醫療保險已報銷的醫療費用不應再由侵權第三人賠償

(2012-11-0522:10:32某起道路交通事故中，某乙駕駛的機動車與某甲駕駛的機動車發生碰撞，造成某甲受傷、受損的交通事故，某甲負事故的主要責任，某乙負事故的次要責任。傷者某甲將肇事車駕駛人（即某乙）、車主某丙及承保肇事車交強險的保險公司訴至法院，要求各被告共同賠償各項經濟損失46291元，其中醫療費用5103.03元。各被告提出，某甲主張的醫療費用中，醫療保險已經報銷1970.39元，實際支付的只有3001.74元，只認可其中的3001.74元，醫保已報銷的1970.39元不應再由各被告賠償。由此提出了一個問題，醫療保險已經報銷的醫療費用應否再由本案被告賠償？

對于醫療保險已報銷的醫療費用應否核減的問題，主要有兩種觀點：

第一種觀點認為，社會保險統籌的支付部分，并不構成受害人醫療費部分的直接損失，故應在賠償總額中予以扣除，即本案中各被告只應賠償3001.71元。

第二種觀點認為，由于醫療保險與人身損害賠償并非同一法律關系，因此受損方就醫藥費的損害賠償請求權不因社保機構已報銷醫藥費而抵減，第三人無權基于此而減輕賠償責任。所以該醫療費不應該扣除醫保報銷部分，各被告應賠償5103.03元。筆者認為，盡管現行法律法規和司法解釋沒有明確規定醫療報銷已報銷的醫療費用應予核減，但從法律和法律實務角度，醫療保險已經報銷的醫療費用應嚴格核減，不應再由侵權第三人賠償，更不應由保險公司賠償。理由如下：第一、處理和認定道路交通事故賠償糾紛所產生的醫療費用，目前主要依據兩條：一是根據《中華人民共和國侵權責任法》第十六條的規定，侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規定：“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費用、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。醫療費用的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。”對于這里實際發生的數額，存在兩種截然不同的理解。一種觀點認為，這里實際發生的數額沒有說必須是傷者實際支付的，因此不能以該條核減醫療保險已報銷部分。確實，該條沒有明確何謂實際發生部分，更沒有明確表明已報銷部分就不是傷者實際產生的費用。筆者，解釋該條應結合上下文進行解釋，并應從符合社會一般人的理念出發進行闡釋。首先，醫療費用的賠償數額，解決的是醫療費用這一賠償項目總的問題，不僅僅是解決傷者自己支付醫療費用的問題。因為醫療費用這一總項下面，既包括本人支付的醫療費用，也包括其他義務人支付的醫療費用。假設傷者主張的醫療費用數額里面包含了其他單位和個人墊付的部分，而且被告個人或者單位主張扣減的，在計算賠償總額時就應予剔除，不計入傷者的實際損失范圍，這也是法院的通常做法。其次，實際發生的數額，暗含了一個前提—傷者或者死者（可理解為搶救無效死亡的交通事故受害人）。因為醫療費用既然已經產生，必然有一定的承受主體，必須依法查實費用的承受主體。機動車交通事故責任糾紛中，傷者一般是先行墊付醫療費用，或者自行支付一部分、其他責任人墊付一部分進行治療，但是，名義的承受主體必然是受傷或者死亡的受害人（搶救后死亡），而不可能時而是本人，時而是其他人。而且，即使交通事故受害人死亡，記賬也只能記在當事人名下，而不可能是其他人。因此，按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定，暗含了一個前提—傷者或者死者，補全了就是“按照一使對侵權第三人B的追償權，這種追償權的行使對象只能是B，是B要承擔的法律義務。A在本案中的名義總損失只有50000元，但各主體之間承擔的總損失卻有（A:20000+B:40000），這多出的10000實際上流向了A。也就是說，A在10000元上重復獲利了。綜上，若侵權第三人沒有投保機動車交通事故責任強制保險，若支持醫療保險報銷的醫療費用由侵權第三人賠償，對于醫療保險報銷的醫療費用部分，受害第三人重復獲利。