降低透析器凝血發生率匯報人：AAAXX醫院XX科目錄CONTENTS關于XX圈主題選定計劃擬定現況把握目標設定對策擬定010203040507對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進08091011解析06/01關于XX圈關于XX圈圈的組成圈名：XX圈成立時間：2018年1月1日成員人數：9人平均年齡：XX歲圈長：AAA輔導員：TTT活動時間：2021年3月1日-2021年5月31日主要工作：降低透析器凝血發生率圈成員介紹姓名圈內職務學歷職稱科室工作年限分工AAA圈長本科護師7活動組織管理者BBB圈員本科主管護師6主題選定、活動、計劃擬定CCC本科護師3現狀把握與目標高設定DDD本科護師3解析與真因驗證EEE本科護師3解析與真因驗證FFF本科護師2對策擬定、效果觀察GGG本科護師2對策實施與檢討HHH本科護士3對策實施與檢討YYY本科護師5標準化制定制表人：AAA時間：2021.1.15關于XX圈圈的組成候選圈名第一輪投票結果XX圈8健康圈3護腎圈3凈化圈1甜甜圈2愛心圈4注：采用頭腦風暴法，共征集6個圈名及圈徽，由9名圈員分別舉手表決，票數最高的確定為圈名及圈徽關于XX圈討論圈名、圈徵選定制表人：AAA時間：2021.1.15關于XX圈圈的意義XX圈用潔凈的透析器提高患者的治療效果帶紅十字的氣球表示保駕護航熱氣球在心理學中表示希望、夢想濾器潔白表示沒有凝血，無暇的/02主題選定主題評價上級政策可行性追切性圈能力總分順序選定減少機器報警率3353142減少穿刺失敗率3332113提高患者健康教育知曉率5311104降低透析器凝血發生率5552171主題選定選題過程注：以權重評價法進行主題評價，共9人參與選題過程，第一順位為本次活動主題。降低透析器凝血發生率評價說明分數上級政策可行性追切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決制表人：AAA時間：2021.1.15主題選定主題說明透析器、管路凝血分級說明發生透析器凝血次數每月總臺次名詞解釋透析器凝血發生率=計算公式×100％分級透析器血路管0級回血后無殘留血液和血凝塊回血后無殘留血液和血凝塊Ⅰ級回血后殘留血液占透析器面積的1/3回血后管路動脈壺或靜脈壺可見一端有血塊Ⅱ級回血后殘留血液占透析器面積的1/3以上，但沒有全部阻塞回血后管路動脈壺或靜脈壺兩端均可見有血凝塊Ⅲ級回血后整個透析器全部殘留血液阻塞回血后管路可見血凝塊充滿動脈壺和動脈壺制表人：AAA時間：2021.1.15主題選定主題說明0級凝血主題選定主題說明1級凝血主題選定主題說明2級凝血主題選定主題說明3級凝血主題選定參考文獻參考文獻李墨奇，王代紅，何文昌...降低血液透析患者體外循環凝血發生率[J]

《中國衛生質量管理》.

2021年01期龐娟.枸櫞酸抗凝在血液透析高危出血患者中的應用[J]中國當代醫藥.2018.14.011吳彩虹.圍血液透析期護理干預對患者透析器及管路凝血的影響[J]醫療裝備.2017.21.119張朝平，張永紅，王園園.血液透析器凝血的原因分析及對策[J]基層醫學論壇.2016.06主題選定選題意義對同仁而言提高個人專業能力增加團隊凝聚力對醫院而言提高患者滿意度，社會效應，提升醫院整體形象對患者而言降低透析器凝血發生，提升生存質量，減少病患痛苦與費用對護士而言提高工作效率和質量，增加相互協作能力主題選定活動前無形成果項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均責任心273.00積極性293.22榮譽感313.44和諧程度252.78團隊精神212.33QCC手法111.22制表人：AAA時間：2021.1.15主題選定QCSTORY適用判定課題達成型關系程度問題解決型1.以前未曾有過經驗，欲順利完成首次面臨的工作3.594.671.欲解決原來已在實施工作中的問題2.欲大幅度打破現狀3.224.142.欲維持或提升現狀水平3.欲挑戰魅力性品質、魅力性水平2.563.743.欲保障質量現狀、當前水平4.欲提前應對可預見的課題3.043.774.欲防治再發生已出現的問題5.通過方案，IDEA的追究與實施可達成目標2.373.935.透過真因探究而消除問題判定結果合計得分判定結果×14.7820.25√注：1.關系程度三段評價：大=5;中=3；小=12.圈員8人，實到8人，各自評價給分合計后確定

