肩關(guān)節(jié)是人體活動最靈活的關(guān)節(jié)

容易受傷，肩關(guān)節(jié)脫位占

全身關(guān)節(jié)脫位的50%可以完成復(fù)雜的大范圍的動作，如吊環(huán)、單杠、仰泳、蝶泳及投擲第一頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)的解剖第二頁，共105頁。骨性結(jié)構(gòu)肩峰喙突肱骨鎖骨肱骨頭關(guān)節(jié)盂解剖頸第三頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)韌帶喙肩韌帶喙鎖韌帶肩鎖韌帶第四頁，共105頁。1236921084關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)盂鐘面第五頁，共105頁。關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶喙肱韌帶支持肱骨頭，防止過度外旋盂肱上韌帶盂肱中韌帶盂肱下韌帶限制外旋,角度不同小而平的肩胛盂和大而圓的肱骨頭組成，就像高爾夫球放在球托上關(guān)節(jié)囊較松弛,象袖子腋部盂肱關(guān)節(jié)第六頁，共105頁。囊內(nèi)肌腱關(guān)節(jié)鏡下檢查的重要標(biāo)識（正上方）肱二頭肌長頭腱盂肱上韌帶盂肱中韌帶盂肱下韌帶第七頁，共105頁。肩峰下間隙肱骨頭與喙肩弓之間肩峰前部、喙肩韌帶、喙突—喙肩弓，是肩峰下關(guān)節(jié)的頂棚，是撞擊綜合癥的撞擊部位內(nèi)容物：肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌長頭腱，肱骨的上端位于其下。第八頁，共105頁。肩峰

三型：I型：水平狀肩峰（17%）II型：曲線形（43%）III型：鉤狀肩峰（40%）第九頁，共105頁。肩袖肩袖由四條肌肉構(gòu)成，分別為小圓肌，岡下肌，岡上肌，肩胛下肌均起于肩胛骨內(nèi)側(cè)，向外側(cè)走行，越過肱骨頭，止于肱骨大，小結(jié)節(jié)上分別使得肩關(guān)節(jié)前屈，外展，外旋，內(nèi)旋等第十頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)損傷的幾種常見類型第十一頁，共105頁。

有必要對肩疼痛疾病分類凍結(jié)肩肩峰撞擊證肩袖損傷肱二頭肌長頭腱鞘炎肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)第十二頁，共105頁。凍結(jié)肩有明確的時限性疼痛有固定的曲線有固定的癥狀和體現(xiàn)沒有明確的發(fā)病原因最終結(jié)局是樂觀、一般不留關(guān)節(jié)障礙第十三頁，共105頁。病程分期冷凍期初期1—9個月===疼痛凍結(jié)期中期3---12個月===關(guān)節(jié)僵硬解凍期后期5個月--2年==疼痛減輕功能恢復(fù)第十四頁，共105頁。凍結(jié)肩是一種自限性疾病

不必憂慮第十五頁，共105頁。

如何確診凍結(jié)肩

病史沒有明確的原因疼痛的特點疼痛逐漸加重，夜間疼痛關(guān)節(jié)僵硬逐漸盂肱關(guān)節(jié)的活動度減少肌肉無損傷肌力無明顯改變第十六頁，共105頁。臨床檢查肩關(guān)節(jié)功能

ROM前屈外展上抬0度——180度外旋0度——60度內(nèi)旋體側(cè)——6、7胸椎棘突全方位功能受限第十七頁，共105頁。Apley摸背試驗（ApleyScrachTest）

粗略估計內(nèi)旋外旋活動度第十八頁，共105頁。輔助檢查

影像學(xué)沒有明確的陽性改變第十九頁，共105頁。MRI第二十頁，共105頁。肩峰撞擊癥何為肩峰撞擊癥肩峰撞擊癥的概念

Neer提出肩關(guān)節(jié)在運(yùn)動的過程中有一些結(jié)構(gòu)性因素和動力性因素與肩峰發(fā)生摩擦產(chǎn)生病理性疼痛包括內(nèi)容肩峰的形態(tài)Bigliani分型肌腱炎滑囊炎第二十一頁，共105頁。構(gòu)性因素因素

