2023/3/231昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫師2023/3/232一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥由于一時性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暫的意識喪失。昏迷意識完全喪失，呼之不醒。根據其嚴重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。猝死自然發生、出乎意料的突然死亡，WHO定為發病后6小時內死亡者為猝死，國內定為24小時。2023/3/233*病因及發病機制

1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當腦缺血時，腦皮質功能首先發生障礙。供血中斷10秒，腦電活動即停止，故供血中斷幾秒就可發生神志障礙，甚至出現驚厥。

常見原因：

(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導致腦缺血、缺氧而發生暈厥，為體內調節血壓與心率的反射弧障礙所致。2023/3/234

1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發生于體弱的年輕女性。引起發作的原因有站立過久、恐懼、激動、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當躺下后，多在幾秒到幾分鐘清醒。

2)頸動脈竇性暈厥：頸動脈竇過敏的患者，一側或雙側頸動脈竇受刺激后，即可引起明顯的血壓下降、心跳過緩，導致腦供血不足而發生暈厥，多無先兆。其病因為頸動脈硬化、頸動脈竇處外傷等。

2023/3/2353)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發于50歲左右的男性，典型發作為劇烈咳嗽之后發生一時性意識喪失。多在10秒左右恢復，常發生于立位，無暈厥先兆。發生的原因可能因為胸腔內壓升高，影響靜脈回流。或由于劇咳引起迷走神經興奮，使心率過緩，從而導致腦供血不足。

4)排尿性暈厥：于排尿之中或排尿后不久發生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見，多在夜間睡眠起床排尿時發生，可因意識不清而跌倒。發生的原因可能為排尿時屏氣動作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴張的膀胱突然排空后，使迷走神經興奮，導致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續達1-2分鐘，可自行蘇醒。2023/3/2365)吞咽性暈厥：在吞咽時因吞咽動作引發的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發的因素，引起迷走神經過度興奮，使心跳過緩、血壓下降，導致腦供血不足。

6)直立性暈厥：在直立時，血壓明顯下降，導致腦供血不足而發生暈厥：在平臥位時，血壓回升，癥狀也隨之消失。升血壓的機制出現障礙，在由臥床轉為突然站立時，因血壓下降而發生暈厥。暈厥前多無先兆癥狀。常見于交感神經切除術后、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。2023/3/237

(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無明顯的先兆。暈厥的發生與體位無關，但可有心功能不全的臨床表現。常見引起心源性暈厥的原因有：

1)心律失常：多見于完全性房室傳導阻滯、病態竇房結、陣發性室上性或室性心動過速、心室撲動、心室纖顫等。

2)心臟搏出障礙：見于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動脈或頸動脈高度狹窄。

2023/3/238(3)低血容量性：常見于大量出血、嚴重脫水等。

(4)腦源性暈厥：由于腦動脈病變、痙攣而發生一過性、短暫腦供血不足，發生暈厥，常見于高血壓腦病、椎—基底動脈供血不足、無脈癥、頸椎病等。

(5)代謝性暈厥：常見于低血糖、因過度換氣發生的呼吸性堿中毒。2023/3/2392.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內科：

(1)中樞神經病變

1)局限性病變：常見的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。

2)彌漫性病變：常見的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。

(2)全身性疾病：常見的有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機磷中毒等。2023/3/2310外科：重度創傷、嚴重失血2023/3/2311

發病機制

1．意識的生理基礎意識是由兩部分內容組成，即醒覺狀態及意識內容。

2．意識障礙的分類意識障礙分為以意識清晰度降低為主及以意識內容改變為主的意識障礙兩大類。

(1)以意識清晰度降低為主者，按其程度分為意識模糊、昏睡、昏迷。

(2)以意識內容改變為主者，如精神錯亂、譫妄狀態。2023/3/23123.猝死病因及發病機制心源性猝死者大多數有心臟結構異常，主要包括冠心病、肥厚性心機病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動脈異常、浸潤性病變和心內異常通道。可能誘發因素包括：自主神經系統不穩定、電解質紊亂、過度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見的基礎心臟結構異常。2023/3/2313

