兒童膿毒癥與感染性休克講訴基本概念和定義定植：有病原（細菌、病毒、真菌等）存在，但沒有機體的反應感染：有病原（細菌、病毒、真菌等）存在并有機體的反應或應該沒有微生物存在的地方出現(xiàn)了2020/11/32定義：感染

存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染或與感染高度相關的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或實驗室的陽性結果（如正常無菌液體出現(xiàn)白細胞、內臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）。2020/11/33定義全身炎癥反應綜合征（SIRS）

機體對不同原因的嚴重損傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應，炎癥介質大量釋放引起的全身效應，是機體失控的過度放大且造成自身損害的炎癥反應。并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項2020/11/342020/11/35全身炎癥反應綜合征（SIRS）

至少出現(xiàn)下列四項標準的兩項，其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異常：中心溫度>38.5℃或＜36.0℃。心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4h；或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5小時。平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標準差以上，或因急性病程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關）。白細胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細胞＞10%。2020/11/36定義膿毒癥（Sepsis）

是指感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）。

膿毒癥=感染性SIRS（病毒、細菌、真菌、原蟲）2020/11/37定義嚴重膿毒癥（ServerSepsis）

伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的（Sepsis）2020/11/38定義感染性休克(SepsisShock)雖然進行了液體復蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降2020/11/39定義多器官功能障礙綜合征（MODS）嚴重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中，短時間內同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙2020/11/310（1）接觸表面（2）定植（3）侵入（4）感染勢均力敵組織損害免疫/損害修復發(fā)病/死亡攜帶狀態(tài)并不是所有的接觸都會定植定植可以侵入感染可以潛伏2020/11/3112020/11/312嚴重膿毒癥與膿毒癥休克SeveresepsisSepticShock感染性SIRS＋＋其他器官肺或≧2個器官可有可無心＋或-＋低氧血癥和低血壓或毛細血管充盈不良經(jīng)擴容后1小時內能恢復擴容后不能恢復2020/11/313Boneetal.Chest1992;101:1644感染,SIRS,膿毒癥嚴重敗血征和膿毒癥休克的關系及原因SIRS

感染

胰腺炎燒傷

外傷

其他膿毒癥嚴重膿毒癥

膿毒癥休克2020/11/314菌血癥？敗血癥？膿毒癥？2020/11/315

１、發(fā)病率高２、死亡率高３、治療難2020/11/316為什么死亡率高？早期診斷難：診斷延誤治療時機的掌握：爭分奪秒“goldenhour”發(fā)病機理復雜2020/11/317

從微循環(huán)和細胞線粒體功能水平理解Sepsis-“細胞水平的呼吸功能障礙”組織灌注不足,氧供不足,細胞營養(yǎng)不足

2020/11/318臨床早期認識：炎癥SIRS:發(fā)熱心率呼吸快血糖波動組織灌注不足煩躁神志恍惚大理石花紋、皮膚毛細血管充盈時間尿量脈差大2020/11/319實驗室指標感染灶及病原體：炎癥指標：CRPPCT代謝指標；缺氧指標酸中毒2020/11/3202020/11/321兒童血壓收縮壓：0~1個月＜60mmHg

1~12個月<70mmHg

＞1歲<70mmHg+[2×年齡（歲）]2020/11/322血壓在兒童膿毒癥休克中的意義不同于成人血壓低常為晚期表現(xiàn)心輸出量（CO）=心率（HR）×每搏出量（SV）兒童有較快的心率可以維持血壓2020/11/323感染性休克早期診斷意識改變皮膚改變心率與脈搏毛細血管再充盈時間尿量代謝性酸中毒臨床符合3項即可診斷2020/11/324兒科重癥膿毒癥的治療2020/11/325治療原則早期液體復蘇早期恰當應用抗生素早期維持機體氧供早期目標指導性治療(Earlygoaldirectedtherapy)2020/11/326A抗生素治療診斷嚴重感染后1小時內立即給予靜脈抗生素治療，同時做病原體培養(yǎng)經(jīng)驗性抗生素應用覆蓋廣譜藥代學藥效學經(jīng)驗性治療向目標性治療轉換不斷追蹤病原體變化2020/11/327考慮的因素:--組織的穿透性和毒性--感染的部位（如肺部、腦）--病人常規(guī)應用抗生素的情況--抗生素藥物的潛在副作用2020/11/328B機械通氣嬰幼兒新生兒重癥膿毒癥需要盡早氣管插管機械通氣兒科病人適合肺保護策略通氣2020/11/3292020/11/330C液體復蘇首劑晶體液20ml/kg,5-10min輸注完畢嚴重血容量不足，進行液體復蘇常需要40-60ml/kg，甚至更多液體注射完畢重新評估心輸出量心率、尿量、毛細血管再充盈時間和意識水平2020/11/331容量不足早期可使血管收縮和心率增快而不是血壓下降，故血壓本身不是評估容量復蘇是否足夠的一個可靠終點但是，一旦發(fā)生低血壓，心血管功能可能很快出現(xiàn)衰竭肝大可能是液體超負荷的一個表現(xiàn)血液動力學改善時，應大幅減慢輸液速度2020/11/332恢復組織灌注：強調早期（6小時內），充分補液，恢復組織的灌注，組織帶氧最初的治療是糾正和預防全身組織的低氧的關鍵。隨著細胞組織缺氧時間延長，心臟功能逐漸降低，在恢復組織灌注時，易發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥。2020/11/333抓時間及時治療(30分鐘內：超過60分鐘),死亡率減少40%影響治療成功的因素為:

早期認識

靜脈通道的建立2020/11/3342020/11/335復蘇液體量對死亡率的影響死亡率2020/11/336D血管活性藥物液體復蘇無效的休克病人復蘇早期即使低血容量尚未糾正，也可應用收縮血管藥物以維持灌注壓2020/11/337血管活性藥物首先多巴胺多巴胺難治性休克應用腎上腺素或者去甲腎上腺素多巴酚丁胺低心排量全身血管阻路↑四肢冷毛細血管再充盈時間長尿量少，但血壓正常2020/11/338E處理感染源清除病灶2020/11/339F激素的應用：理論上有下丘腦-垂體-腎上腺軸功能減退糖皮質激素具有全身抗炎癥治療的作用，可以阻止炎癥的級聯(lián)反應，中斷炎癥反應鏈2020/11/340兒童激素應用研究證據(jù)：高劑量的激素并不能減少膿毒癥休克的死亡率，同時對存在膿毒癥而沒有休克時，甚至有害.原因:繼發(fā)性感染，增加了肝腎功能障礙的發(fā)生率Markovitz:PCCM2005AnnaneDJAMA2002；CorticusTrial,NEJM2008：2020/11/341推薦：液體復蘇無反應腎上腺素的絕對缺乏（25%）應用血管活性藥物效果不佳氫化可的松2020/11/342H人類活性蛋白C不建議兒科使用2020/11/343I深靜脈血栓預防兒科深靜脈血栓的發(fā)生大多與中心靜脈導管有關2020/11/3442020/11/345J應激性潰瘍的預防機械通氣的患兒H2受體阻滯劑ORPPI療效不確切2020/11/346K腎臟代替療法連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）用于無尿/嚴重少尿和液體超負荷的病人無尿/嚴重少尿應在未出現(xiàn)明顯液體超負荷前進行嚴重液體超負荷之前進行更高生存率2020/11/3472020/11/348L血糖控制PICU患兒發(fā)生高血糖、低血糖及血糖異常持續(xù)時間與死亡率相關補糖速度為4-6mg/kg·min,以10%葡萄糖/氯化鈉液輸注維持血糖＞10mmol/L胰島素目標血糖≈8.3mmol/L2020/11/349M鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是管理機械通氣患兒的標準沒有特定的藥物或方案兒科病人不應長時間使用異丙酚鎮(zhèn)靜致死性代謝性酸中毒2020/11/350N血液制品嚴重膿毒癥患兒最佳Hb？Hb=70g/LVSHb=95g/L血漿（FFP）紫癜DIC血小板＜5×109/L5-30×109/L有出血的重大風險外科手術或侵入性檢查2020/11/351O靜脈注射免疫球蛋白嚴重膿毒癥使用顯著降低死亡率減少住院時間減少并發(fā)癥特別是DIC2020/11/3522020/11/353體外膜肺氧和(extracorporealmembraneoxygenation）ECMO2020/11/354碳酸氫鈉PH7.25心血管系統(tǒng)、血管活性藥物的發(fā)揮無不利影響PH大于7.15無須補堿液體復蘇糾正酸中毒關鍵少量分次寧酸勿堿2020/11/355休克復蘇的終點心率正常CRT＜2秒脈搏正常周圍中央動脈搏動四肢溫暖尿量＞1ml/kg·H神智清醒血壓并不是一個可靠的復蘇終點2020/11/356休克復蘇的終點成人標準理論上也是適用于兒科病人20