壓力性損傷預防及護理現在是1頁\一共有45頁\編輯于星期二123利辛縣人民醫院概要前言壓力性損傷的形成與誘因4壓力性損傷的分期與處理原則5壓力性損傷的預防壓力性損傷新定義現在是2頁\一共有45頁\編輯于星期二1前言利辛縣人民醫院現在是3頁\一共有45頁\編輯于星期二1

前言利辛縣人民醫院

近年研究表明，壓力性損傷的發病率和患病率一直居高不下。2015年我國一項針對12家教學醫院或總醫院的多中心臨床觀察發現，住院患者的壓瘡患病率為1。58%，發病率為0．63%，可以推測，在基層醫院、社區門診、養老院等地方，壓力性損傷的發病率和患病率可能會更高。雖然目前關于壓力性損傷發病率和患病率統計的方法有所差異，但是毋庸置疑的是，壓力性損傷患者已經形成了一個相對龐大的群體，而且其臨床治療相對困難，治療周期長，花費高，給患者和社會帶來了沉重的經濟負擔。現在是4頁\一共有45頁\編輯于星期二1

前言利辛縣人民醫院

國內、外對壓力性損傷護理的認識國內：認為壓力性損傷完全可以預防這種觀點在我國占統治地位。林菊英在醫院護理管理學中提出發生壓力性損傷的標準為0%時，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發生壓力性損傷，帶壓力性損傷入院者不準擴大。國外護理認為：壓力性損傷絕大多數是可以預防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24—48小時就可以發生壓力性損傷。現在是5頁\一共有45頁\編輯于星期二2

壓力性損傷新定義利辛縣人民醫院現在是6頁\一共有45頁\編輯于星期二2016.4.13發布

美國壓瘡委員會NPUAP在壓力損傷分級系統中使用“壓力性損傷”取代了“壓力性潰瘍”。術語的變化更準確地描述了對完整的和潰瘍性皮膚的壓力性損傷。2

定義利辛縣人民醫院現在是7頁\一共有45頁\編輯于星期二更新除了術語的變化外，先前壓力性損傷分期系統中所用的羅馬數字由阿拉伯數字代替。先前分期系統中的“可疑深部組織損傷”中的“疑似”一詞被去除。而醫療器械相關壓力損傷和黏膜壓力損傷納入壓力性損傷的范疇。2

定義利辛縣人民醫院現在是8頁\一共有45頁\編輯于星期二壓力性損傷：是發生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療或其他醫療器械有關的損傷。該壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受微環境、營養、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。2

定義利辛縣人民醫院最新的“壓力性損傷”分期系統包括以下定義現在是9頁\一共有45頁\編輯于星期二醫療器械相關性壓力性損傷：是指在使用醫療器具期間獲得的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致，這一類損傷可使用壓力性損傷的分級系統進行分期。黏膜壓力性損傷：是指由于體位或使用醫療器具導致相應部位黏膜出現的壓力性損傷。由于這一類損傷組織的解剖特點，無法進行分期。2

定義利辛縣人民醫院最新的“壓力性損傷”分期系統包括以下定義現在是10頁\一共有45頁\編輯于星期二3

壓力性損傷的形成與誘因利辛縣人民醫院現在是11頁\一共有45頁\編輯于星期二形成14253局部組織因長期受壓力的壓迫血流受阻，細胞缺血

局部的細胞壞死潰瘍局部血管受壓組織供應氧及營養缺乏3

形成利辛縣人民醫院現在是12頁\一共有45頁\編輯于星期二

壓力

摩擦力

剪切力

潮濕3

誘因利辛縣人民醫院外源性因素現在是13頁\一共有45頁\編輯于星期二垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮3

誘因利辛縣人民醫院現在是14頁\一共有45頁\編輯于星期二3

誘因利辛縣人民醫院內源性因素急性神經病變皮膚脆弱活動能力缺失營養不良

靜止失禁

藥物不良反應現在是15頁\一共有45頁\編輯于星期二3

誘因利辛縣人民醫院多發部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）現在是16頁\一共有45頁\編輯于星期二4壓力性損傷的分期與治療原則利辛縣人民醫院現在是17頁\一共有45頁\編輯于星期二A4

分期利辛縣人民醫院

1期

2期

3期

4期

不可分期

深部組織損傷期現在是18頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床表現：局部組織表皮完整，出現非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會出現不同的表現。局部呈現的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。4

治療原則利辛縣人民醫院1期壓力性損傷：指壓時不變白紅斑治療原則:去除危險因素減壓避免發展現在是19頁\一共有45頁\編輯于星期二改善局部供血供氧。減少摩擦，減輕局部壓力。吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。維持適宜溫度。4

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1期壓瘡防治目標

可選擇敷料：賽膚潤水膠體敷料泡沫敷料現在是20頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床表現：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現完整或破裂的漿液性水泡。4

治療原則利辛縣人民醫院2期壓力性損傷：部分真皮層的損失治療原則:保護皮膚預防感染現在是21頁\一共有45頁\編輯于星期二未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進水皰自行吸收大水皰（直徑大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎4

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2期壓力性損傷的治療

可選擇敷料：滲液較少時：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼）滲液中等或較多時：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）現在是22頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床表現：全層皮膚缺損，潰瘍內可呈現脂肪以及出現肉芽組織和外包（創面邊緣會有卷邊）。可能呈現腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會呈現較深的創面。潛行和竇道也可能存在。4

治療原則利辛縣人民醫院3期壓力性損傷：全層皮膚缺損治療原則:清潔創面預防感染促進愈合

現在是23頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床表現：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。4

