兒童高血壓的治療及進展兒童高血壓發病率為1％～2％，兒童高血壓以繼發性為主，而青少年高血壓原發性占多數。繼發性高血壓起病急，程度重，加上原發病的因素，部分病兒可發生高血壓危象，如不及時正確處理，可危及患兒生命。2020/11/42繼發性高血壓的分類腎實質性疾病：60％腎血管性疾病：10％心血管性疾病：15％內分泌性疾病神經系統性疾病藥物致高血壓中毒性高血壓：鉛中毒、汞中毒2020/11/43兒童正確的血壓測量方法血壓計袖帶的選擇：血壓計袖帶大小對血壓的測量結果影響很大。一般來說，袖帶過窄，測量值偏高；而袖帶過寬，則使測量值偏低。袖帶氣囊應包裹上臂的8O～100%，袖帶氣囊的寬度至少為上臂肩峰到尺骨鷹嘴長度的4O%，以2/3為好。手臂與心臟保持同一水平，測前1h避免劇烈活動，進食及水以外的飲料，不用影響血壓的藥物，安靜休息5min以上。2020/11/44高血壓的治療原則運動及飲食：根據2004年NHBPEP關于兒童青少年高血壓的診斷和治療建議，對高血壓前期患兒應著重生活方式調整，一般無需藥物治療。藥物治療手術治療：腎血管性高血壓和大動脈狹窄等需要手術治療干預。2020/11/45高血壓藥物治療的指征1.癥狀性高血壓；2.繼發性高血壓；3.靶器官損害及合并1型或2型糖尿病；4.高血壓危象控制后不能祛除病因，也需要接受降壓藥物的長期治療；5.血壓持續升高6個月，對生活方式調整等非藥物療法無應答；2020/11/46高血壓治療的目標控制血壓。減少靶器官的損害。2020/11/47高血壓的運動及飲食治療適當運動，減少肥胖。減少含糖飲料和高能量零食的攝入；減少脂肪膽固醇的攝入；增加新鮮水果蔬菜、纖維素和不飽和脂肪酸的攝入；減少鹽的攝取，推薦每天鹽的攝入量為4～8歲兒童1.2g／d，年齡大些兒童1.5g／d。2020/11/48常用藥物的分類目前WHO推薦的一線降壓藥為利尿劑、α及β受體阻斷劑、CCB、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。2020/11/49利尿劑機理：基礎降壓藥之一，通過促進排鈉、降低血容量而起降壓作用，適用于低腎素型高血容量的輕、中度高血壓，尤其肥胖以及并發心力衰竭者。對于GFR>50％的兒童有效，而對GFR<30％的患者無效。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內酯。不良反應：影響脂類代謝和骨骼生長。出現疲乏，惡心，肌肉抽筋，電解質紊亂等。2020/11/410腎上腺素能受體阻斷藥機理：通過阻斷α受體、β受體引起血管擴張。適用于合并心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。代表藥物：α受體阻滯劑酚妥拉明