肩峰的形態(tài)

肌腱的炎性退變增粗

滑囊炎容積增大

大結(jié)節(jié)骨折撞擊的病理第二十二頁，共105頁。動力性因素

肩胛骨失效

肌腱過度負(fù)荷

盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

重復(fù)性微細(xì)創(chuàng)傷第二十三頁，共105頁。撞擊癥的癥狀疼痛發(fā)病疼痛成隱匿性進(jìn)展部位肩前外側(cè)有時放射至肘方式肩關(guān)節(jié)運(yùn)動到某一部位夜間疼痛只在患側(cè)臥位時疼第二十四頁，共105頁。特殊檢查

NeerHawkins第二十五頁，共105頁。肩峰撞擊誘發(fā)試驗Neer征Neer試驗：包括兩部分，一為患者在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋，做肩關(guān)節(jié)上舉動作的過程中誘發(fā)疼痛；二為將手臂外旋，然后做上舉動作，則不能誘發(fā)疼痛或疼痛減輕。同時符合上述兩部分表現(xiàn)即為Neer試驗陽性。第二十六頁，共105頁。肩峰撞擊誘發(fā)試驗Hawking征Hawkin’s試驗：患者肩關(guān)節(jié)前屈90°，屈肘90°時，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)誘發(fā)疼痛，即為陽性。第二十七頁，共105頁。影像學(xué)檢查第二十八頁，共105頁。第二十九頁，共105頁。第三十頁，共105頁。

肩袖損傷肩袖的構(gòu)成肩袖的位置肩袖的肌腱走行和方向肩袖的作用第三十一頁，共105頁。肩袖損傷的原因和機(jī)制急性損傷運(yùn)動（過頂運(yùn)動）創(chuàng)傷慢性損傷年齡（退變）過度使用骨贅機(jī)械撞擊癥第三十二頁，共105頁。臨床評估病史與凍結(jié)肩鑒別疼痛肩關(guān)節(jié)無力和功能障礙臨床檢查影像學(xué)評估關(guān)節(jié)鏡評估第三十三頁，共105頁。臨床評估方法崗上肌Jobe癥崗下肌Leg癥小圓肌肩胛下肌Lift—off第三十四頁，共105頁。特殊試驗Jobe試驗岡上肌肌力檢查(外展)Jobe’stest（肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30°冠狀位外展80°~90°,肩內(nèi)旋、旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻上抬，疼痛無力者為前臂陽性）第三十五頁，共105頁。特殊試驗落臂征岡上肌肌力檢查(外展)Droparmtest（肩關(guān)節(jié)外展90°以上，囑患者自行保持，無力墜落為陽性），此試驗診斷崗上肌損傷具有高度特異性，但陽性率不高，多見于崗上肌完全撕裂的病例。第三十六頁，共105頁。肩胛下肌肌力檢查(內(nèi)旋)拿破侖試驗Napoleontest（患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘關(guān)節(jié)不要貼近身體，檢查者將患者手向前抬，囑患者做抗阻壓腹運(yùn)動，兩次對比，里弱者為陽性）第三十七頁，共105頁。岡下肌&小圓肌肌力檢查(外旋)外旋(衰減)試驗外旋抗阻試驗（肩處于內(nèi)收位，屈肘90°，肘部處于體側(cè)并夾緊，囑患者雙臂外旋抗阻）第三十八頁，共105頁。岡下肌&小圓肌肌力檢查(外旋)墜落征墜落試驗（患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，檢查者使肩關(guān)節(jié)到達(dá)最大程度外旋，然后放松囑患者自行保持，無力保持，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋為陽性）第三十九頁，共105頁。影像學(xué)評估超聲波敏感性較高準(zhǔn)確性差磁共振敏感性準(zhǔn)確性均好費用高基層醫(yī)院無配置第四十頁，共105頁。第四十一頁，共105頁。第四十二頁，共105頁。第四十三頁，共105頁。第四十四頁，共105頁。肱二頭肌長頭腱鞘炎本病多見于中年人，多因外傷或勞損后急性發(fā)病，是肩痛的常見原因之一。第四十五頁，共105頁。臨床表現(xiàn)

