FFR血流儲備分數第一頁，共128頁。

血流儲備分數

FFR測量系統

-莊延輝

-圣猶達公司心血管介入部門市場部第二頁，共128頁。1.什么是FFR？2.為什么FFR？3.如何測量FFR?4.FFR的應用第三頁，共128頁。一、什么是ＦＦＲ第四頁，共128頁。冠脈造影及血管內超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對病變狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產生了多大影響（功能評價）卻不得而知。1993年NicoPijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(FractionalFlowReserve,FFR)。經過長期的臨床研究，FFR已經成為冠脈狹窄功能性評價的一個公認指標。第五頁，共128頁。FFR=FFR

==QmaxSQmaxNPdPa存在狹窄病變時血管所能獲得的最大血流量正常狀態下時血管所能獲得的最大血流量？Flow≠Pressure第六頁，共128頁。冠脈FFR=QsQNmaxmaxFFR=(Pd-Pv)/RS(Pa-Pv)/RNmaxmaxRmyoQPvRmyoQPvPaPdPaPdFFR=PdPa當使用腺苷等微循環擴張類藥物的情況下第七頁，共128頁。正常值FFR=1.0Pa

PdPd=Pa100100存在狹窄病變FFR<1Pa

PdPd<Pa10070第八頁，共128頁。是否具有臨床意義？“MeasurementofFractionalFlowReservetoassestheFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenoses”,

Pijlsetal;TheNewEnglandJournalofMedicine;

Vol334:1703-1708(1996)FFR<0.75心肌缺血(特異度100%)FFR>0.75

心肌缺血的可能性非常小(敏感度88%)NOTsignificantSignificant1.00.800.750第九頁，共128頁。是否行介入治療？最佳的藥物治療PCI/血運重建1.00.800.750加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定FFR；結合其他的指標及臨床情況，綜合判斷；第十頁，共128頁。AfterstentimplantationFFR≥0.94=OptimumstentresultAfterballoonangioplastyFFR<0.75=UnsuccessfulPTCAFFR0.75-0.89=ModerateresultFFR>0.90=Excellentresult

interventional

successoptimalsuboptimalnosuccess1.00.750.940.90評估介入治療的效果第十一頁，共128頁。FFRvsIVUS第十二頁，共128頁。第十三頁，共128頁。器械的尺寸IVUS：FFR：0.014“第十四頁，共128頁。ThecoronarytreeAPEX100100100100100100Pressure(mmHg)200150100755025Flow(Q)(mL/min)Diameter(mm)4.03.53.02.52.01.5Resistance(mmHg/mL/min)1.01.32.04.00.60.5CSA(mm2)13.09.67.04.93.11.8第十五頁，共128頁。

心外膜下血管狹窄的嚴重程度

心肌灌注面積的范圍

心肌血流量

可誘導心肌缺血FFR解釋了以下的相互關系：第十六頁，共128頁。10060FFR=0.60LargeperfusionareaFFR=0.8510085SmallperfusionareaFFR-灌注面積的大小第十七頁，共128頁。NormalmyocardiumScartissueNormalmyocardiumFFR=0.80FFR=0.601006010080FFR-灌注面積的大小第十八頁，共128頁。FFR=0.70PdPv010070Pa100PoorlydevelopedcollateralsFFR-側支循環第十九頁，共128頁。FFR=0.85PdPv010085100PaWelldevelopedcollateralsFFR-側支循環第二十頁，共128頁。二、為什么ＦＦＲ第二十一頁，共128頁。Iskander的研究已經表明患者的狹窄病變可誘發心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠遠高于帶有不誘發心肌缺血病變的患者。所以識別這兩種狹窄病變是非常關鍵和重要的。NormalAbnormal

AverageAnnualHardEvents(DeathorMI)in>12000PatientsIskanderS,IskandrianAEJACC1998876543210%第二十二頁，共128頁。在考慮對狹窄病變施行血運重建之前，必須找到心肌缺血的證據。如果一個狹窄病變引起心肌缺血，導致患者出現心絞痛的癥狀，那么通過支架術可以緩解患者的癥狀、改善生活質量和降低長期心臟事件發生率的風險。對不誘發心肌缺血的狹窄病變進行處理，并不能改善缺血、改善患者的癥狀和預后。FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。Ref:Pijlsetal.”5-YearFollow-UpoftheDEFERStudy”JAmCollCardiol2007;49:2105–11.第二十三頁，共128頁。54-y-oman,

PTCAproxLAD8yearsago,

stableangina,occludeddistalLCx.48-y-oman,

abortedsuddendeath.

