二級綜合醫院評審核心條款

（★）解讀陸川縣人民醫院12第三章患者安全34第一章醫院功能任務第二章醫院服務第四章醫療質量安全管理與持續改進5第五章護理管理與質量持續改進6第六章醫院管理7第七章日常統計學評價二.二級綜合醫院評審細則（2012版）框架與特點共7章69節357條583款核心條款33條用于對二級綜合醫院實地評審，同時作為醫院自我評價與持續改進之用。細則項目分類基本條款適用于所有的二級醫院核心條款必須做好的條款可選項目需要審批，不能自行決定評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。第一章至第六章各章節的條款分布名稱章節條款核心條目

（重點★）第一章

醫院功能任務1627293第二章

醫院服務1837483第三章

患者安全11025266第四章

醫療質量安全管理與持續改進12314132213第五章

護理管理與質量持續改進1531531第六章

醫院管理111601057合計66332158333第一至第六標準條款的通過要求

項目類別第一章至第六章標準條款其中，33項核心條目C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥10%評審結果表達的方式起點判定原則判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格檔

B良好檔A優秀檔A檔B檔C檔持續改進ABc落實、考核基本要求持續改進意義例如：護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。【Ｃ】1．各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。【Ｂ】符合“C”，并在實施專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。【Ａ】符合“B”，并1．專科護理落實好。2．對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充和完善。一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的1.1.2.1主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。（★）【C】1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處理能力。2.急診部門獨立設置，承擔本區域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設置。4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的2%。5.醫學影像可提供24小時急診診療服務。【B】符合“C”，并1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。3.醫學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。【A】符合“B”，并1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。1.4.3醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.3.2編制各類應急預案。（★）【C】1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。【B】符合“C”，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。1.6.4根據政府指令，接受城市三級醫院對口支援的醫院，達到二級醫院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【C】1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。【B】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。【A】符合“B”，并1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅

STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。2.3.4建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。2.3.4.2對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）【C】1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。12.3.4建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。2.3.4.2對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（★）【B】符合“C”，并1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室在服務。2.有培訓與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。22.6.1醫院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）【C】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續改進有成效。2.7.1貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【C】1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。【B】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協調處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。3.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【B】符合“C”，并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室對本科執行查對制度有監管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整。【B】符合“C”，并1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執行率≥95%。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.4.2醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。3.4.2.1醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（★）【C】1.對員工提供手衛生培訓。2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。【B】符合“C”，并1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.洗手正確率≥90%。【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）【C】1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【B】符合“C”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。3.9.1有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。3.9.1.1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。3.9.2有激勵措施，鼓勵醫務人員通過“醫療安全（不良）事件報告系統”開展網上報告工作。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（★）【C】1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫院內醫療安全（不良）事件直報系統。【A】符合“B”，并醫院內醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部“醫療安全（不良）事件報告系統”建立網絡對接。4.3.5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。（★）【C】1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【B】符合“C”，并1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關規定的行為。【A】符合“B”，并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。4.6.2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）

【C】1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。【B】符合“C”，并職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。4.6.8科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【C】1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。【B】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。【A】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。4.8.2有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。4.8.2.1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

【C】1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。2.有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3.對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。5.有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。3.科室內有定期質量評價。【A】符合“B”，并1.重癥監護患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。3.職能部門履行監管職責。4.8.4嚴格執行《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿管所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。4.8.4.1有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（★）

【C】1.醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。2.有消毒劑管理的相關規定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫療廢物管理相關規定及措施。4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關規定。【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期分析、評價及整改措施。【A】符合“B”，并1.有職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。4.14.5醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）

【C】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。【A】符合“B”，并1.按衛生行政部門規定向本轄區監測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。4.14.5醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。4.14.5.7嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）