1.肩關(guān)節(jié)前部疼痛，可向上臂前外側(cè)放射，夜間加劇，肩部活動后加重，休息后好轉(zhuǎn)。急性期不能取患側(cè)臥位，穿、脫衣服困難。、

2.早期肩活動尚無明顯受限，但外展、后伸及旋轉(zhuǎn)時疼痛。逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動受限，患手不能觸及對側(cè)肩胛下角。3.肱骨結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯。第四十六頁，共105頁。臨床評估方法肱二頭肌抗阻力試驗（Ｙｅｒｇａｓｏｎ征）陽性：抗阻力屈肘及前臂旋后時，在肱二頭肌長頭腱處出現(xiàn)劇烈疼痛。第四十七頁，共105頁。Yergasontest（患者屈肘90度，前臂旋前，檢查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位。患者作抗阻力前臂旋后動作。此時，肩前部結(jié)節(jié)間溝內(nèi)產(chǎn)生局限性疼痛者為陽性）

Yergasontest第四十八頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)第四十九頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的定義定義：肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是指有癥狀的肩關(guān)節(jié)松弛，即肪骨頭相對于肩腳孟的位移增加。臨床表現(xiàn)：包括肩關(guān)節(jié)的疼痛、交鎖以及易脫臼的傾向。患者常常覺得不能控制自己的肩關(guān)節(jié)。第五十頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分型Bankart損傷是肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷。因肩關(guān)節(jié)前脫位引起，是造成習(xí)慣性前方不穩(wěn)定和脫臼的基本損傷。Bankart損傷經(jīng)常伴隨發(fā)生關(guān)節(jié)囊的異常，>30％的患者會有前下盂肱韌帶復(fù)合體的延長及松弛。纖維性Bankart損傷（FibrousBankartlesion）：關(guān)節(jié)囊破裂，盂肱韌帶連同附著的關(guān)節(jié)盂唇從關(guān)節(jié)盂上撕脫。肩關(guān)節(jié)前脫位時最常見的是下盂肱韌帶－盂唇復(fù)合體損傷，即經(jīng)典的Bankart損傷，占創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的85%。骨性Bankart損傷（BonyBankartlesion）：下盂肱韌帶盂唇復(fù)合體損傷同時伴有關(guān)節(jié)盂前下方的撕脫性骨折。由于關(guān)節(jié)盂前下方的骨質(zhì)缺損，可以導(dǎo)致梨形的肩盂變?yōu)椤暗估嫘巍苯Y(jié)構(gòu)（invertedpearl），出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要因素。第五十一頁，共105頁。Bankart傷的影像學(xué)損表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)：常規(guī)X片往往沒有異常發(fā)現(xiàn)。CT可以鑒別有無關(guān)節(jié)盂或肱骨頭的骨性缺損。核磁共振或核磁共振造影可以比較清楚的顯示Bankart損傷。第五十二頁，共105頁。Bankart傷的影像學(xué)損表現(xiàn)骨性BankartBankart損傷第五十三頁，共105頁。Bankart損傷的影像學(xué)表現(xiàn)第五十四頁，共105頁。SLAP損傷SteveSnyder(L.A)最早定義SLAP損傷（1990）SLAP損傷通常出現(xiàn)在兩組主要人群中1）病人無征兆性肩關(guān)節(jié)癥狀，但是有牽拉-對抗?fàn)坷慕?jīng)歷，包括哪些肱二頭肌異常收縮（如從梯子上落下時抓樓梯）、前臂外展的情況下摔倒或者手握方向盤時汽車被追尾的病人。2）經(jīng)常需要揮臂過頂?shù)倪\(yùn)動員（投擲運(yùn)動員）第五十五頁，共105頁。SLAP損傷定義了四種類型Ⅰ型：是指上盂唇的磨損或退變Ⅱ型：上盂唇和肱二頭肌肌腱附著部從肩胛盂解離Ⅲ型:上盂唇桶柄樣撕裂，但余下的上盂唇組織和肱二頭肌肌腱附著于上肩胛盂。Ⅳ型：上盂唇的桶柄樣撕裂、延伸至肱二頭肌長肌腱。第五十六頁，共105頁。第五十七頁，共105頁。SLAP損傷的影像學(xué)表現(xiàn)SLAP損傷第五十八頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的查體視診：

