學(xué)生心理健康檔案表基本情況姓名性別出生年月近期免冠小2寸照片班級民族政治面貌籍貫現(xiàn)寄住地址性格愛好特長Emall（或QQ號）是否獨生子女個人身體狀況血型健康狀況生理缺陷既往病史身體發(fā)育身高：CM，身高偏低∕正常體重：KG，體重偏瘦∕正常∕偏胖家庭狀況家庭人口宗教信仰家庭住址父親年齡職業(yè)文化程度母親年齡職業(yè)文化程度家庭其他成員情況說明經(jīng)濟狀況（家庭年收入）萬元家庭類型核心/單親/離異/留守居住環(huán)境較好/一般/差家庭氣氛較好/一般/差學(xué)習(xí)生活狀況選項下打√很好較好一般較差很差學(xué)習(xí)成績學(xué)習(xí)態(tài)度考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動班干部鍛煉各項獲獎人際關(guān)系狀況與父母家人與老師關(guān)系與同學(xué)關(guān)系成長經(jīng)歷失敗經(jīng)歷個人成長（學(xué)習(xí)及生活）中遇到的困惑與煩惱關(guān)注程度（心理干預(yù)）評估一般關(guān)注/重點關(guān)注/跟蹤關(guān)注備注：1.學(xué)生要客觀、如實填寫個人資料。2.學(xué)生心理健康檔案要嚴格保密，不得帶出咨詢室，不得復(fù)印。非專職心理輔導(dǎo)老師不得查看本資料。3.“關(guān)注程度（心理干預(yù)）評估”一欄由專職心理輔導(dǎo)老師填寫。《學(xué)生心理健康檔案表》填表說明（樣表）：基本情況姓名如實填寫性別男∕女出生年月2002年7月近期免冠小2寸照片班級701民族漢政治面貌團員∕群眾籍貫河北省清河縣現(xiàn)寄住地址清河縣王官莊鎮(zhèn)小屯村性格內(nèi)向∕外向愛好特長如實填寫Emall（或QQ號）必填項是否獨生子女是∕否個人身體狀況血型見--1健康狀況見--2生理缺陷如實填寫既往病史如實填寫身體發(fā)育狀況如實填寫家庭狀況家庭人口如實填寫宗教信仰佛∕伊斯蘭∕基督教家庭住址清河縣王官莊鎮(zhèn)孫洼村父親如實填寫年齡＃＃歲職業(yè)經(jīng)商∕打工文化程度初中∕高中母親如實填寫年齡＃＃歲職業(yè)上班∕務(wù)農(nóng)文化程度中專∕大專家庭其他成員情況說明爺爺、奶奶、兄弟姐妹共幾人。經(jīng)濟狀況（家庭年收入）如實填寫萬元家庭類型核心/單親/離異/留守居住環(huán)境較好/一般/差家庭氣氛較好/一般/差學(xué)習(xí)生活狀況選項下打√很好較好一般較差很差學(xué)習(xí)成績√學(xué)習(xí)態(tài)度√考試心理√自控能力√睡眠狀況√精神狀態(tài)√業(yè)余活動√班干部鍛煉√各項獲獎√人際關(guān)系狀況與父母家人√與老師關(guān)系√與同學(xué)關(guān)系√成長經(jīng)歷難忘、鼓勵、自信、進步的一件事失敗經(jīng)歷難忘、消極、造成陰影的一件事個人成長（學(xué)習(xí)及生活）中遇到的困惑與煩惱見--3關(guān)注程度（心理干預(yù)）評估（班主任整理后在相應(yīng)處打“√”）一般關(guān)注/重點關(guān)注/跟蹤關(guān)注注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康狀況：根據(jù)本人具體情況填寫“健康”、“一般”或“較差”；有嚴重疾病、慢性疾病或身體傷殘的，要如實簡要填寫在“生理缺陷”或“既往病史”一欄中。3.困惑與煩惱：如：1、“學(xué)習(xí)很努力，成績不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人際關(guān)系緊張”；4、“沒有知心朋友”；5、“父母有時批評或罵自己，整天嘮叨個不停”；6、“無緣無故被被人取笑欺負”；7、“身為班干部，管那些有錯