有人可能會說，醫保之所以會報銷傷者的部分醫療費用，那是因為他投保了，沒有投保就不會有報銷。這種邏輯在一般案件中沒有錯，但放在機動車交通事故責任糾紛中就明顯站不住腳。如前所述，醫療保險不負責支付機動車交通事故受害人造成的醫療費用損失，應由侵權人負責賠償，若醫療保險實際報銷了就等于受害人騙取了醫保金，也就是他拿了不該拿的錢。拿了不該拿的錢，反而還要侵權人再給多一份，這種邏輯明顯是強盜邏輯，實不足取。更有人可能會說，職工的基本醫療保險，在每個自然年度內統籌基金有最高支付限額，該基金的使用會直接影響到職工今后就醫時自付部分的比例，因此統籌基金支付的費用亦屬于受害人的實際損失。筆者認為，這種觀點更荒謬。既然基本醫療保險都應不負責賠償交通事故醫療費用的損失，還想方設法通過基本醫療保險進行報銷，那是自作自受，以此要求重復賠償更是無理，難以服眾。第三，籠統的以醫療保險與機動車交通事故屬兩種不同關系為由判令侵權人進行賠償，不僅于理不合，實踐中也十分有害，必須予以制止、糾正。首先，由于現時部分地區醫療保險管理不完善不規范，部分交通事故受害人謊報傷情（例如摔傷、碰傷）騙取醫保保險，大部分醫保管理機構審查不嚴，在沒有經過實地調查走訪情況下，都會予以報銷，受害人在醫保部門報銷部分醫療費后，憑從醫院復印加蓋校對章的醫療費用收款收據再次就醫療費用單據上的金額上向侵權人主張賠償，全然不顧醫保已經報銷部分醫療費用的事實。若法院判決侵權人就已報銷醫療費用金額再行賠償，將導致受害人就報銷部分獲得雙重賠償。其次，部分傷者在遭遇道路交通事故，刻意制造悲慘事故的印象，拒不出院、拒不出示醫療費用單據、拒不提供病歷和診斷證明，僅憑欠費證明、費用明細清單就向侵權人主張賠償，暗地里想法設法騙取醫療保險的報銷，必須予以警惕。再次，侵權法領域填平原則是一項重要的原則，受害人應獲得的賠償僅限于其所遭受的損失，任何人都不能因他人的違法行為而獲益。若醫保報銷金額侵權人照樣賠償，將縱容更多人去“碰瓷”，人為地制造交通事故，以獲取不法利益。防范醫療保險報銷金額重復索賠的方法很簡單，筆者認為以下方法可供參考：第一，醫療保險管理機構報銷交通事故受害人的部分醫療費用，必然要收取醫療費用收款收據（一般為第一聯即報銷聯）原件，受害人根本無法出示該聯的原件。因此，在確定醫療費用損失時，應堅持有關法律、司法解釋的規定，要求出示醫藥費用、住院費等收款憑證原件，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。否則，不予支持。第二，在傷者主張欠費無法出具醫療費用收款收據和診斷證明情況下，法官應到醫院、醫療保險管理機構進行必要的調查走訪，調取欠費證明、醫療費用明細清單、住院病歷和疾病診斷證明，查實傷者是否已進行醫保報銷。

第三，保險公司應加強醫療跟蹤，通過調取復印傷者病歷資料核實傷情，防范掛床治療；同時，加強與醫療保險管理機構的業務聯系，主動向醫療保險機構核實受害人有無謊報傷情騙取醫療保險報銷，避免受害人重復索賠。最后，筆者想就病歷管理規定提出如下意見和建議：衛生部制定的《病歷管理規定》第十二條規定：“

醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構。”該規定排除了侵權第三人或者其他被告及其代理人復印、復制病歷資料，導致機動車交通事故責任糾紛中被告及其代理人無法復印或者復制傷者的病歷資料，保險機構的代理人也無法復印復制病歷，影響律師的調查取證權，訴訟抗辯失衡。同樣的問題也存在于《廣東省病歷書寫與管理規范》。《廣東省病歷書寫與管理規范》第二節“住院病歷的管理”第五條規定：“醫療機構受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近親屬或其代理人；3.保險機構；4.公安、司法機構”。該規定同樣排除律師作為侵權第三人或者其他被告的代理人復制、復印病歷的權利，導致許多醫院通常以該條規定拒絕律師復制、復印病歷，一些機動車交通事故責任糾紛案件，被告律師要復制、復印原告病歷簡直是奢望。筆者建議對《病歷管理