Nootherstenosisatangio.血管造影術：二維的，形態學的方法。以上哪一個或兩個都會誘發心肌缺血？中度狹窄如何處理？第二十四頁，共128頁。冠脈評價指標：-(解剖形態學評估)冠脈造影，IVUS，OCT。-(無創生理學評估）運動實驗，超聲心動圖，動靜態核素心肌顯像。-(有創生理學評估）CFR冠脈血流儲備分數，IMR微血管阻力指數并不能像FFR那樣準確地識別對心肌血流量起影響的特定病變。

FFR是一種功能學評價冠脈血流動力學的指標，可以改善病人的長期預后，節約器械的使用量，節省時間。在導管室，通過壓力導絲測量FFR，操作簡便、實用。第二十五頁，共128頁。

Q=

PRRsRmFFRmyo(CFR)FFRmyo

和CFR的區別：IH2001第二十六頁，共128頁。為什么在冠脈介入治療中結合測量FFR?圖像形態學的方法如血管造影術，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）,OCT（光學干涉斷層成像）并不能識別造成患者心肌缺血的病變。圖像形態學方法可能高估或低估病變的嚴重程度，導致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。無創評估通常不能給醫生病變的確切的信息。圖像形態學方法沒有考慮側枝循環或心肌異常的情況。第二十七頁，共128頁。“MeasurementofFractionalFlowReservetoassessthefunctionalseverityofcoronaryarterystenosis”-1996,NicoPijls背景：

冠脈中度狹窄的臨床意義很難確定。心肌血流儲備分數（FFR)是一個評價冠脈狹窄的功能學指標。FFR和常規使用的無創生理學檢查指標相比較，以檢查心肌缺血。方法：

在45個冠脈中度狹窄，不明原因胸痛的患者中，踏車運動實驗，動靜態核素心肌顯像（thalliumscintigraphy），超聲心動圖多巴酚丁胺試驗（DSE，dobutamine

stressechocardiography），血管造影和FFR測量相比較。PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08.第二十八頁，共128頁。

PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08.第二十九頁，共128頁。

結論：在冠脈中度狹窄的患者中，FFR是一個非常有用的指標，用于評價狹窄病變的功能學意義，確定冠脈血運重建的必要性。所有FFR數值低于0.75的患者(共21個)都有可誘導的心肌缺血的指標，其他FFR數值大于0.75的患者(24個患者中的21個）87.5%，絕大多數心肌缺血是不可逆的。PijlsNHJetal.NEngJMed.1996;334(no26):1703-08第三十頁，共128頁。背景：對沒有缺血證據的中度狹窄的病變行PCI手術，其益處還沒有被證明過。目的是研究對沒有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當性。方法：325個有中度狹窄的患者。分成三個組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年之后的無心臟事件的生存率。DEFFER研究五年隨訪-針對單根血管PercutaneousCoronaryInterventionofFunctionallyNonsignificantStenosis,5-yearFollow-upoftheDEFFERstudy-JournaloftheAmericancollegeofcardiology2007;49,21.第三十一頁，共128頁。DEFERstudyCirculation2001第三十二頁，共128頁。Pijls,JACC20065yrMACE:16.5%第三十三頁，共128頁。在確定冠脈狹窄病變是否是造成遠端心肌缺血的原因，測量FFR具有重要的預示作用。FFR<0.75介入是合適的，結果明顯改善。

FFR>0.75介入并沒有給患者帶來益處，無論從功能性還是不良事件方面。DEFFER研究為什么FFR？13第三十四頁，共128頁。FAME研究FFRversusAngiographyforMultivesselEvaluation-多支血管日發表在“TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手術的多支病變患者中，冠脈造影是指導支架放置的標準方法。除了冠脈造影，FFR血流儲備分數的日常測量是否可以改善結果。方法：從2006年1月至2007年9月，在美國和歐洲的20個中心總計1005例多支血管病變擬植入DES行PCI術的患者被納入研究，至少存在2支或以上血管直徑狹窄50%以上，以血管造影指導PCI組和FFR指導PCI組，當FFR<=0.8時，行PCI手術。研究終點：一年后主要心臟不良事件發生率（MACE），定義為死亡、心梗、血運重建在內的復合事件。次級終點包括：操作時間、造影劑的使用劑量，DES使用量。第三十五頁，共128頁。Angiography-guidedPCI(N=496)FFR-guidedPCI(N=509)DES,allindicatedstenosesDES,whenFFR≤0.80RandomizationPatientwithstenoses≥50%inatleast2majorepicardialvessels(N=1005)1,2-yearfollow-upDES:drug-elutingstentsTonino,etal.NEJM2009第三十六頁，共128頁。34%reductioninDeath,MI第三十七頁，共128頁。第三十八頁，共128頁。第三十九頁，共128頁。第四十頁，共128頁。第四十一頁，共128頁。50-70%：僅憑造影會有1/3的缺血病人被忽略>70%：僅憑造影會有20%的沒有缺血的病人被過度治療AngiographicVersusFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenosesintheFAMEStudyFractionalFlowRversusAngiographyinMultivesselEvaluationFAME分析第四十二頁，共128頁。在造影認為的3支病變中，經FFR測量

