三尖瓣及其附件離斷后外科處理愈合過程及轉歸精選課件背景三尖瓣及其附件損傷發病率低、癥狀輕、臨床征象發展緩慢1829年Williams首次報告三尖瓣損傷Bortolotti認為三尖瓣成形術或置換術均有其不可克服的缺點，且遠期效果差Mckam和Cichon采用同種主動脈瓣或肺動脈瓣置換三尖瓣遠期效果不佳Summa采用同種三尖瓣作原位置換術未能成功三尖瓣及其附件離斷后的處理、愈合及轉歸無系統研究精選課件忽視重視推測科學依據隨意規范化證實其科學性、可行性和有效性精選課件研究目的三尖瓣及其附件離斷后治愈過程和轉歸精選課件動物實驗研究右室前乳頭肌的血供、切斷縫合處的病理學變化、愈合情況、負重拉力及功能狀態臨床實踐近期療效、遠期轉歸研究方法精選課件狗心右室前乳頭肌切斷再縫合的實驗觀察

動物實驗研究精選課件實驗方法健康雜種狗共19條，雌雄不限，體重11.5kg~17.5kg0.5%普魯卡因靜脈滴注維持麻醉氣管內插管給氧，連接半開放式小兒麻醉機右側股動脈插供血管，左側股動、靜脈搏插測壓管，經右側第四肋間進胸精選課件全身肝素化（3mg/kg）經奇靜脈和右心耳插上下腔靜脈引流管連接人工心肺機和鼓泡式氧合器（均為廣東I型）左心尖置減壓管精選課件建立體外循環后血流降溫至28℃~30℃（鼻咽溫度）時阻斷升主動脈升主動脈根部插針灌注4℃冷停搏液心包腔內埋置冰屑切開右心房（4條）或右心室（9條）精選課件于近前乳頭肌尖部1/3外橫形切斷后以5-0無創線呈“﹡”形原位結節縫合3針開放循環縫合心臟切口置胸腔引流管后縫合胸壁切口術后連續3天靜脈滴注大劑量抗生素精選課件實驗分組

隨機分為四組I組（右室前乳頭肌血供觀察組）II組（病理學觀察組）Ⅲ組（負重耐力觀察組）IV組（負重試驗對照組）精選課件I組（右室前乳頭肌血供觀察組）正常新鮮離體狗心3個以紅色、藍色油畫顏料為標記的3%、5%及10%丙烯睛丁二烯苯乙烯丁酮液分別灌注左右冠狀動脈用25%鹽酸腐蝕心臟做成冠狀動脈鑄型標本觀察乳頭肌血管的來源和分布精選課件II組（病理學觀察組）實驗狗10條術后長期飼養術后30天內處死6條90天處死2條180天~360天處死2條乳頭肌標本制成切片進行病理組織學觀察精選課件Ⅲ組（負重耐力觀察組）實驗狗3條于術后30天內處死將三尖瓣切斷縛吊重物作乳頭肌負重試驗逐漸增加法碼重量直至乳頭肌斷裂為止精選課件IV組（負重試驗對照組）正常新鮮離體狗心3個按Ⅲ組方法作乳頭肌負重試驗觀察正常無傷乳頭肌的負重耐力精選課件狗術后及處死前心前區均未聞及三尖瓣收縮期雜音狗心右室前乳頭肌的血液供應受室中隔動脈分支中中隔動脈支配結果精選課件心率與心功能測定結果肺水指數每搏輸出量（毫升次）心排血量（升/分）心率（次/分）術前41.55±1.4020±2.932.98±0.41151±12.88術后38.63±1.5114.83±3.012.07±0.22148±16.43P值P＞0.05P＞0.05P＞0.05P＞0.05精選課件心電圖實驗狗術前心率87~250（平均151±12.86）次/分術后平均心率148±16.43次/分1條狗術后顯示有完全性右束支傳導阻滯另1條狗各導聯終末向量增寬，但V1圖形不符合右束支傳導阻滯圖形精選課件超聲心動圖各狗處死前二維超聲心動圖檢查見心內結構、空間方位及各房室腔大小均正常，二、三尖瓣形態及功能良好，下腔靜脈及肝靜脈亦無增寬現象精選課件肉眼觀早期有纖維素膜狀物覆蓋于斷緣表面逐漸被肉芽組織及瘢痕組織所替代瘢痕化后組織體積有所縮小精選課件光學鏡下觀術后數小時縫合處有纖維素膜狀物質覆蓋一周后見成纖維細胞增生和少量膠原纖維產生2~3周逐步移行于早期瘢痕30天后瘢痕由多量膠原纖維形成，內含較多細胞成分術后90天切斷縫合處被完全纖維化修復和替代術后180~360天，瘢痕組織形成伴有鈣化，與乳頭肌緊密連接精選課件乳頭肌負重耐力試驗

