兒科學新生兒缺血缺氧性第1頁/共58頁

新生兒缺血缺氧性腦病Ｈyporic-ischemicencephalopathy

（HIE)是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧，腦血流減少或暫停而導致的胎兒和新生兒腦損傷。是引起新生兒急性死亡和慢性神經系統損傷的主要原因之一。

第2頁/共58頁圍生期窒息—是最主要的病因出生后心、肺部疾患及嚴重貧血病因缺氧是核心第3頁/共58頁腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布腦血管自主調節功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性發病機制第4頁/共58頁缺氧時血流動力學改變

非重要器官血供減少保證心腦血液供應血液出現代償性重新分配

部分型或慢性缺血缺氧第5頁/共58頁

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經節、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變第6頁/共58頁大腦大動脈分布第7頁/共58頁

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發生缺血損傷第8頁/共58頁腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內出血缺血性腦損傷第9頁/共58頁

選擇性易損區（selectivevulnerability)

足月兒

早產兒腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區腦組織腦室周圍的白質區第10頁/共58頁矢狀旁區損傷圖解第11頁/共58頁缺氧時腦的能量代謝腦是代謝最旺盛器官，其氧耗占全身氧耗量的50%，而葡萄糖是人腦的唯一能量來源，腦本身糖原儲備很少，有氧代謝時１分子葡萄糖產生38分子ATP,無氧酵解時1分子葡萄糖產生2分子ATP,及大量的乳酸和CO2,最終因能量衰竭誘發導致腦細胞死亡的瀑布樣反應.第12頁/共58頁腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性第13頁/共58頁細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內細胞源性腦水腫第14頁/共58頁Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損傷受Ca2+調節的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞第15頁/共58頁ATP

ADP

AMP

腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca２+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

第16頁/共58頁Na+、Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸↑突觸前神經元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經毒性第17頁/共58頁病理學改變

病變的范圍和分布主要取決于損傷時腦的成熟度,嚴重程度和持續時間.HIBD有四種類型1兩側大腦半球損傷2基底節,丘腦和腦干損傷(足月兒多見)3腦室周圍白質軟化4腦室周圍室管膜下/腦室內出血(早產兒多見)第18頁/共58頁取決于損傷時腦成熟度、嚴重程度及持續時間足月兒腦水腫—

早期主要的病理改變選擇性神經元死亡及腦梗塞大腦半球腦皮質（呈層狀壞死）、基底節、丘腦、海馬、腦干和小腦半球后期→軟化、多囊性變或瘢痕形成腦出血—腦室、原發性蛛網膜下腔、腦實質出血病理學改變第19頁/共58頁早產兒腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內出血（PVH-IVH）第20頁/共58頁腦室周圍白質軟化（PVL）第21頁/共58頁臨床表現取決于缺氧持續時間和嚴重程度根據意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度第22頁/共58頁意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌震攣常有頻繁發作中樞性呼吸衰竭無有明顯瞳孔改變擴大縮小不對稱反射遲鈍前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發抑制，等電位病程及預后興奮癥狀在72小癥狀在多在2周消失，病死率高，數天或數周死時內消失，預后好。可能有后遺癥。亡存活者癥狀可持續數。周，多有后遺癥

分度

輕度中度重度

HIE臨床分度第23頁/共58頁正常新生兒第24頁/共58頁窒息新生兒第25頁/共58頁窒息新生兒第26頁/共58頁輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經元特異性烯醇化酶B超CT掃描核磁共振腦電圖第27頁/共58頁血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經元特異性烯醇化酶(NSE)正常值<10U/L，腦組織受損時升高血清酶學檢查第28頁/共58頁頭顱B超

頭顱腦超聲檢查

對腦室及其周圍病變具有特異性。對矢狀旁區損傷不敏感。普遍回聲增強，腦室變窄或消失，提示腦水腫。腦室周圍高回聲區，可能為腦室周圍白質軟化，散在高回聲區，提示散在腦實質出血，局限性高回聲區，提示該部位有缺血性改變。

第29頁/共58頁無創價廉床邊操作動態隨訪較高特異性

PVH-IVH、PVL及囊性病變頭顱B超第30頁/共58頁左矢狀切面顯示腦實質彌漫性回聲增強，側腦室消失頭顱B超腦水腫第31頁/共58頁頭顱B超冠狀切面:腦實質回聲明顯增強，側腦室變窄幾近消失腦水腫第32頁/共58頁頭顱B超腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實質彌漫性點狀強回聲，基底節回聲增強更為顯著，側腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實質和基底節回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰

→腦水腫消失第33頁/共58頁頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強→腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化第34頁/共58頁了解腦水腫范圍了解顱內出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后4～7天CT掃描第35頁/共58頁CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）

第36頁/共58頁頭顱MRI具有腦CT的各種優點，對腦灰質、白質的分辨率高，能夠發現髓鞘形成是否異常。清晰顯示顱后窩及腦干等部位病變，對矢狀旁區損傷尤為敏感。無放射線損傷。第37頁/共58頁丘腦異常高信號，示大理石樣基底節（黃箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（綠箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI第38頁/共58頁頭顱MRI重度HIET2WIT1WI左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號第39頁/共58頁頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側彌漫性腦實質出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（黃箭頭）側腦室后角周圍多發白質軟化灶（紅箭頭）第40頁/共58頁客觀反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷

腦電圖第41頁/共58頁診斷及診斷標準根據圍生期窒息史和神經系統表現，結合影像學檢查可以作出診斷。診斷標準1、有明確的可導致胎兒宮內窘迫的病史和宮內窘迫表現或在分娩時有窒息史。2、出生時Apgar評分1分鐘≤3分，并延續至5分鐘時仍≤5分。3、出生后不久出現神經系統癥狀，并持續24小時以上。4、排除由其他原因引起的抽搐和腦損傷。第42頁/共58頁鑒別診斷應與電解質紊亂、顱內出血和產傷所致的抽搐，以及先天性病毒感染，遺傳代謝疾病及寄生蟲感染等疾病引起的神經系統癥狀進行鑒別。第43頁/共58頁治療原則

增加腦血流控制和消除腦水腫對抗缺氧缺血性瀑布反應恢復缺氧缺血區尚存活的神經元功能第44頁/共58頁支持治療維持良好的通氣功能維持腦和全身良好的血液灌注維持血糖在正常高值控制驚厥治療腦水腫其它治療第45頁/共58頁維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療第46頁/共58頁維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺2～5μɡ/（kg·min）可同時加用多巴酚丁胺第47頁/共58頁維持血糖在正常高值—保持神經細胞代謝所需能源輸糖速率通常為每分鐘6～8mg／（kg·min）監測血糖，維持血糖在4.16～5.55mmol/L根據血糖值調整輸糖速率第48頁/共58頁控制驚厥苯巴比妥

首選負荷量20mg/kg，15~30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg12~24小時后給維持量，每日3~5mg/kg苯妥英鈉

肝功能不良者用安定

頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛

50mg/kg灌腸第49頁/共58頁治療腦水腫控制液體量每日液體總量不超過60~80ml/kg顱內壓增高首選呋塞米

每次1mg/kg嚴重者用甘露醇

每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時1次，連用3～5日一般不主張用糖皮質激素第50頁/共58頁亞低溫治療

療效已經肯定發病6小時內開始治療，持續48~72小