治療原則利辛縣人民醫院4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失治療原則:去除壞死組織預防感染，促進愈合

現在是24頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床表現：全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩定焦痂（即干燥、附著、完整，無紅斑或波動感）時不應將焦痂去除。4

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不可分期壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損治療原則:沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂。一旦出現紅、腫、浮動或滲出時→清創。

現在是25頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床表現：完整或非完整的皮膚局部出現持續的深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現深色傷口床或血皰。在發生顏色改變前往往會有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會有不同4

治療原則利辛縣人民醫院深部組織壓力性損傷：持續的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色治療原則:皮膚完整時，局部減壓。壞死組織分離后，清創，確定分期，按分期處理。

現在是26頁\一共有45頁\編輯于星期二5

壓力性損傷的預防利辛縣人民醫院現在是27頁\一共有45頁\編輯于星期二5

預防利辛縣人民醫院如何預防壓力性損傷呢？現在是28頁\一共有45頁\編輯于星期二目前國際上常用的評分方法：Norton評估表Waterlow壓力性損傷危險度評估卡Braden評估表，總分6—23分，15—18低危13—14中危≤12分高危＜9分極高危≤12分高危患者，填寫《預警壓瘡上報表》上報系統。病情平穩每周評估，如有病情變化隨時評估，脫離壓力性損傷高危風險時，及時填寫轉歸。5

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壓力性損傷的評分方法現在是29頁\一共有45頁\編輯于星期二5

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壓力性損傷的預防要點1.風險評估現在是30頁\一共有45頁\編輯于星期二5

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壓力性損傷的預防要點2.皮膚護理現在是31頁\一共有45頁\編輯于星期二皮膚保護可以降低壓力性損傷的發生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預防壓力性損傷發生。關注醫療器械相關性壓瘡是壓力性損傷預防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達到保護皮膚的作用。應關注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質層的損壞更小。保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚，有利于預防壓力性損傷。5

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壓力性損傷的預防要點2.皮膚護理現在是32頁\一共有45頁\編輯于星期二保持皮膚清潔有利于預防壓力性損傷。對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑預防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發紅，預防壓力性損傷的發生。除骨隆突受壓部位外，還應關注以下部位的皮膚護理，例如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導管、經鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創面罩、便失禁控制設備、連續加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的部位。禁止對受壓部位用力按摩。5

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壓力性損傷的預防要點2.皮膚護理現在是33頁\一共有45頁\編輯于星期二5

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壓力性損傷的預防要點3.局部減壓現在是34頁\一共有45頁\編輯于星期二5

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壓力性損傷的預防要點3.局部減壓側臥位時盡量選擇30°側臥位。可使用30°體位墊（R型墊）或枕頭支撐。充分抬高足跟。可在小腿下墊一個軟枕。除非病情需要，應避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側臥位。①因病情需要，必須搖高床頭超過30°體位、半坐臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切力；②沒有條件搖高床尾時，可在臀部下方墊一支撐物，如軟枕等。現在是35頁\一共有45頁\編輯于星期二5

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壓力性損傷的預防要點3.局部減壓所有高危人群都應該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。體位變換的頻率應該根據患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定。協助患者進行體位變換和移動患者時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。運用轉運輔助設備和轉運技巧來減少摩擦力和剪切力：包括過床板、轉移單、機械抬起裝置、雙人或四人抬起裝置以及病床上的輔助翻身裝置。現在是36頁\一共有45頁\編輯于星期二5

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壓力性損傷的預防要點3.局部減壓使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。①使用靠背可以往后傾斜的椅子，將雙腿平放于支撐物上，懸空足跟或雙腿下垂，雙足可放于支撐面上；②可將座椅靠背向后傾斜20°或使用支撐物，在腰部使用靠墊，輪椅座位面使用減壓墊。限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。①患者坐在沒有減壓裝置椅子上的時間，每次最長不超過2h；②患者骶尾部或坐骨已經發生壓力性損傷時，應限制每天坐位少于3次，每次少于1h。現在是37頁\一共有45頁\編輯于星期二5

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壓力性損傷的預防要點3.局部減壓指導患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。①患者可用手撐在扶手或坐墊上，將臀部騰空；身體軀干前傾倚靠在下肢上，或者斜靠在一邊再斜靠在另一邊；②自己無法使用這些方法移動的患者可以使用電動輪椅自動改變體位。危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。手術時間超過4小時，組織損傷的風險將增加兩倍，壓力性損傷易發生在手術后1-3天，手術病人壓力性損傷發生率：4.7%～66%。現在是38頁\一共有45頁\編輯于星期二5

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壓力性損傷的預防要點3.局部減壓注意事項：勿使用圓形或環形器械。不應使用下列“器械”來抬高足跟，合成羊皮墊；紙板，圓形或環形器械，靜脈輸液袋；充水手套。天然羊皮墊可能有助于預防壓力性損傷。

減壓裝置只能作為變換體位的輔助手段，不能夠替代變換體位的計劃。現在是39頁\一共有45頁\編輯于星期二5

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壓力性損傷的預防要點4.營養確保患者喂食方式正確，提供足夠的能量、蛋白質、維生素和營養如有營養不良癥狀，對患者進行教育，并在餐間服用口服營養補充劑定期檢查患者的血白蛋白和血色素不能進口進食者，要保證腸外營養的供給腸內營養，防止腹瀉，控制好速度和量必要時暫停或減量現在是40頁\一共有45頁\編輯于星期二5

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壓力性損傷的預防要點5.潮濕的預防每次排便后溫水清洗會陰及肛周并擦干造口粉和皮膚保護膜的使用用純棉的