上述心臟結構異常加上某些誘發因素及功能性改變，可影響了心肌的穩定性，是誘發致命性心律失常的基礎。2023/3/2314**病史詢問要點

1.暈厥

(1)在何種情況下發作：發作起始時的體位；與勞動及飲食的關系；與情緒激動的關系

(2)發作的緩急及持續時間長短

(3)伴隨癥狀2023/3/23152.昏迷

1)昏迷是否為首發癥狀

2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質

3)是否有腦外傷

4)起病方式是急性發生還是逐步產生。2023/3/23165)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、腎等內臟疾病。

6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染

7)是否伴有發熱2023/3/23173.猝死（1）起病緩急（2）伴隨癥狀如意識喪失、脈搏捫不到、短陣抽搐、呼吸斷續或呈嘆息樣呼吸、呼吸停止2023/3/2318***思維程序

第一步是否為暈厥/昏迷/猝死

暈厥是一種急起而極短時的失去知覺與行動能力的狀態，與持久而不易迅速逆轉的知覺喪失－“昏迷”有別。猝死是意識消失同時伴心臟驟停，與暈厥/昏迷有別，診斷不難，但需要快速判斷。目前幾乎未見報警者能報警“猝死”，所以每個報警原因“暈厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。

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尚需與癔病相鑒別，常見于強烈精神刺激后，病人對外界刺激無反應，雙目緊閉，用力撥開眼瞼時眼球有躲避現象，瞳孔光反應靈敏，無神經系統陽性體征，這在神經科急診工作并不少見。

2023/3/2320若為暈厥第二步暈厥的病因是什么包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低血壓暈厥、頸動脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血管暈厥、代謝性疾病引起的暈厥、精神神經疾病所致的暈厥。第三步是否是心源性暈厥【阿—斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)】

第四步如何處理2023/3/2321若為昏迷第二步是腦部疾病還是腦部以外的臟器或全身代謝性疾病

1.腦部病變泛分為局限性和彌散性

2.腦部以外臟器或全身性疾病這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內分泌器官以及中毒、缺氧、水電解質紊亂和酸堿平衡紊亂等疾病。

第三步如何處理2023/3/2322若為猝死立即進行CPR2023/3/2323二、目前調度工作面臨的困難1.調度工作性質特殊性只能通過電話了解現場情況2.報警者的綜合素質高低以及配合程度很大程度上制約了調度的準確性3.調度員、急救員的互動積極性不高，院前急救員較少見反饋改進意見4.調度員長期脫離臨床第一線，專業知識逐漸退化5、部分不是臨床專業－缺乏專業知識2023/3/2324調度需要重視的幾個問題

1.出車單上報警原因“暈厥”/“昏迷”，有經驗的出車醫生會把除顫機、氣管插管設備帶到現場（主要指住宅、廠礦等），而一般出車醫生就根據報警原因主觀確定，盡管車上備有除顫機等復蘇器材，而沒有帶到病人身邊，一旦需要使用，醫護人員將陷于被動，早期復蘇成功率也會下降。

2.調度工作與急診工作均強調“快接診、快處理”，在強調快的同時，如何兼顧“準”，如何從實際工作中大量接警的“量變”實現接警的高效高質的“質變”。

3.調度工作的思維特點如何

2023/3/2325相關的名詞解釋及臨床意義1.格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷分級和計分法

2.不同昏迷程度的鑒別表2023/3/2326睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分正常睜眼4回答問題正確5按吩咐動作6呼喚時睜眼3回答問題錯亂4刺激時能定位5刺激時睜眼2詞句不清3刺激時躲避4無反應1只能發音2刺激時肢體屈曲3無反應1刺激時肢體過伸2無反應1注：GCS滿分為15分，3分為最低值；評分越低，病情越重，預后越差；≤8分者為重癥2023/3/2327不同昏迷程度的鑒別表