觀察患者肩關(guān)節(jié)

有無畸形，萎縮，

腫脹，瘀斑等變化。第五十九頁，共105頁。觸診：

檢查患者肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)和肌肉是否有壓痛，包括肩胛骨，鎖骨，肩鎖關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)，肩峰，喙突，大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間溝，肱二頭肌，三角肌，崗上肌，崗下肌，肩胛下肌，小圓肌。第六十頁，共105頁。活動度檢查：檢查患者肩關(guān)節(jié)活動度是否正常。上舉(180°)、內(nèi)收(45°)、外展(90°)、外旋(60°)、前屈(90°)、后伸(45°)、內(nèi)旋(90°)第六十一頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查抽屜試驗前抽屜試驗可以檢出前側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛的程度。檢查時患者仰臥位，患肩外展80。~120。，前屈0。~20。，外旋0。~30。，檢查者一手固定患側(cè)肩胛，一手向前推壓肱骨頭。關(guān)節(jié)松弛程度分為三級。1級：肱骨頭前移范圍大于健例，但不超過盂緣。2級：肱骨頭前移超過孟緣。3級：肱骨頭可以置于肩胛盂前方。第六十二頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查恐懼試驗(病人仰臥位，檢查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，輕而慢地外展和外旋上臂，當(dāng)病人感到肩后疼痛并有即將脫位的預(yù)感而產(chǎn)生恐懼，拒絕進(jìn)一步外旋時，恐懼試驗陽性)恐懼試驗第六十三頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查Yergasontest（患者屈肘90度，前臂旋前，檢查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位。患者作抗阻力前臂旋后動作。此時，肩前部結(jié)節(jié)間溝內(nèi)產(chǎn)生局限性疼痛者為陽性）

Yergasontest第六十四頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)鏡的外科基礎(chǔ)第六十五頁，共105頁。

“顯露就是一切”“你無法修復(fù)你所不能看到的”第六十六頁，共105頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和切開手術(shù)的主要區(qū)別得到一個完整、清晰的手術(shù)視野任何手術(shù)，出血都會妨礙觀察。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一根微小的毛細(xì)血管可能會使視野血紅一片。這根血管流入肩關(guān)節(jié)內(nèi)的血液是病人的血壓、關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下壓力和液體流速平衡的結(jié)果。獲得清晰的視野：假設(shè)無特殊醫(yī)學(xué)禁忌證，主張收縮壓維持在<=100mmHg適應(yīng)病人的收縮壓，關(guān)節(jié)鏡泵的壓力維持在60mmHg，正常的生理鹽水作為灌注液第六十七頁，共105頁。體位的選擇患者采取側(cè)臥位,使用三點肩關(guān)節(jié)牽拉系統(tǒng)。也可采用沙灘椅位，使用側(cè)方牽拉裝置。這兩種牽拉裝置都可以使肱骨頭與關(guān)節(jié)盂分離，在手術(shù)中可以得到觀察盂肱關(guān)節(jié)的更佳視野。第六十八頁，共105頁。入路的選擇在肩關(guān)節(jié)上標(biāo)注出肩峰等骨性標(biāo)志一般關(guān)節(jié)鏡入路在后方。位于肩峰后外側(cè)向下約2cm，向內(nèi)側(cè)約1cm。“軟點”第六十九頁，共105頁。建立入路找到“軟點”后用粗針頭刺入關(guān)節(jié)囊注入生理鹽水20～40ml擴(kuò)張肩關(guān)節(jié)（保持良好視野）再用小尖刀切開皮膚第七十頁，共105頁。建立工作通道用關(guān)節(jié)鏡套管及鈍性管芯通過皮膚切口，輕柔旋轉(zhuǎn)前進(jìn)通過三角肌及崗下肌下緣間隙直達(dá)肩關(guān)節(jié)囊后部第七十一頁，共105頁。觀察入路建立完畢