14%是3-VD

43%是2-VD

34%是1-VD

9%是0-VD

第四十三頁，共128頁。ESC推薦等級IA=最高級別44IA=FFR的使用是被普遍接受，有很強證據支持的。產品介紹-FFR第四十四頁，共128頁。新的ESC指南規定，對于未經無創功能試驗檢查的病人，造影顯示狹窄程度在50-90%的，建議進行FFR檢查，根據檢查結果決定是否進行PCI治療，或者轉到外科搭橋。

無論患者是單支血管病變，多支病變，左主干或前降支近端病變。第四十五頁，共128頁。回到前面的血管造影。估計一下每個病變的FFR值？第四十六頁，共128頁。HyperemiaHyperemia第四十七頁，共128頁。無論狹窄病變看起來怎么…為了理解狹窄病變對于患者的意義，僅僅需要知道的重要數字是：最大血管擴張時遠端灌注壓力和正常灌注壓力的比值。這個比值決定了狹窄病變的生理學意義和其對患者的影響。第四十八頁，共128頁。三、如何測量ＦＦＲ第四十九頁，共128頁。冠脈壓力測量的必備條件：測量血管遠端壓力血管擴張=Pd——Pa第五十頁，共128頁。FFRmyo=Pd/PaFFRmyo=40/90=0.44指引導管測量主動脈壓Pa,壓力導絲測量冠脈遠端壓力Pd。第五十一頁，共128頁。指引導管(Pa)PressureWire壓力導絲感受器(Pd)壓力導絲前端(radiopaque)第五十二頁，共128頁。冠脈的遠端壓力的測量時通過一根0.014”導絲，稱為PressureWire?

，距離前端3cm處的一個微小的壓力感受器測得。第五十三頁，共128頁。PressureWire?

和RadiAnalyzer?相連接，界面指導FFR的自動化計算。屏幕上顯示主動壓和遠端壓力信號的波形。導管室記錄系統PressureWireAOtransducerIBPinputFFR第五十四頁，共128頁。第五十五頁，共128頁。ThesetwosignalsarezeroedagainsttheRadiAnalyzerreference連接：第五十六頁，共128頁。

ADENOSINE腺苷i.c.

RCA: 40μg

LCA: 60μg

Increasetomax.150μgifFFR0.75–0.80

起效快，持續時間短,小于20秒ADENOSINE腺苷i.v

140μg/kg/min

Increaseto180μg/kg/minifFFR0.75–0.80

穩定，2分鐘，pull-backcurvePAPAVERINE罌粟堿i.c.RCA: 12-16mg LCA: 16-20mg45-60秒，pull-backcurveATP（三磷酸腺苷）i.coriv.同腺苷。!!Maximumhyperemiaisparamount!!Intracoronary(i.c.)vsIntravenous(i.v.)第五十七頁，共128頁。IntravenousAdenosine第五十八頁，共128頁。IntracoronaryAdenosine