于術后1、10及30天將狗處死狗心乳頭肌分別負重570、676及1595g均自切斷縫合處發生斷裂正常狗心乳頭肌負重過量（＞1000g）時均自其基底部心內膜緣撕脫精選課件修復術后早期乳頭肌足以承受心臟收縮作功時對其所施加的壓力變化心內膜的增生十分活躍損傷性質單純、范圍不大的右室前乳頭肌斷裂，早期及時作修復手術可獲得良好效果

結果精選課件

三尖瓣及其附件離斷后外科處理的轉歸

臨床研究精選課件三尖瓣瓣葉切開或腱索、乳頭肌離斷的病例共430例男241例，女189例年齡2~38歲，平均12.5歲術前心功能I級者242例（56.3%）；II級121例（28.1%）；III級42例（9.8%）；IV級25例（5.8%）

一般資料精選課件病因分類原發疾病為三尖瓣隔瓣后型VSD者216例隔瓣后VSD并假性室隔瘤者56例風濕性心臟病累及三尖瓣及其附件者68例法洛四聯癥右室腱索、乳頭肌病變32例亞急性感染性心內膜炎致三尖瓣或其附件贅生物或斷裂29例Ebstein畸形12例，先天性右室腱索畸形8例醫源性右室腱索或乳頭肌損傷6例，創傷性右室腱索或乳頭肌斷裂3例精選課件手術方法按體外循環心內直視手術常規進行前兩類患者切開隔瓣或切斷圓錐乳頭肌修補VSD將切開的瓣膜或切斷的乳頭肌對攏原位縫合其余患者糾治原發疾病的同時對冗長、過短或離斷的腱索行縮短成形、松解延長或再連接術或清除感染性贅生物后行腱索成形術前、后乳頭肌若斷裂則及時作復位縫合精選課件術后30天內死亡16例（3.7%）出院時存在心臟雜音者22例（5.3%）心律失常者12例（2.9%）超聲檢查顯示11例存在三尖瓣返流（2.7%）心功能I級者298例（72%），II級者96例（23.2%），III級者20例（4.8%）無右心功能不全或急性三尖瓣返流

近期效果精選課件1、3、5年隨訪結果4.2%、3.1%和2.1%的患者存在心臟雜音2.1%、1.5%和0.8%的患者存在心律失常超聲心動圖檢查未發現明顯的心內分流或三尖瓣返流8例前乳頭肌離斷后修復者各瓣膜功能正常精選課件切開隔瓣或切斷圓錐乳頭肌可充分顯露VSD，術后組織愈合牢固非缺血性三尖瓣病變瓣葉切開后若一期原位對攏縫合可保持正常心瓣膜功能右室腱索冗長、攣縮者通過作折疊成形術或松解延長術，多可治愈前、后乳頭肌離斷后早期原位修復預后佳良臨床研究小結精選課件非缺血性三尖瓣葉切斷后一期原位對攏縫合可保持完整瓣膜功能右心室腱索切斷或冗長、攣縮的腱索經手術修復、成形術后愈合佳良研究成果創新點精選課件圓錐乳頭肌或后乳頭肌離斷后若及時修復不致造成三尖瓣關閉不全右心室前乳頭肌斷裂若范圍不大、損傷性質單純，早期及時修復可獲良好效果對合并缺血性病變或室壁瘤者，宜輔加再血管化處理措施精選課件論文目錄

精選課件1.狗心右室前乳頭肌切斷再縫合的實驗觀察.中華實驗外科雜志,1992,9(3):124-1252.右室乳頭肌切斷及隔瓣切開再縫合的實驗研究和臨床意義.中華外科雜志,1994,32(7):427-4293.隔瓣后室間隔缺損并假性室隔瘤的手術治療.中華小兒外科雜志,1996,17(6):333-3354.37例三尖瓣病變的外科治療.中華胸心血管外科雜志,1994,10(5):217-2195.巨大心臟病人手術治療的體會.中華胸心血管外科雜志,1993,9(3):138-1396.右心室異常肌束的手術治療.中華心血管病雜志,1992,20(4):230-231

精選課件1.室間隔缺損合并隔瓣膨出的手術治療.中華胸心血管外科雜志,1996,12(1):412.502例下胸部銳器貫穿傷的治療.急診醫學,2000,9(5):302-3043.心臟鈍性損傷的診斷和外科處理.國外醫學外科學分冊,1994,21(2):92-954.創傷性三尖瓣返流的近代認識.國外醫學外科學分冊,