前列腺癌檢查方法及診斷思路放射科陳敏我我國(guó)最近抽樣調(diào)查顯示前列腺癌發(fā)病率明顯上升DREPSA腸穿刺(PI-RADSsystem)刁前列腺癌檢出和評(píng)估最佳影像手段刁但對(duì)不典型病變的檢出效能不佳刁綜合診斷準(zhǔn)確性約70~80%MR特點(diǎn)FSESSFSE省時(shí)間用來(lái)增加圖像距陣(512X256)、增加采集次數(shù)(4NEX)和縮小掃描視野(FOV14-18cm)盆腔相控陣線圈、直腸內(nèi)線圈、盆腔相控陣線前列腺常規(guī)MR掃描序列刁軸位T2加權(quán)像(FSE)-腺體帶狀分布解剖/前列腺包膜/精囊腺-初步篩查異常發(fā)現(xiàn)病變-腺體解剖結(jié)構(gòu)/精囊腺-較好的顯示底部和尖部病變-腺體組織學(xué)特性-評(píng)價(jià)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ionSectionionSectionSectionectionSectionSection1Section2Section3Section4Section5Section6AFBCCP前列腺的MR成像線圈-較高的空間分辨率-較準(zhǔn)確的腫瘤分期-較多運(yùn)動(dòng)偽影-耐受性差盆腔相控陣線圈:多項(xiàng)線圈聯(lián)合(脊柱、心臟、體線圈等)-前列腺腺體結(jié)構(gòu)自然免受擠壓-避免直腸內(nèi)線圈邊緣的波譜成像失真-檢查舒適軸位T2WI(FSE;小視野;NEX4) 內(nèi)分泌治療后盆腔相控陣線圈軸位T2WI(FSE;小視野;4NEX) 療前內(nèi)分泌治療后直腸內(nèi)線圈癌常規(guī)MRI表現(xiàn)刁顯示前列腺癌主要靠T2加權(quán)像，主要表現(xiàn)為周圍帶內(nèi)有低信號(hào)缺損區(qū)，與正常高信號(hào)的周圍帶有明顯差異，有助于診斷。當(dāng)腫瘤局限在前列腺內(nèi)時(shí)，前列腺的外緣完整，與周圍靜脈叢的界限清楚。前列腺的包膜在T2加權(quán)像上為線樣低信號(hào)，當(dāng)病變側(cè)顯膜受侵r盆腔相控陣線圈直腸內(nèi)線圈前列腺癌(移行帶)WI-敏感度77-91%-特異度27-61%-敏感度45%-特異度73%TWI腫瘤檢出MR功能成像腫瘤區(qū)域血管壁結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致血流灌注增加，血刁刁掃描序列：擾相梯度回波準(zhǔn)T1WI(FMPSPGR)；刁高壓注射器團(tuán)注(注射速率3ml/s)及動(dòng)態(tài)掃描；Ⅰ型:早期快速?gòu)?qiáng)化達(dá)到最大信號(hào)強(qiáng)度,隨即發(fā)生快速進(jìn)行性廓清性和灌注程度高;多見于惡性組織Ⅱ型:早期快速?gòu)?qiáng)化后發(fā)生緩慢進(jìn)行強(qiáng)化,幾分鐘后信號(hào)強(qiáng)度仍在增加組織特點(diǎn):對(duì)組織定性沒(méi)有幫助,僅提示病變?yōu)楦咚傺?可見于良性Ⅲ型:緩慢持續(xù)強(qiáng)化組織特點(diǎn):較大的組織間隙和緩慢的灌注,血管化生程度低,多見于良RIHItoetalBJRadiol76:617-24,2003男70歲PSA持續(xù)升高三個(gè)月PSA20ng/ml造影劑團(tuán)注55''后男70歲PSAcStudyDCE-MRI:DCE-MRI:療效評(píng)價(jià)治療效果好腫瘤壞死、纖維化血管豐富程度和血流灌注明顯減低強(qiáng)化曲線斜率值明顯減少或達(dá)到正常組織水平-治療效果差管豐富程度和血率值沒(méi)有變化Post-hormonaltherapyPost-hormonaltherapy前列腺癌激素治療前、后比較Pre-hormonaltherapytudyDCE-MRIDCE-MRI的局限性刁刁好發(fā)于中央腺體內(nèi)的BPH微血管豐富，其動(dòng)態(tài)惡性病變的最佳表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)新的反映組織病理特性的途徑→采集時(shí)間較短→腫瘤與正常組織間信