第五十九頁，共128頁。測量前校準：1.導管室壓力通道與FFR機器同步2.校準AO主動脈壓壓力傳感器-（通大氣）3.校準壓力導絲-（充盈生理鹽水，平放校準）4.壓力導絲頭端出Guiding口，回撤導引針，按Equalize三秒。第六十頁，共128頁。1.壓力感受器剛出Guiding口時，對Pd和Pa進行校正。第六十一頁，共128頁。第六十二頁，共128頁。Pa第六十三頁，共128頁。Pd第六十四頁，共128頁。Pd=PaEqualizationofpressures第六十五頁，共128頁。SensorattipofguidingcatheterEqualsignalswhensensorattipoftheguidingcatheter.Equalizationifnecessaryation第六十六頁，共128頁。壓力感受器剛出guiding口時，對Pd和Pa進行校正2.推送導絲，使感受器過病變，盡可能到達遠端第六十七頁，共128頁。PdPa第六十八頁，共128頁。壓力感受器剛出guiding口時，對Pd和Pa進行校正2.推送導絲，使感受器過病變，盡可能到達遠端。3.給硝苷，注射腺苷，達到最大血管擴張，測量FFR第六十九頁，共128頁。beforeinterventioni.v.adenosinebaselineFFRMeasurement第七十頁，共128頁。壓力感受器剛出guiding口時，對Pd和Pa進行校正2.推送導絲，使感受器過病變，盡可能到達遠端3.給硝苷，注射腺苷，達到最大血管擴張，測量FFR4.如遇彌漫性病變，可以使用Pullback技術，進一步了解病變的信息第七十一頁，共128頁。RCAbeforestent,hyperemicpull-back第七十二頁，共128頁。RCA,afterproximalstent第七十三頁，共128頁。壓力感受器剛出guiding口時，對Pd和Pa進行校正2.推送導絲，使感受器過病變，盡可能到達遠端3.注射腺苷，達到最大血管擴張，測量FFR4.如遇彌漫性病變，可以使用Pullback技術，進一步了解病變的信息5.PCI后再測FFR的結果,完成測量后，撤出導絲在Guiding口再對Pd和Pa進行最后校正。第七十四頁，共128頁。afterstentingi.v.adenosinebaselinePoststenting第七十五頁，共128頁。使用技巧：在校準Pd和Pa及測量FFR時，一定要回撤Introducerneedle！第七十六頁，共128頁。2.AO主動脈壓壓力傳感器的位置與保持心臟水平。

PressureTOOLOWPressureTOOHIGH第七十七頁，共128頁。3.Guiding的選擇：7F以下，不帶sidehole。第七十八頁，共128頁。四、FFR的應用第七十九頁，共128頁。FFR應用于：中度狹窄的病變：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）連續的病變（單根血管多處病變，罪犯病變？累積效應？）彌漫性病變（壓力回撤曲線，找出對血流影響最大的部位，為點支架策略指導）左主干開口或遠端病變（是否有臨床意義？）分叉病變（是否有臨床意義？）多支病變（罪犯血管？）支架內再狹窄（保守治療？血運重建？）先前有心肌梗死（代替無創檢查方法？）FFR不適合用于：嚴重的左室肥厚患者（因其對藥物的充血反應欠佳，FFR被高估）ST段抬高性心肌梗死心肌梗死<5天第八十頁，共128頁。baselinehyperemia中度狹窄病變（40%-60%）第八十一頁，共128頁。同一血管多處病變1234通過對病變進行壓力回撤，可以識別出“罪犯”病變。第八十二頁，共128頁。通過壓力回撤來識別罪犯病變或者揭示血管中的彌漫性病變的情況。彌漫性病變

第八十三頁，共128頁。LMLAD是否需要搭橋術？測量壓力，患者也許可以避免搭橋。主干狹窄

第八十四頁，共128頁。在分叉病變中測量FFR提示大多數病變盡管有形態學的改變，但并沒有功能性的意義。PhysiologicAssessmentofJailedSideBranchLesionsUsingFractionalFlowReserve.Kooetal.JAmCollCardiol.2005;46:633-7分叉病變

Koo的研究結論：大多數可疑的主干分叉病變在置入支架后并并沒有功能性的意義（大于74%）。第八十五頁，共128頁。

測量所有可疑的病變

使用持續時間長的血管擴張方法（IV）–壓力回撤的時間FFR小于0.75的狹窄處放置支架多支病變

第八十六頁，共128頁。LADD1D2RCA在哪個位置進行介入？

第八十七頁，共128頁。RCAFFR=0.94 >0.75FFR=0.89 >0.75FFR=

0.90 >0.75第八十八頁，共128頁。RCAFFR=0.41

<0.75

第八十九頁，共128頁。FFR=0.67

<0.75

Afterballooninflation3.0balloon12atm(mid-RCA)第九十頁，共128頁。Afterstent3.5mm(mid-RCA)FFR=0.80

Notoptimalpoststentresult第九十一頁，共128頁。Stent3.5mm(mid-RCA)+Stent3.5mm(prox-RCA)FFR=0.94