用工作套管建立工作通道用同樣的方法在其它標(biāo)記點建立通道第七十二頁，共105頁。入路建立完畢在兩個標(biāo)記好的通道處旋入工作套管，至此肩關(guān)節(jié)的通道建立完畢。第七十三頁，共105頁。三角：

二頭肌腱

關(guān)節(jié)盂

肩胛下肌腱

肱骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)視野第七十四頁，共105頁。關(guān)節(jié)鏡視野下觀察順序退出鈍性管芯導(dǎo)入0°或30°鏡觀察。觀察順序為肱骨頭、肩胛盂上半部，前關(guān)節(jié)囊，崗上肌與肩胛下肌之間的肩袖間隙，盂肱中韌帶，肩關(guān)節(jié)盂唇的前上部分，肱二頭肌長頭腱及其肩盂止點，和構(gòu)成肩關(guān)節(jié)腔頂部的崗上肌腱，觀察崗上肌肱骨頭外側(cè)止點及肱二頭肌腱長頭腱的入口第七十五頁，共105頁。Anterior1236921084Posterior盂窩可以看成是一個鐘面

(注意:左肩–右肩的反向.)10–212–63–96-12鏡下關(guān)節(jié)盂的鐘面定位法第七十六頁，共105頁。尋找損傷部位將關(guān)節(jié)鏡套管抵于前關(guān)節(jié)囊，套管中插入轉(zhuǎn)換棒，切開皮膚，將工作套管沿轉(zhuǎn)換棒引入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，保證對盂肱關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷最小。第七十七頁，共105頁。骨創(chuàng)面處理用肩關(guān)節(jié)軟組織剝離器使受損處游離。用關(guān)節(jié)盂銼移去纖維組織，使骨表面均勻滲血。第七十八頁，共105頁。定位第七十九頁，共105頁。定位通過套管將帶有內(nèi)芯的FASTakII定位器置于肩胛盂邊緣。輕叩內(nèi)芯使其在骨緣形成一個導(dǎo)向孔。移去內(nèi)芯，魚嘴形設(shè)計的Bio-FASTak定位器可以穩(wěn)定的處于盂緣。第八十頁，共105頁。置入錨釘攻絲—可吸收第八十一頁，共105頁。當(dāng)錨釘植入后，依次移去手柄和定位器。再次確認(rèn)植入物穩(wěn)定在骨內(nèi)。第八十二頁，共105頁。上錨釘?shù)诎耸摚?05頁。錨釘?shù)闹踩氲诎耸捻摚?05頁。過線用鉤針將錨釘其中一條線從上方工作套管中鉤出，而另一條線仍在在下方工作套管中。第八十五頁，共105頁。過線SutureLasso過線器的尖端穿過錨釘下方的盂唇。SutureLasso過線器尖端的穿梭線環(huán)通過盂唇，使用一個拉鉤或取線器將穿梭環(huán)從上方通道處拉出。第八十六頁，共105頁。過線將在上方工作通道的那條縫線穿過SutureLa