3.關系程度的合計分數差應大于高分者的1/3制表人：AAA時間：2021.1.15/03計劃擬定計劃擬定計劃實施

WHATWHATWHOHOWWHERE月2021.012021.022021.032021.042021.05負責人品管工具活動地點項目/周12341234123412341234確定成員

AAA

辦公室P主題選定

BBB頭腦風暴辦公室計劃擬定

CCC頭腦風暴、甘特圖辦公室現況把握

DDD查檢表、柏拉圖辦公室目標設定

EEE條形圖辦公室解析

FFF魚骨圖、柏拉圖辦公室對策擬定

GGG頭腦風暴、小組討論辦公室D實施與檢討

HHHPDCA辦公室C效果確認

YYY柏拉圖、雷達圖辦公室A標準化

YYY頭腦風暴、小組討論辦公室檢討與改進

YYY小組討論辦公室制表人：AAA時間：2021.1.15/04現況把握現況把握改善前流程圖準備進行血液透析患者首次透析患者維持性透析患者·評估血液透析適應癥向患者介紹血液透析及并發癥情況和注意事項，并請患者簽字了解患者透析間期情況建立透析病歷評估/建立血管通路評估血管通路患者的評估制定血液透析治療處方血液透析過程中的患者檢測和并發癥處理血液透析結束依據治療過程中監測結果調整本期活動改善重點制表人：AAA時間：2021.1.31現況把握改善前查檢WHO:AAAWHEN:2018年7月1日~2018年12月31日WHERE:血液中心WHAT:2018.07~2018.12血液中心透析凝血發生率WHY:分析中心透析凝血發生率HOW:查檢表總結原因HOWMANY:共收集約16374例數據資料現況把握改善前查檢制表人：EEE時間：2021.4.15透析總臺次透析器殘血?例數透析器殘血??例數透析器殘血???例數透析器殘血總例數透析器殘血占透析總臺次百分比27771483381896.8%日期2018.07日期2018.08日期2018.09透析總臺次透析器殘血?例數透析器殘血??例數透析器殘血???例數透析器殘血總例數透析器殘血占透析總臺次百分比27311152211385%透析總臺次透析器殘血?例數透析器殘血??例數透析器殘血???例數透析器殘血總例數透析器殘血占透析總臺次百分比26281262031495.6%2018年7月——9月凝血情況現況把握改善前查檢制表人：EEE時間：2021.4.152018年10月——12月凝血情況透析總臺次透析器殘血?例數透析器殘血??例數透析器殘血???例數透析器殘血總例數透析器殘血占透析總臺次百分比27311542561856.7%日期2018.10日期2018.11日期2018.12透析總臺次透析器殘血?例數透析器殘血??例數透析器殘血???例數透析器殘血總例數透析器殘血占透析總臺次百分比27131081921194.7%透析總臺次透析器殘血?例數透析器殘血??例數透析器殘血???例數透析器殘血總例數透析器殘血占透析總臺次百分比27941241611675.0%現況把握改善前查檢對象：中心靜脈導管換藥的不規范率時間：2021年3月15日~2021年4月15日方法：設計查檢表、收集數據共收集記錄16374份，其中發生次數為947次，發生率為5.78%，原匯總與右表透析器凝血發生率查檢表原因匯總項目發生次數百分比%累計百分比%肝素用量不足55258.29%58.29%血流量不足21722.91%81.20%病人血色素偏高11011.62%92.82%預沖不規范687.18%100.00%合計947100%制表人：AAA時間：2021.1.31現況把握改善前原因分析根據柏拉圖分布的結果顯示，“肝素用量不足、血流量不足”這兩個因素在所有的原因中占了81.22%，故將此兩項列為本期活動的改善重點。結論制表人：AAA時間：2021.1.31/05目標設定目標設定圈能力目標現狀透析器凝血發生率為5.78%圈員能力表圈員AAABBBCCCDDDEEE

