惡性腫瘤血栓的預(yù)防與護(hù)理第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容概述發(fā)病原因及病理機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷方法預(yù)防與護(hù)理第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述：定義靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)包括下肢深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)

DTV是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)的不正常凝結(jié)若未得到及時(shí)診治可導(dǎo)致下肢深靜脈致殘性功能障礙，嚴(yán)重者血栓脫落可繼發(fā)致命性肺栓塞第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述：流行病學(xué)所有VTE中:20%發(fā)生于腫瘤患者VTE提示患者可能患隱匿性腫瘤10%特發(fā)性VTE患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述：流行病學(xué)所有腫瘤患者:15%發(fā)生有癥狀的VTE50%尸檢發(fā)現(xiàn)VTE20%反復(fù)發(fā)生VTE25%發(fā)生雙側(cè)DVT第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述：流行病學(xué)腫瘤類型與VTE第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日概述：流行病學(xué)癌癥合并VTE死亡率大幅升高入院后183天內(nèi)的死亡機(jī)率0 20 40 60 80 100 120 1401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和惡性腫瘤惡性腫瘤單純DVT/PE非惡性腫瘤NumberofDaysProbabilityofDeath第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容概述發(fā)病原因及病理機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷方法預(yù)防與護(hù)理第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日發(fā)病原因高凝狀態(tài)血液淤滯血管壁損傷腫瘤相關(guān)促凝因子細(xì)胞因子促凝反應(yīng)腫瘤相關(guān)臥床體弱瘤栓腫瘤壓迫腫瘤相關(guān)直接侵蝕中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮C因子損傷內(nèi)皮Virchow’s理論第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日腫瘤與血栓惡性腫瘤-----獲得性高凝狀態(tài)VTE是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為4-20%血栓僅次于腫瘤本身而位居惡性腫瘤患者死亡原因的第二位據(jù)報(bào)道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常見并發(fā)血栓形成，女性為婦科腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日腫瘤治療與血栓1.外科治療是血栓形成的危險(xiǎn)因子 腫瘤患者接受手術(shù)治療后產(chǎn)生血栓的危險(xiǎn)性明顯高于非腫瘤患者，其中增加深靜脈血栓（DVT）危險(xiǎn)約2倍，增加肺靜脈血栓（PET）危險(xiǎn)約3倍這與術(shù)后血管內(nèi)皮下TF暴露、促凝活性細(xì)胞因子釋放及術(shù)后病人活動(dòng)減少血流淤滯有關(guān)。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日腫瘤治療與血栓2.抗腫瘤藥物治療（內(nèi)科治療） （1）細(xì)胞毒性藥物增加血栓發(fā)生危險(xiǎn)對(duì)血管內(nèi)皮的急性損傷：如博萊霉素，卡氮芥，長(zhǎng)春堿類等對(duì)血管內(nèi)皮的延遲性損傷：如阿霉素等降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-門冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平）其他機(jī)制第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日腫瘤治療與血栓（2）激素治療：他莫西芬（TAM）：因其雌激素樣作用能明顯增加乳腺癌患者的血栓性疾病（3）血細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療：G-CSF,GM-CSF：用于治療放化療所致的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降。機(jī)理：CSF可增加中性粒細(xì)胞表面粘附分子的表達(dá)，導(dǎo)致增強(qiáng)中性粒細(xì)胞聚集和與血管內(nèi)皮結(jié)合第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日腫瘤治療與血栓（4）抗血管生成藥物（靶向治療藥物）：貝伐單抗（赫賽汀）：主要用于與化療聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌等。機(jī)理：抗腫瘤新生血管形成。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日腫瘤治療與血栓3.中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscathetersCVC）穿刺及送管對(duì)血管內(nèi)皮的損傷留置導(dǎo)管引起的局部血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)留置導(dǎo)管使血流滯緩導(dǎo)管粗細(xì)與血管腔內(nèi)徑不匹配第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容概述發(fā)病原因及病理機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷方法預(yù)防與護(hù)理第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)深靜脈血栓

