從2016GOLD慢阻肺全球策略

看慢阻肺評估的演變

—正確識別及治療慢阻肺高風險患者GOLD簡介GOLD（GlobalInitiativeforChronicObstructiveDisease)是一個機構組織，1998年成立，譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。2001年GOLD頒布GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD-“慢阻肺診斷、管理和預防的全球策略”，成為指導全球慢阻肺診療的策略性文件。GOLD頒布的策略性文件每年更新-其根據最新的研究結果和專家共識對GOLD頒布的全球策略進行修訂。2GOLD策略性文件不是臨床指南3J?rgenVestboetal.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseGOLDExecutiveSummary.AmJRespirCritCareMed2013,187(4):347–365多國制訂慢阻肺診療指南各個國家根據GOLD的原理和分類藥物制定各自的指南2010英國NICE指南2010日本JRS指南2011

美國四大學會指南2011美國ICSI指南2013中華醫學會指南2014西班牙GesEPOC指南4慢阻肺綜合評估的演變現有慢阻肺綜合評估的問題未來慢阻肺綜合評估的探索目錄5慢阻肺綜合評估的演變目錄6GOLD頒布的慢阻肺全球策略最為權威自2001年，GOLD頒布的慢阻肺診斷、管理全球策略，成為指導全球慢阻肺診療的依據。GOLD科學委員會每年對相關文獻進行審閱，提出新的推薦意見，進行更新，并公布在GOLD網站上（）。GOLD2001GOLD2006GOLD2011GOLD2014GOLD2016

7GOLD關于慢阻肺綜合評估的更新史（2001年-2016年）8

2001年2006年2011年GOLD對慢阻肺全球策略進行較大規模的修改。提出慢阻肺是一種可預防、可治療的疾病。慢阻肺的嚴重程度根據肺功能劃分為I-IV期（Stage），取消GOLD

0期（然而，對于特定個體而言，肺功能與癥狀嚴重程度和健康狀態的相關性不強）。支氣管舒張試驗不能預測慢阻肺的疾病進展。GOLD提出全新的慢阻肺評估理念。對慢阻肺患者分別從癥狀、氣流受限程度、急性加重風險3個方面進行分組（Group），分為ABCD四組。首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。美國國立心、肺、血液學會（NHLBI）和WHO首次成立GOLD。GOLD關于慢阻肺綜合評估的更新9

2013年2014年2015及2016年2013GOLD評估危險度時將“有過1次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組（嚴重的急性加重預示著未來急性加重的風險明顯增高）。推薦使用CAT評估癥狀（多種評分方法沒有必要且易混淆），CAT不適用時推薦mMRC評判呼吸困難。慢阻肺合并癥由6個變為7個，增加“支氣管擴張”。并新加《ACOS章節》。GOLD關于慢阻肺綜合評估的更新沿用GOLD2014提出的綜合評估方法，未作更新。10GOLD分期癥狀肺功能20012003FEV1/FVCFEV1（%預計值）0：有危險因素0慢性咳嗽咳痰正常正常I：輕度I有或沒有癥狀<70%>80%II：中度IIA有或沒有癥狀<70%50-80%III：重度IIB有或沒有癥狀<70%30-50%IV：極重度III呼吸困難、咳嗽、咳痰，呼吸衰竭或右心衰竭<70%<30%

2001及2003年GOLD關于慢阻肺嚴重度分期GOLD2001GOLD2003112006年GOLD關于慢阻肺嚴重度分期GOLD2006122011年GOLD提出全新的綜合評估理念GOLD2011132013年GOLD關于綜合評估方法更新2023/4/7“1次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組142023/4/7推薦使用CAT評估癥狀，CAT不適用時推薦使用mMRC評判呼吸困難。2014年GOLD關于綜合評估方法更新152016年GOLD關于綜合評估方法更新COPDControlQuestionnaire(CCQ)簡單且易于操作，GOLD2016提出CCQ的MCID（minimallyclinicalimportantdifferences）為-0.4GOLD2016Thorax2014;69:793–798.16慢阻肺綜合評估的演變現有慢阻肺綜合評估的問題目錄17按照GOLD2011分組法分析ECLIPSE研究中

各組患者的臨床特征、病情變化及預后EurRespirJ2013;42:636–646ECLIPSE：大型國際多中心觀察性研究（n=2101）EvaluationofCOPDLongitudinallytoIdentifyPredictiveSurrogateEnd-pointsA組與D組患者相對穩定，而B組的病情變異率最高隨訪3年內的急性加重風險從A組到D組依次升高住院率和死亡率A組最低，D組最高盡管B組患者的氣流受限更輕，但B組與C組的住院率與死亡率相近B組患者患有合并癥的幾率與持續的系統性炎癥均最高18按照GOLD2011分組法的患者特征EurRespirJ2013;42:636–64619按照GOLD2011分組患者的病情演變EurRespirJ2013;42:636–646B組變異率最高20按照GOLD2011分組患者的全因死亡比較EurRespirJ2013;42:636–64621EurRespirJ2013;42:636–646B組患者合并癥與存在持續性系統炎癥的比例均最高合并癥持續性系統炎癥22應用GOLD2011分組法預測慢阻肺患者的預后AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.10,pp975–981,Nov15,2012目的：探討GOLD2011的ABCD分組法對于預測慢阻肺患者疾病進程的能力方法：對兩項類似獨立研究中的6628名慢阻肺患者的數據進行匯總分析數據來源：