FFFGGGHHHYYY總分分值33333333327平均分

27/9=3評分標準能自行解決需要一個單位配合需要多數單位配合參考分值531

圈能力3/5*100=60%制表人：AAA時間：2021.2.07目標設定目標設定目標設定目標值=現狀值-現況值*改善重點*圈能力=5.78%-5.78%*81.2%*60%

=2.98%改善幅度=（現狀值-目標值）/現狀值=（5.78%-2.98%）/5.78%

=48.44%2.8%制表人：AAA時間：2021.2.07/06解析解析為什么透析器凝血發生率高魚骨圖為什么透析器凝血發生率高要因病人肝素首劑不夠工作人員預沖不規范肝素追加量不夠動靜脈瘺堵塞動靜脈瘺流量差導管貼壁置管位置移位纖維蛋白鞘形成肝素夾子未打開肝素化時間不夠肝素泵不準確機器頻繁停泵動靜脈瘺感染透析中途未及時沖水檢查透析器未根據不同透析方式更改肝素量工作人員巡視不到位工作人員未認真查對病人血色素高肝素配置不準確機器工作人員制表人：AAA時間：2021.2.15解析為什么透析器凝血發生率高要因解析要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9總分備注工作人員肝素追加量不夠肝素首劑不夠33313113321肝素配置不準確555355535412肝素夾子未打開肝素化時間不夠555555355431透析中途未及時沖水檢查透析器553553533375工作人員預沖不規范工作人員巡視不到位33313113321工作人員未認真查對555553533394未根據不同透析方式更改肝素量33313113321機器機器頻繁停泵33133333124肝素泵不準確33533333127病人置管位置移位導管貼壁31133133119纖維蛋白鞘形成33533333127動靜脈瘺堵塞動靜脈瘺感染31133133119動靜脈瘺流量差553553533376病人血色素高555553535413根據要因擬定對策，按照“5.3.1”評分原則打分，總分為45分，根據80/20原則，大于36分為主要因素制表人：AAA時間：2021.2.15解析真因驗證護理記錄書寫規范率真因驗證項目頻率百分比%累計百分比%肝素化時間不夠3030.00%30.00%動靜脈瘺流量差2525.00%55.00%透析中途未及時沖水檢查透析器1515.00%70.00%病人血色素高1212.00%82.00%肝素配置不準確1010.00%92.00%工作人員未認真查對830.00%100%合計100100%制表人：AAA時間：2021.2.15/07對策擬定對策擬定whathowwhowhenwhere真因對策自主性經濟性可行性總分采納負責人肝素化時間不夠增加肝素使用量413941121√AAA2021.6辦公室針對不同透析方式采取不同肝素量354135111√AAA2021.6辦公室透析中途未及時沖水檢查透析器機器定期工程師維護373933109√AAA2021.6辦公室動靜脈瘺流量差病人堅持內瘺的鍛煉和保護413941121√AAA2021.7辦公室加強工作流程管理353341109√AAA2021.8辦公室病人血色素高每月查血常規減少促紅素量373933109√AAA2021.7辦公室注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、自主性等項目進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分，圈員共9人，總分135分，以“80/20”的原則，108分以上實行對策。制表人：AAA時間：2021.2.20對策擬定對策一加強血管通路的管理對策二加強透析機的維護對策三加強工作流程管理對策合并/08對策實施與檢討對策實施與檢討對策1對策一對策名稱加強血管通路的管理原因動靜脈瘺流量差、病人血色素高改善前：動靜脈瘺流量差、病人血色素高對策內容：1長期導管定期尿激酶封管并建立檔案2臨時置管要時常檢查有無脫出，移位3血管通路穿刺失敗，流量差，感染有相應記錄4責任護士經常要督促病人對于動靜脈內瘺的自我護理5上機前檢查動靜脈內瘺是否紅腫，聽診血管雜音。置管病人上機前回抽動靜脈端是否通暢，回抽出的血液檢查是否有血凝塊。