【C】1.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”，并1.醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。2.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。【A】符合“B”，并隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一致≥95%。4.16.4及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.16.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。（★）【C】1.有規范病理診斷的相關制度與流程。2.病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫師會診制度，并有相應記錄。6.因特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因。7.疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。8.病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。10.常規診斷報告準確率≥95%。【B】符合“C”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執行。2.常規診斷報告準確率≥97%。3.主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。【A】符合“B”，并1.常規診斷報告準確率≥99%。2.根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。4.18.5開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.18.5.1有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（★）【C】1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.5開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（★）【C】1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.5開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）【C】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。14.18.5開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）【C】（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.相關人員知曉本崗位的履職要求。24.18.5開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（★）【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。34.19.3按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。4.19.3.2有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）【C】1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性控制措施。3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。4.重癥醫學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。【B】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。【A】符合“B”，并1.對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并體現管理的成效。4.23.5采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。4.23.5.1采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【B】符合“C”，并1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。【A】符合“B”，并1.編碼員編碼準確性不斷提高。2.臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。5.3.3開展優質護理服務試點工作。5.3.3.1優質護理服務落實到位。（★）【C】1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。15.3.3開展優質護理服務試點工作5.3.3.1優質護理服務落實到位。（★）【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。5.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。【A】符合“B”，并1.實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。2.患者與醫護人員滿意度明顯提高。26.1.3由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛生技術人員、不超范圍執業。6.1.3.1由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。（★）【C】1.有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。2.各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。3.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。4.無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。【B】符合“C”，并1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。2.衛生技術人員執業資格管理資料完整。3.研究生、進修生執業管理資料完整。【A】符合“B”，并用信息化系統對衛生技術人員執業資料進行動態管理。6.2.1建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按管理權限和規定程序報批、執行。6.2.1.2公立醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。（★）【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監督。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息公開規定予以公示。【B】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關重大事項應事前充分論證。【A】符合“B”，并“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。6.4.2有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。6.4.2.1衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）【C】1.職能部門為每位衛生專業技術（醫、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。2.衛生專業技術（醫、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。3.衛生專業技術（醫、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。【B】符合“C”，并1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括業務水平、工作成績和職業道德等）進行審核評估。2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。3.科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。【A】符合“B”，并1.職能部門監管衛生專業技術人員履職情況。2.在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續聘用的依據。6.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員24小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。【B】符合“C”，并有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。【A】符合“B”，并1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節能降耗工作有成效。6.8.4有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范。污水管理和處臵符合規定。6.8.4.3醫療廢物處置和污水處理符合規定。（★）【C】1.醫療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志。2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。【B】符合“C”，并職能部門依據相關標準和規范進行監管。【A】符合“B”，并1.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環保安全事故。6.8.7醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展年度檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。【B】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。【A】符合“B”，并醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。6.9.6有保障裝備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。6.9.6.2用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）【C】1.有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。【B】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態。魚骨圖的繪制方法..\2016護理相關材料\魚骨圖的繪制（原因型1）.docx..\2016護理相關材料\魚骨圖的繪制（對策型2）.docx附錄資料：不需要的可以自行刪除常見兒童急救常識內容發高燒怎么辦？抽風怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時怎么辦-心肺復蘇課在家發高燒怎么辦？嬰幼兒的神經系統發育尚未完善，容易發高燒或者出現服藥退燒后體溫又迅速回升的現象。為此，家長應該有基本的認識。家長除按醫囑治療并護理病兒外，還應學習和掌握一些必要的辨別疾病的知識。

1．注意孩子的精神狀態。如果孩子發熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時差不多，說明孩子病情不重，可以放心在家中調養。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應趕快去醫院。

2．觀察孩子面色。如果孩子面色如常或者潮紅，可以安心在家中護理；若面色暗淡、發黃、發青、發紫，眼神發呆，則說明病情嚴重，應送醫院。

3．觀察孩子有無劇烈、噴射性嘔吐，如有說明顱腦病變，應去醫院。4．查看皮膚有無出疹，若有則提示傳染病或藥物過敏；查看皮膚是否發紫、變涼，若存在則提示循環衰竭。這兩種情況均需再去醫院。

5．觀察孩子有無腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫院。如果孩子僅有高熱，沒有上述各種合并癥出現，盡管退熱緩慢，或者時有反復，也不必擔心，應該耐心在家中治療、護理，可采取如下措施：

1．保持環境安靜、舒適、濕潤，室內定時通風，成人不要吸煙。

2．發燒是機體對抗外來微生物入侵的保護性反應，有益于增強機體抵抗力，因此，38.5°C以下的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。

4．要鼓勵孩子多喝開水，多吃水果。發熱后孩子食欲減退，可準備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時機進食，但不要吃得太飽。5．保持大便通常。

孩子抽風怎么辦？孩子抽風時，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因為這樣會加重病情。首先，應把孩子平放在床上，頭轉向一邊，解開衣領，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發高燒而引起的抽風者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時止抽。大人要記清楚小兒抽風的時間和表現，立即送醫院救治。

孩子燙傷怎么辦如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長應該對孩子燙傷的嚴重程度有一個基本的判斷，根據不同的情況，采取恰當的措施。一般的小面積輕度燙傷沒起水皰時，立即用冷水沖或浸泡，一般時間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周圍的衣物，及時以冰袋降溫。大面積和重度燙傷切不可擅自涂抹任何東西，保持創面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應到醫院處理。吃果凍出現意外的救治要點(組圖)生活中碰到這種情況不在少數，一般人常會采用拍打后背的方法來幫助傷者清除進入氣道的異物。但事實上，這種方法對清除像果凍、年糕、湯團等具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以見效。發生意外后，如果傷者還能講話或咳嗽，表明氣道沒有被完全阻塞，要鼓勵自己把異物咳出來。如果無法自己咳出噎住的食物，這時可采用哈姆立克急救法。具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指側與食指側，對準傷者肚臍與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的異物噴出。圖片魚刺卡在咽部怎么辦？有些人在魚刺卡在咽部時，試圖用吞咽飯團、饅頭等把咽部的魚刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚刺，反而會使魚刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過的醋怎么可能使魚刺激化掉？正確的方法是：發生咽部異物后應立即停止進食并盡量減少吞咽動作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發嘔吐動作，以幫助排除咽部異物。若此法無效，救助者可令患者張大口腔，以手電筒或臺燈照亮口腔內部，用筷子或勺柄將舌面稍用力向下壓，同