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比明顯前列腺癌組織血流量及細(xì)胞密度較大→微血管密度大→自由水?dāng)U散比率小→ADC值降低ADCADC前列腺癌的DWI和ADC診斷效能-800-1000s/mm2(p<0.01)-前列腺癌(0.81±0.36×10-3mm2/s)-正常外周帶腺體(1.46±0.52×10-3mm2/s)-敏感度84%-特異度80%T2WIT2WIDWIDWIDWITT2WI(Ch+Cr)/Ci=0.701(Ch+Cr)/Ci=0.701ADCADC圖ADC:0.76X10-3+0.08X10-3精囊腺受侵淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ADCADC:0.878X10-3ADC:0.944X10-3T2WIDWIADCADC:0.923X10-3ADC:0.895X10-3T2WIDWI(DWIBS)臨床應(yīng)用WI腫瘤影像全身DWIBS腫瘤影像全身DWIBSQBC刁應(yīng)用Gleason評(píng)分評(píng)估前列腺癌生物侵刁經(jīng)直腸超聲穿刺前列腺活檢廣泛用于刁經(jīng)直腸超聲穿刺前列腺活檢與手術(shù)切除后病理結(jié)果頻有不同，準(zhǔn)確性28–刁刁研究結(jié)果表明ADC值與穿刺活檢及根刁ADC比經(jīng)直腸超聲穿刺活檢更準(zhǔn)確評(píng)結(jié)果adiologica結(jié)果(a)ADC值與前列腺切除Gleason評(píng)分相關(guān)性(r=0.768;P<0.001).(b)前列腺活檢Gleason評(píng)分與前列腺根治術(shù)Gleason評(píng)分相關(guān)性(r=0.203;結(jié)果(a)ROC曲線顯示ADC值區(qū)分低級(jí)別與中高級(jí)別前列腺癌(曲線下面積(b)ROC曲線顯示活檢Gleason評(píng)分區(qū)分低級(jí)別與中高級(jí)別前列腺癌(曲線結(jié)果聲穿刺前列腺活檢Gleason評(píng)分3+3=6患者的ADC值Gleason級(jí)不含有4和(或)5部分、Gleason分級(jí)含有4和(或)5部分.前列腺活檢Gleason評(píng)分與前列腺切除Gleason評(píng)分相同(3+3=6).GleasonGleason4+3=7刁穿刺活檢后腺體出血以致磁場(chǎng)不均一從而刁穿刺活檢后腺體出血以致磁場(chǎng)不均一從而DWI的局限性-前列腺炎組織枸櫞酸鹽水平較正常組織相當(dāng)或輕度下降,這樣可以減低炎癥被誤診為腫瘤的假陽(yáng)整個(gè)前列腺波譜的采樣是應(yīng)用三維相位編碼整個(gè)前列腺波譜的采樣是應(yīng)用三維相位編碼(16X8X8)的PRESS體積選擇以及VSS脈沖MRSI技術(shù)參數(shù)MRSI技術(shù)參數(shù)采樣參數(shù)：TR/TE=1000/130ms,波寬1250Hz,512復(fù)合點(diǎn),采集時(shí)間為18分鐘,整個(gè)MRI/MRSI檢查時(shí)間約為50分鐘數(shù)據(jù)的處理和顯示是運(yùn)用公司提供的后處理軟件波峰的最大半高寬不大于15Hz，以保證波譜數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確測(cè)量前列腺周圍帶體素內(nèi)膽堿，肌酐和枸櫞酸鹽波峰下面積Slice:8Pos(mm):1112133334554Slice:8Pos(mm):1112133334554454522553345533345345555345355111244433145333574.75Slice:9Pos(mm):78.25Slice:10Pos(mm):81.75Slice:11Pos(mm):85.25Slice:12Pos(mm):88.75SliceSlice:13Pos(mm):92.255355數(shù)數(shù)據(jù)的校正-3DMRSI數(shù)據(jù)校正33DMRSI波譜陣列疊加在相應(yīng)的T2WI上作為解剖成像和病理的校正，同時(shí)應(yīng)用公司提供的相關(guān)軟件，通過(guò)波峰移動(dòng)，調(diào)整基線，調(diào)整相位等技術(shù)