對策實施：負責人：AAA、YYY實施時間：2021.03.1-2021.03.15實施地點：病房對策處置：經效果確定為有效對策對策效果確認：通過加強血管通路的管理，透析器凝血發生率從原來的5.78%下降到3.5%PDAC制表人：AAA時間：2021.04.30對策實施與檢討對策2對策二對策名稱加強透析機的維護原因透析中途未及時沖水檢查透析器改善前：透析中途未及時沖水檢查透析器對策內容：1透析機護士每周保養一次，工程師每月維護一次2保證肝素量準確3減少因機器故障頻繁停泵，造成的透析器凝血對策實施：負責人：AAA、YYY實施時間：2021.03.15-2021.04.15實施地點：病房對策處置：經效果確定為有效對策對策效果確認：通過加強透析機的維護，透析器凝血發生率從原來的5.78%下降到2.9%PDAC制表人：AAA時間：2021.04.30對策實施與檢討對策2制表人：AAA時間：2021.04.30無肝素預沖對策實施與檢討對策3對策三對策名稱加強工作流程管理原因動靜脈瘺流量差改善前：透析中途未及時沖水檢查透析器對策內容：1密閉式預沖：NS先沖血室流量100ml/min，至少400ml,再沖膜外流量200ml/min，廢液袋放于機器液體架上，共計NS500mlx2瓶2上機完成后，自行檢查肝素首劑是否推注，肝素追加量是否準確設置，肝素泵夾子是否打開，肝素空針是否安裝正確，另一位護士再次檢查無誤后簽字確認3肝素配置要求：普通肝素12500UI+NS18ml低分子肝素每4250UI+NS3.8ml4血液灌流提前30分鐘將灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。5透析過程中每小時檢查追加的肝素量是否準確。無肝素透析時掛標識牌，遵醫囑定時沖洗管路檢查凝血情況，發現靜脈壓飆升等情況立即回血下機。6透析結束前60min,停止肝素追加。7督促病人每月監測血色素，及時根據結果調整促紅素及肝素用量對策實施：負責人：AAA、YYY實施時間：2021.03.15-2021.04.15實施地點：病房對策處置：經效果確定為有效對策對策效果確認：通過加強工作流程管理，透析器凝血發生率從原來的5.78%下降到2.7%PDAC制表人：AAA時間：2021.04.30/09效果確認效果確認有形成果情況改善前改善后2021-02-01--2021-02-282021-07-15--2021-8-15例數百分比（%）例數百分比（%）透析器凝血發生9475.78%2702.43%總數16374100%11104100%改善前后數據制表人：AAA時間：2021.5.15效果確認有形成果改善前后柏拉圖改善前柏拉圖改善后柏拉圖制表人：AAA時間：2021.5.15效果確認有形成果目標達成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標值）×100%=(5.78-2.43)/(5.78-2.98)×100%=119.64%進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=(5.78-2.43)/5.78×100%=57.95%制表人：AAA時間：2021.5.15效果確認無形成果制表人：AAA時間：2021.5.15項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法203.33284.673.33團隊合作244.00284.674.00專業知識264.33305.004.33溝通協調142.33264.332.33責任心183.00244.003.00解決問題能力183.00264.333.00/10標準化標準化標準化作業書制表人：AAA時間：2021.5.20類別：管理作業名稱：降低透析器凝血率規范作業書編號：常州第七人民醫院一、目的：規范血液凈化操作流程，減少透析器凝血的發生，避免患者醫源性失血。二、適用范圍：血透室所有醫護人員三、作業內容1、透析前準備評估患者血色素情況以及本次透析方式，針對不通透析方式調整肝素劑量。血液灌流提前20分鐘將灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。