β受體阻斷藥艾司洛爾、倍他洛爾和普萘洛爾不良反應及禁忌癥：對于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病、運動員禁忌。心動過緩、疲乏、抑郁、高血鉀、TG增高和HLD水平降低。體位性低血壓。2020/11/411血管擴張藥機理：直接擴張小動脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發揮降壓作用。代表藥物：肼苯達嗪、二氮嗪、硝普鈉。不良反應：引起繼發性的交感神經興奮，繼而引起心率增快、心臟收縮力增強及水鈉潴留等不良反應。與普萘洛爾和(或)利尿藥配合應用可增強療效，減少副作用。2020/11/412鈣通道拮抗劑（CCB）機理：借助平滑肌細胞膜上的L型電壓依賴慢通道，抑制鈣內流，降低胞漿鈣濃度，導致血管舒張，使外周血管阻力、心率和心輸出量下降，從而降低血壓。不影響血脂和血糖水平。代表藥物：硝苯地平(短效稱心痛定，長效稱拜新通)和氨氯地平(洛活喜)等。不良反應包括：疲乏，頭痛，頭暈，外周水腫，潮紅等。2020/11/413ACEI類藥物機理：抑制循環和組織中腎素血管緊張素系統，減少腎上腺素、內皮素釋放，抑制緩激肽降解，并可保護靶器官。代表藥物：包括卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)和福辛普利(蒙諾)等。不良反應及禁忌證：禁用于高鉀血癥、嚴重腎衰、主動脈瓣狹窄和梗阻肥厚性心肌病、腎動脈狹窄。干咳，高血鉀，血管神經性水腫，低血壓，腎小球濾過率下降，在嚴重腎功能不全患者會加重腎衰等。2020/11/414ARB類藥物機理：ARB直接作用于血管緊張素Ⅱ受體，可阻斷血管緊張素Ⅱ的血管收縮、水鈉潴留及細胞增生等不良影響，作用較ACEI更完全，降低血壓和預防微量白蛋白尿更有效。代表藥物：纈沙坦、氯沙坦不良反應：類似ACEI類，反應輕，無咳嗽的副作用。2020/11/415高血壓的藥物治療方案進階治療：一般先用1種藥物，小劑量開始逐漸加量達到控制血壓，無效時聯合用藥。1.首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑(CCB)或β受體阻斷劑。2.聯合用藥3.慢性腎病的特殊治療：慢性腎臟疾病腎小球濾過率(GFR)大于30mL／min時首選ACE；小于30mL／min首選CCB或β受體阻斷劑。2020/11/416聯合用藥的優勢控制血壓減少單一藥物劑量將副作用減至最小2020/11/417聯合用藥的選擇藥代動力學和藥效學上可以互補避免聯合應用降壓原理相近的藥物：如ACEI、ARB和β受體阻滯劑聯合應用長效藥物，合理選用長效和短效藥物簡化治療方法，盡可能降低費用2020/11/418聯合用藥的方案常用組合為ACEl+CCB、ACEI+噻嗪類利尿劑、或β受體阻斷劑+CCB。若血壓控制仍不滿意，第三步聯合應用ACEI+CCB+α受體阻斷劑或β受體阻斷劑或噻嗪類利尿劑；其他可選用的尚有可樂定、拉貝洛爾、肼苯噠嗪或米諾地爾(長壓定)等。2020/11/419分段分級治療1.小劑量或一般劑量開始，先用ACEI、利尿或β受體阻滯劑；2.3～4周后如果血壓未得到滿意控制，加用利尿劑，加大第一線藥物劑量或換用其他藥；3.當第二線藥物達最大劑量仍未控制血壓時，加用血管擴張劑或替換二線藥物；4.除嚴重高血壓外，一般不用中樞作用藥及強力血管擴張劑。5.經治療血壓控制滿意后可逐步減少降壓藥物直至停藥。不可突然停或急停。2020/11/420有效的藥物聯合應用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途的搭檔利尿劑β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳＋2020/11/421合理聯合治療加強了對靶器官的保護利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對RAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水腫2020/11/422腎性高血壓的治療首選ACEI（或ARB)與利尿劑配伍應用（尤其水鈉潴留明顯時）再與CCB配伍應用上述藥物禁忌或聯合應用療效不佳時，選擇應用其它降壓藥2020/11/423腎素-血管緊張素-醛固酮系統腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡACE非ACE動脈收縮交感興奮醛固酮↑阻力容積2020/11/424ACEI類藥物降血壓機制血管擴張血容量↓醛固酮↓交感興奮↓ACE緩激肽↑

降解產物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血壓2020/11/425ACEI、ARB的適應癥

降低系統高血壓減少尿蛋白延緩腎功能損害進展2020/11/426

ACEI致出球小動脈擴張，從而降低球內高壓、高灌注及高濾過（“三高”）FilteredProteins球內壓出球小A擴張入球小動脈毛細血管袢腎小囊出球小動脈尿蛋白2020/11/427降低腎小球內“三高”間接效應直接效應改善腎小球濾過膜選擇通透性減少細胞外基質蓄積

治療機制：血壓依賴非血壓依賴腎小球血液動力學效應非腎小球血液動力學效應2020/11/428ACEI降低蛋白尿的機理1.減低腎小球內“三高”2.改善腎小球濾過膜選擇通透性3.減少細胞外基質蓄積2020/11/429

副作用：阻斷出球小動脈的收縮，減低GRF，促進腎病進展。2020/11/430

血管緊張素轉換酶抑制劑用ACEI監測SCr（1-2W)SCr無變化調節ACEI劑量使血壓達標繼續用ACEI監測SCrSCr上升<30%SCr上升>30%血壓已達標繼續用ACEI監測SCr血壓未達標加其它降壓藥使血壓達標檢查有無腎缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-6932020/11/431

藥物作用

ACEIARB高血壓↓↓↓↓入球小動脈阻力↓↓出球小動脈阻力↓↓↓↓↓腎小球濾過率↓↓↓尿蛋白

↓↓↓↓ACEIARB作用比較2020/11/432使用ACEI的注意事項：1．服用ACEI期問應密切監測Scr及血鉀變化。用藥頭兩個月，宜每1-2周檢測1次；若無異常變化，以后可酌情延長監測時問。發現Scr或血鉀異常增高，需及時處理。2020/11/4332.Scr<265umol／L(3mg／d1)的腎功能不全患者，可以應用ACEI。Scr>265umol／L時。是否仍能應用ACEI認識尚未統一，有資料報道，此時應用(尤其原已用ACEI者繼