Optimalpoststentresult第九十二頁，共128頁。FFR改進了臨床的決策:評估病變的嚴重程度評估治療的效果指導治療第九十三頁，共128頁。FFR可以給介入醫生的在制定患者治療策略時提供更多信息和依據，因為：血管造影術本身的局限性形態學和功能學的差異無創評估指標的局限性不加選擇的使用DES的潛在不利因素PressureWire壓力導絲的優越性能，使準確、可靠測量FFR成為可能。FFR-被稱為是導管室內的“運動實驗”第九十四頁，共128頁。第九十五頁，共128頁。ThankyouQ&A第九十六頁，共128頁。DesignoftheFAMEIItrailPatientswithstableangina,scheduledfor1-,2-,or3-vesselPCIwithdrug-elutingstentsFractionalFlowReservemeasurementinalltheindicatedstenosesFFRofallindicatedstenoses>=0.80>=1stenoseswithFFR<0.81:1randomizationOMTOMTPCIforallstenoseswithFFR<0.80+OMT1month,1year,2years,5yearsfollow-upPrimaryendpointcompositeof:AllcausedeathDocumentedmyocardialinfarctionUnplannedhospitalizationleadingtourgentrevascularizationOMT:OptimalMedicaltreatment第九十七頁，共128頁。壓力導絲及分析儀第九十八頁，共128頁。指引導管(Pa)PressureWire感受器(Pd)PresssureWire頭端(radiopaque)壓力導絲及分析儀1第九十九頁，共128頁。

在膜上有壓電晶體式/惠斯登橋式電阻，當壓力增加，電阻增加。壓力導絲及分析儀2第一百頁，共128頁。壓阻效應

PressureTensionVacuumMembrane壓力導絲及分析儀3第一百零一頁，共128頁。

Sensorchip#1Sensorchip#2連接：連接導絲和電纜線，必須完全嵌入，保持導絲干凈和干燥，定標：壓力感受器的參數都存儲在和RadiAnalyzer相連接的線纜連接頭里，所以每一個感受器和連接電纜都是成對配套的，不可混接。感受器的參數指標壓力導絲及分析儀4第一百零二頁，共128頁。Caution:BeforeusingPressureWire?Certusreadtheinstructionsforusewhichaccompanytheproductforindications,contraindications,warningsandprecautions.PressureWire?Certus

Toaccess,evaluateandtreatthemostchallenginglesionswithease壓力導絲及分析儀5第一百零三頁，共128頁。Certus

Certus:Latin,meaning;undoubted,sure,settled,resolved,decided,definite,certain.壓力導絲及分析儀6第一百零四頁，共128頁。PressureWire的優越的表現：

ACCESS–通過性COMPATIBILITY-兼容性

RELIABILITY-可靠性壓力導絲及分析儀7第一百零五頁，共128頁。ACCESS

在最具挑戰性的解剖結構中也能精確、最小損傷、不費力氣地通過。Better

扭轉能力

推送能力

操控能力

支撐力

觸覺反應Less

摩擦壓力導絲及分析儀8第一百零六頁，共128頁。COMPATIBILITY

和其他介入設備的順滑的相互作用。Better推送能力追蹤能力

支撐Less

摩擦

脫垂壓力導絲及分析儀9第一百零七頁，共128頁。RELIABILITY

可靠的測量，穩定的信息Better

防水Less

信號干擾壓力導絲及分析儀10第一百零八頁，共128頁。聚合物護套12近端結合處5親水涂層3核心鋼絲疏水涂層4PressureWire?Certus壓力導絲及分析儀11第一百零九頁，共128頁。1.聚合物護套1保護性材料，沒有纏繞圈，薄壁聚合物護套ACCESS-保護給核心鋼絲更大的空間-信號更加穩定RELIABILITY

薄壁

纏繞圈“聚堆”COMPATIBILITY-和支架等其他設備更加順滑地接觸壓力導絲及分析儀12第一百一十頁，共128頁。1.聚合物護套電纜核心鋼絲PressureWire?Certus薄壁

=更多的空間容納直徑更大的核心鋼絲標準鋼絲彈簧卷(PW5)壓力導絲及分析儀13第一百一十一頁，共128頁。2.核心鋼絲2直徑更大ACCESS-直徑更大-更好的操控、扭轉、支撐、推動、觸覺反應，不易脫垂。COMPATIBILITY核心鋼絲壓力導絲及分析儀14第一百一十二頁，共128頁。2.核心鋼絲(continued)0 50 100 150 200 250 300 350 400

Distancefromtip(mm)CorewirediameterPressureWire?5corewirePressureWire?CertuscorewireFLEXIBLEPARTSHAFT壓力導絲及分析儀15第一百一十三頁，共128頁。3.