主要為下肢深靜脈血栓形成，上肢深靜脈血栓形成僅占4%左右上肢深靜脈血栓發(fā)生率正在不斷升高，與深靜脈置管、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等危險(xiǎn)因素相關(guān)臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、頭頸部及顏面部腫脹局部疼痛及壓痛淺靜脈曲張，頸靜脈怒張呼吸困難、頭脹痛、視物模糊等顱內(nèi)高壓癥狀第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日下肢深靜脈血栓第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)肺栓塞通常為深靜脈血栓形成的合并癥。栓子常來源于下肢和骨盆的深靜脈，很少來源于上肢、頭和頸部靜脈早期血栓松脆，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高臨床表現(xiàn)：呼吸困難胸痛焦慮低血壓，暈厥第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日影像學(xué)診斷DVTPE靜脈超聲多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法。多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認(rèn)為血管加壓檢查評(píng)估更權(quán)威。CT掃描MRI靜脈造影CT血管造影（CTA）

初步診斷PE的首選成像方法VQ掃描肺血管造影（目前很少用）胸片第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室診斷血常規(guī)，PTA，APTT血清肌酐D－二聚體（D-Dimer）對(duì)確診PE-DVT價(jià)值不大不推薦D-二聚體作為腫瘤患者的PE診斷第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日腫瘤患者VTE篩選纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）升高以及血小板增多影像學(xué):超聲可以用于近端下肢靜脈的血栓診斷X線靜脈造影可用于遠(yuǎn)端下肢靜脈和盆腔靜脈的血栓診斷核磁成像適用于腹腔靜脈的血栓診斷采用造影劑的CT掃描技術(shù)也可用于盆腔靜脈的血栓診斷第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容概述發(fā)病原因及病理機(jī)制臨床表現(xiàn)和診斷方法預(yù)防與護(hù)理第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日非藥物性(預(yù)防)間斷式氣囊靜脈壓迫(IPC)彈力襪Inferior腔靜脈過濾器藥物(預(yù)防和治療)普通肝素(UH)低分子量肝素(LMWH)口服抗凝劑介入治療第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日目前主要抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑－磺達(dá)肝癸鈉高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優(yōu)良第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日非住院患者抗凝預(yù)防高危腫瘤非住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療：腹部或骨盆手術(shù)后患者有VTE既往史的外科腫瘤患者包含下列危險(xiǎn)因素麻醉時(shí)間＞2小時(shí)晚期癌癥臥床休息≥4天患者年齡≥60歲第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日住院臥床抗凝預(yù)防對(duì)于無抗凝禁忌的所有腫瘤住院患者（臥床≥4天），應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝。預(yù)防性抗凝應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間成年腫瘤住院患者在開始血栓預(yù)防治療之前，應(yīng)確認(rèn)是否有抗凝禁忌第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日近期CNS出血或具出血高風(fēng)險(xiǎn)象的顱內(nèi)或脊髓損傷活動(dòng)性大出血：24小時(shí)內(nèi)輸血超過2個(gè)單位慢性出血：臨床上可測(cè)量的出血>48小時(shí)血小板減少嚴(yán)重血小板功能異常(尿毒癥、藥物、造血不良)近期具出血的高風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù)有基礎(chǔ)凝血病脊髓麻醉/腰椎穿刺有跌倒（頭外傷）的高風(fēng)險(xiǎn)抗凝禁忌癥第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開始治療（療程5-7天）可選普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺達(dá)肝癸鈉如選華法林長(zhǎng)期用藥，應(yīng)有至少5-7天過渡期，聯(lián)用抗凝藥物（如普通肝素，低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉），直至INR≥2第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日治療DVT腫瘤患者應(yīng)接受3-6個(gè)月以上的低分子肝素或華法林治療合并PE的患者應(yīng)接受6-12個(gè)月