輕度中度重度極重度對痛刺激反應有重度刺激有無無對光反應有遲鈍無無角膜反射有遲鈍無無腱反射有減低無無肌張力輕度減低減低或增強減低減低病理反射可有有有有呼吸功能正常正常有改變維持不佳循環功能正常有改變明顯異常維持不佳2023/3/2328合理調度的基本原則

善于識別每個報警者所描述的危險因素，通過簡單提問排除可能存在的危險因素。

2023/3/2329CPR生存鏈－調度工作的重要性

心源性猝死病人能早期判斷，指導報警者早期心肺復蘇，能準確提供急救網絡信息，使醫護人員將專業的心肺復蘇技術盡可能早應用到需要的病人身上，提高院前搶救成功率，最大可能的減少病人致殘、致死率，在廣大珠海市民心中樹立“120急救”的良好形象。2023/3/2330近20年來疾病譜的變遷2023/3/2331臨床常見的處理方法心源性暈厥按心搏驟停和心肺復蘇原則搶救血管迷走神經性暈厥立即平臥，使病人臥于通風處，抬高下肢，去除或治療病因，常迅速恢復。直立性低血壓暈厥平臥后意識即可恢復頸動脈竇綜合征根據病情緩急用阿托品皮下、肌肉或靜脈注射，可考慮用人工心臟起搏治療2023/3/2332生理反射性暈厥立即平臥，抬高下肢，常迅速恢復腦血管病暈厥改善腦血流代謝性疾病性暈厥應針對病因治療2023/3/2333

昏迷病人要抓住主要矛盾，先行搶救，盡快明確病因，針對病因治療。

解除上呼吸道梗阻：病人頭部偏向一側利于口腔分泌物引流；口腔放置咽導管，減輕舌后墜對呼吸道的影響；加強吸痰，吸氧；氣管插管或切開、人工呼吸等。

維持循環功能：收縮壓<80mmHg，尿量少于20ml/h者，應給予升壓藥，保證重要臟器血液供應，如阿拉明、多巴胺等降低顱內壓：常用20%甘露醇溶液、速尿等脫水及地塞米松減輕腦水腫

如降溫、抗感染、控制抽搐、注意水、電解質和酸堿平衡等針對病因治療昏迷2023/3/2334猝死病人應立即進行CPR！2023/3/2335謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強烈反應。表現：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統和器官發生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應及時采取必要的降溫措施。現場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護腦細胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒。昏厥是一過性腦缺血、缺氧引起的短時間意識喪失現象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等。昏厥的臨床表現為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地。現場急救：發生昏厥，不要驚慌，應先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應立即送醫急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現。兒童因中樞神經系統發育不全，大腦皮層調控能力差，容易因高熱而發生驚厥且多見于6個月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風、羊癲風。

發作時，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發直、固定不動、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時停止，隨后全身肌肉強烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續10秒鐘后停止抽搐，進入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發作情況不能記憶。因發作時不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發作時，救護者應注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應立即改變其體位，防止窒息。同時用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發作后短時間內能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險，需立即送醫院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關鍵，若不得法，則會加重病情。中風可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發生在情緒激動、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導致腦血管破裂。腦溢血多發生在白天活動時，發病前少數人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側凝視，出血對側肢體癱瘓、握拳，牙關緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時可嘔吐，嚴重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發生在睡眠后安靜狀態下。發病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會講話，但不久又恢復，肢體發麻和感沉重等。往往在早晨起床時突然覺得半身不聽使喚，神志多數清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發展成偏癱、單癱，失語和偏盲。現場急救：發生中風時，病人必須絕對安靜臥床（腦溢血病人頭部墊高），松開領扣，頭和身體向一側，防止口腔分泌物流入氣管，以保持呼吸道通暢，急送就近醫院救治。同時要避免強行搬動病人，尤其要注意頭部的穩定，否則會錯過最有利的治療