2、評估血管通路檢查動靜脈內瘺是否紅腫，聽診血管雜音。置管病人上機前回抽動靜脈端是否通暢，回抽出的血液檢查是否有血凝塊。

3、透析過程①密閉式預沖：NS先沖血室流量100ml/min，至少400ml,再沖膜外流量200-300ml/min，廢液袋放于機器液體架上，共計NS500mlx2瓶③上機完成后由另一人查對肝素首劑量是否已經準確推入，每小時追加量是否準確設定。④透析過程中每小時檢查追加的肝素量是否準確。無肝素透析時懸掛標識牌，遵醫囑定時沖洗管路檢查凝血情況，發現靜脈壓飆升等情況立即回血下機。⑤透析結束前60min,停止肝素追加。4下機后處理評估本次凝血情況并做好記錄，作為下次肝素用量的指導依據。5肝素配置要求普通肝素12500UI+NS18ml低分子肝素每4250UI+NS3.8ml6其他①透析機定期維護與保養，保證肝素首劑和每小時追加量準確，減少因為機器故障頻繁停泵造成的凝血②督促動靜脈內瘺病人堅持自我護理內瘺，長期導管病人定期尿激酶溶栓，保證血管通路的通暢率③督促病人每月監測血色素，及時根據結果調整促紅素及肝素用量四、附則1、實施日期：2021年6月起全面實施。2、修據：本標準根據工作情況隨時修訂。修訂次數：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：2021.6標準化血液透析上機流程制表人：XXX時間：2021.8.201.評估病人：心理狀態、配合程度，測量BP、P、R，.有無出血傾向、癥狀，體重增長情況物品準備：生理鹽水、透析器、管路、穿刺針、靜脈穿刺盤、抗凝劑、手消毒液，機器：開機，自檢2.人員準備：護士：洗手，戴口罩、手套。病人：取舒適臥位，暴露穿刺部位3.安裝、沖洗管路4.建立血管通路：鋪一次性治療巾，常規消毒穿刺處皮膚，穿刺動、靜脈針，妥善固定5.使用抗凝劑：按醫囑靜脈端注入抗凝劑首量或無肝素6.按醫囑設定參數上機：1.將導管動脈端與動脈針（或導管動脈端）連接。2.調節血流量100ml/min，血引至靜脈壺時連接靜脈針（或導管靜脈端）,固定管路。3.血流調至200ml-300ml/min7.按超濾鍵、開始透析8.操作后處理：1.病人取舒適臥位，治療巾覆蓋穿刺部位2.整理床單位，清理用物3.向病人交待注意事項標準化血液透析下機流程制表人：XXX時間：2021.8.20評估病人：觀察超濾總量，有無透析并發癥.準備生理鹽水、創可貼、止血繃帶、靜脈穿刺盤、銳氣盒、手消毒液

護士：洗手，戴口罩、手套，告知病人透析結束，準備下機回血前準備血流量調至100ml/min：

1.動靜脈內瘺：撕開動脈針固定膠布，紗布按壓穿刺點，拔出動脈針，關閉血泵，止血繃帶壓緊穿刺點2.深靜脈置管：關閉血泵，夾緊置管及管路動脈端，分離生理鹽水沖洗置管動脈端。回血：1.將