，進(jìn)一步對(duì)感興趣區(qū)域的波譜數(shù)據(jù)進(jìn)行校正和分析(choline+creatine)/citrate(C+C)/C0<0.35(1標(biāo)準(zhǔn)差)0.35-0.480(choline+creatine)/citrate(C+C)/C0<0.35(1標(biāo)準(zhǔn)差)0.35-0.480.49-0.614癌可能性大0.62-0.73>0.745肯定癌3不確定1肯定健康2健康可能性大評(píng)估前列腺病變的主要標(biāo)準(zhǔn)(按1-5評(píng)分)評(píng)評(píng)分定義12351235>2評(píng)價(jià)前列腺病變的輔助標(biāo)準(zhǔn)44多胺Cho/CrCho/CrCho/CrCho/CrCho/Cr不可分辨不可分辨稍可分辨可分辨分辨好信號(hào)強(qiáng)度高高中等降低降低ChoCitrateCrCorrelationsChoCitrateCrprostatecancer(Gleasonscore)ChoChoCitrateKurhanewiczetal.RadClinNorthAm,38:1,115,2000CC/C≥0.864MRSCCC276±0.41和灶體素的膽堿水平明顯升高，良惡性病變間存在顯著差異CC刁MRS可以有效的反映中央腺體內(nèi)腫瘤和BPH刁移行帶區(qū)域內(nèi)惡性腫瘤較BPH的CC/C值和活檢陰性。近期PSA值為23ng/ml.MRS診斷右側(cè)移行帶為前列腺癌，左側(cè)移行帶為BPH。后行前列腺根治術(shù)證實(shí)MRS診斷正calprostatectomyPSA=15ng/ml,穿刺活檢陰性.MRS診斷惡性。后手術(shù)證實(shí)為前列腺癌LiSY,etal:RSNA,2003CC/C代謝值可以有效的反映病灶對(duì)所選治療方案的敏感性W成功的放射治療后顯示癌組織的異常代謝消失WCitratCitrateChosiduaaterlofallrophy=metabolites.ectable前列腺頻譜有效地監(jiān)測(cè)治療過(guò)程蹤前列腺頻譜有效地監(jiān)測(cè)治療過(guò)程iforniaSanFrancisco治療后腫瘤代謝激素治療療程觀察治療后腫瘤代謝激素治療療程觀察治治療前隨診-發(fā)現(xiàn)殘留或腫瘤復(fù)發(fā)CholineCry凍治療后前列腺波譜觀察凍治療后前列腺波譜觀察MBAMHPPHHPChoCrPPMRS的局限性異-降低根據(jù)MRS代謝診斷前列腺癌的準(zhǔn)確度-敏感度/特異度63%/75%DCE-MRI,MRS)綜合應(yīng)用顯著增加前列腺癌定性、定位診斷及腫瘤體積評(píng)估的準(zhǔn)確性三種方法綜合診斷結(jié)果及與前3部分所得ROC曲線對(duì)照00.00.25.50.751.00三者綜合診斷MRS綜合T2WI診斷ADC綜合T2WI診斷T2WI診斷MRS診斷ADC診斷ROC及ROC及果對(duì)照ADC診斷RSADC聯(lián)合T2WI診斷MRS聯(lián)合T2WI診斷848±0.0300.790~0.907860±0.0330.796~0.925961±0.0160.930~0.9920.922±0.0210.881~0.9620.971±0.0110.949~0.992978±0.009三種MR掃描技術(shù)綜合應(yīng)用診斷前列腺癌的準(zhǔn)確性最高，與病理穿刺結(jié)果高度一致，有助于進(jìn)一步提高前列腺癌檢出的敏感度，其較高的特異度顯著提高了對(duì)良惡性病變的鑒別診斷能力 (三)前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)指南(第二版)PI-RADSV2提出目的割模型對(duì)前列腺、精囊和尿道膜部進(jìn)采用分割模型便于前列腺M(fèi)RI靶向活檢精確定位和治療治術(shù)時(shí)手術(shù)剝離提供有用的路線圖檢查要求加圖像信噪比刁MRI檢查時(shí)間及檢查前準(zhǔn)備：如果穿刺活檢在刁刁1分：Uniformhyperintensesignalintensity(normal)均勻高信號(hào)2分：Linearorwedge‐shapedhypointensityordiffusemildhypointensity,usuallyindistinctmargin線狀、楔形或彌漫輕度低信號(hào),邊界不清3分：Heterogeneoussignalintensityornon‐circumscribed,rounded,moderatehypointensityIncludesothersthatdonotqualifyas2,4,or5信號(hào)不均勻或非局限的，圓形中等低信號(hào)，以4分：Circumscribed,homogenousmoderatehypointensefocus/massconfinedtoprostateand<1.5cmingreatestdimension局限在前列腺包膜內(nèi)局限的、均勻的中等低信號(hào)病灶或者腫塊,長(zhǎng)徑＜1.5cm5分：Sameas4but≥1.5cmingreatestdimensionordefiniteextraprostaticextension/invasivebehavior影像表現(xiàn)與4分一致，但長(zhǎng)徑大于等于1.5cm，或明確向前列腺外侵犯征象對(duì)前列腺外周帶T2WI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),邊界不清均cm對(duì)前列腺移行帶T2WI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)節(jié)，有包膜thatdonotqualifyas2,4,or5hypointenseand5cmingreatestdimensionticoninvasivebehaviorcm確侵犯前列腺外對(duì)前列腺移行帶T2WI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2分：局限性低信號(hào)信號(hào)，長(zhǎng)徑＜1.5cmcm對(duì)前列腺移行帶和外周帶DWI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)alonADCandhighbvalueDWIADCbDWI異常ADC糊低信號(hào)2ADC性輕中度低信號(hào)，高b值DWI表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)3bDWI灶長(zhǎng)徑＜1.5cm4boninvasivebehaviorcm外 對(duì)前列腺外周帶DWI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)DWIAADC 對(duì)前列腺移行帶DWI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)DWDWIAADC局限性，早期強(qiáng)化或者與周圍正常前列腺組織同時(shí)強(qiáng)化，并且與T2WI或DWI的局限性，早期強(qiáng)化或者與周圍正常前列腺組織同時(shí)強(qiáng)化，并且與T2WI或DWI的focal,andearlierthanorcontemporaneouslywithenhancementofadjacentnormalprostatictissues,and;correspondstosuspiciousfindingonT2Wand/orDWInoearlyenhancement,ordiffuseenhancementnotcorrespondingtoafocalfindingonT2and/orDWIorfocalenhancementcorrespondingtoalesiondemonstratingfeaturesofBPHonT2WI早期未見強(qiáng)化彌漫強(qiáng)化，與T2WI或DWI發(fā)現(xiàn)的局灶性病灶不一致局灶性強(qiáng)化，T2WI表現(xiàn)為前列腺良性增生對(duì)前列腺移行帶和外周帶DCE的評(píng)估(次要)對(duì)前列腺移行帶DCE的評(píng)估1Any*12233+44455*“Any”表示1-5分112233544455從以上兩表可以看出：如果病灶位于外周帶，主要以DWI為如果病灶位于移行帶，主要以T2WI為(b)軸位T2WI(c)軸位ADC(d)軸位D