CopenhagenCityHeartStudy（CCHS）：

前瞻性流行病學研究，采用2001-2003年期間的第四次調查結果，6237人

參與調查，應答率50%。

CopenhagenGeneralPopulationStudy（CGPS）:前瞻性流行病學研究，2003年開始，擬招募100,000多人，旨在分析整體

人群中的重要健康問題，應答率45%，采用了2003-2010年期間的數據。23B組患者的全因死亡率及心血管、肺癌相關死亡率

均顯著高于C組，評估時應慎重考慮合并癥AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.10,pp975–981,Nov15,201224應用GOLD2011評估方法

對四項大型隊列研究進行對比分析EurRespirJ2013;42:1391–1401對COPDGene、Copenhagen、Cocomics、ECLIPSE四項大型研究的數據進行匯總，結果顯示ABCD組患者的比例平均值分別為32%、21%、10%、37%，C組患者比例相對較少25將慢阻肺患者劃分為不同的風險級別時，應用CAT或mMRC、嚴重程度或過去1年的急性加重，所得結果均不一致。BMCResearchNotes2014,7:56226GOLD提出的慢阻肺分組并不適用于基層醫療LancetRespirMed.2013Mar;1(1):e17FEV1對未來急性加重風險的預測價值很小應用不同分組方法（例如CAT或者mMRC），結果是不一致的研究證實，B組患者的風險高于C組，這與分組結果是相反的對于基層醫療機構來說，這一分類方法過于復雜27慢阻肺綜合評估的演變現有慢阻肺綜合評估的問題未來慢阻肺綜合評估的探索目錄28提倡多維因素綜合判斷

預后和疾病嚴重程度及指導用藥

COPD,11:591–602,201429未來慢阻肺綜合評估的探索如何優化組合風險評估的指標？吸煙？6分鐘步行試驗？合并癥？建立專門的急性加重評估模型？30相比目前吸煙的慢阻肺患者曾經吸煙的慢阻肺患者的急性加重風險顯著降低對23,971名慢阻肺患者進行的多中心隨機研究目的為探討吸煙與戒煙對慢阻肺急性加重的影響JGenInternMedJGenInternMed.2009Apr;24(4):457–463.316分鐘步行距離和速度是獨立于GOLD2011分組的慢阻肺預后預測因素AnnAmThoracSocVol12,No3,pp349–356,Mar2015ImpactofbaselinedailyaccelerometrystepsImpactofbaseline6-minute-walkdistance326分鐘步行距離和速度是獨立于GOLD2011分組的慢阻肺預后預測因素AnnAmThoracSocVol12,No3,pp349–356,Mar201533通過6分鐘步行距離預測慢阻肺患者的預后JAMDA13(2012)291-2976分鐘步行距離試驗有助于識別慢阻肺高風險患者34慢阻肺合并癥可預測其死亡率心電圖顯示右心室肥厚改變可較好預測慢阻肺患者的死亡率EurRespirJ1997;10:2794–280035心血管疾病和肺癌是慢阻肺患者的重要致死原因COPD.2010Oct;7(5):375-82.心血管疾病和肺癌是輕中度慢阻肺患者的主要死因36心臟生物標記物可以預測慢阻肺患者急性加重住院治療后的再住院率與死亡率TnT(肌鈣蛋白)與再住院率NT-proBNP與死亡率InternationalJournalofCardiology161(2012)156–15937建立并評估預測慢阻肺急性加重風險的模型通過Logistic回歸分析，模型中的四個變量分別為前一年的急性加重、吸煙、FEV1%預測值以及血管疾病史新的預測模型可以幫助臨床醫生更好地預測慢阻肺患者未來的急性加重風險，在慢阻肺患者的管理中，需要考慮心血管疾病，對血管疾病的規范治療可能降低未來急性加重風險。InternationalJournalofCOPD2013:8493–49938GOLD綜合評估方法未來探索1、LancetRespirMed.2013Mar;1(1):e172、EurRespirJ2014;43:949–950盡管吸煙是重要病因及致死風險，卻并未列在未來風險的評估中1急性加重頻率是未來急性加重風險的較好預測因子1建議，慢阻肺嚴重程度評估需要綜合考慮很多方面，比如肺功能、吸煙、急性加重、健康狀態、合并癥等1在慢阻肺的綜合評估指標中加入合并癥2在初始評估的基礎上加入隨訪評估239GOLD治療方案推薦未來探索對不同組別的患者探索循證的治療方法2由于治療方案的制定基于