴，女，63歲，急性冠脈綜合征日期ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI7-1377281551.4339447143314.147-1446344692.3260548195122.77-1521225564 181455139807-1611721450.8157449139307-1914022852.115738310657.57-263017547.114448413502.01第50頁，共54頁，2023年，2月20日，星期五3陳澄，女，19歲，病毒性心肌炎日期ASTLDHLD1HBDHCKCKMBcTnI7-17224459.9184951893.517-261914236.1113