現代醫學影像診斷學

縱隔汪麗婭、周莉當前1頁，總共59頁。CT密度分類腫塊名稱脂肪密度腫塊心包脂肪墊、縱隔脂肪沉著、縱隔大網膜疝、脂肪瘤、胸腺脂肪瘤囊性密度腫塊心包囊腫、皮樣囊腫、食管囊腫、支氣管囊腫、胸腺囊腫、淋巴管囊腫、甲狀腺囊腫實性密度腫塊胸腺瘤、淋巴結轉移、畸胎瘤、神經源性腫瘤、胚胎瘤、巨淋巴結增生癥、血管瘤、嗜鉻細胞瘤、淋巴瘤、胸內甲狀腺、淋巴結結核血管性腫塊主動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤、主動脈折曲、頸部動脈弓、上腔靜脈梗阻、下腔靜脈病變

縱隔腫塊的CT密度分類當前2頁，總共59頁。縱隔轉移性淋巴結腫大的表現1．多個淋巴結腫大提示為轉移性。2．腫大淋巴結融合提示為轉移性。3．單個淋巴結>2cm提示為轉移性。4．多發生于中縱隔，以上腔靜脈與氣管之間的間隙、主動脈弓旁、氣管分叉部最為常見。5．前縱隔淋巴轉移少見，可見肝癌、乳腺癌；后縱隔淋巴轉移也少見，可見胃腸道上部癌。6．多數肺癌引起同側肺門、縱隔淋巴結轉移少數轉移到對側。當前3頁，總共59頁。縱隔淋巴結轉移當前4頁，總共59頁。胸腺瘤臨床特點1．前縱隔內最常見的腫瘤。2．以40-50歲最常見。3．最常見的癥狀為重癥肌無力，多數無癥狀。4．少數為呼吸困難、胸痛和咳嗽等。病理1．按生物學行為分良性胸腺瘤(非侵犯性)、惡性胸腺瘤(侵犯性)胸腺癌。2．按細胞類型分：淋巴細胞型、上皮細胞型、混合細胞型和梭形細胞型當前5頁，總共59頁。CT表現1．正常胸腺隨年齡而變化，成年前不斷增大，成年后則逐漸萎縮。2．胸腺瘤絕大多數發生于前縱隔，少數可發生于后縱隔或縱隔外(如頸部、胸膜和肺)。3．形態為圓形、卵圓形或分葉狀，少數胸腺瘤帶蒂可下垂并延伸到肺里，易誤為肺腫瘤。4．大小不一：小者1cm，大者10cm以上。5．多數密度均勻，少數有囊變，可見弧形或斑點狀鈣化。6．增強掃描呈不均勻強化，邊緣強化明顯。7．良惡性鑒別較困難，胸腺瘤中30％為惡性。當前6頁，總共59頁。不同年齡的胸腺大小變化當前7頁，總共59頁。當前8頁，總共59頁。65歲女性胸腺。胸腺組織完全萎縮并被脂肪取代，體積明顯縮小。當前9頁，總共59頁。當前10頁，總共59頁。胸腺瘤（CT）當前11頁，總共59頁。胸腺瘤（MRI）當前12頁，總共59頁。胸腺增生當前13頁，總共59頁。胸內甲狀腺[臨床特點]1．成年女性多見。2．可有咳嗽、胸悶，甚至聲嘶、吞咽困難。3．可有甲狀腺功能亢進或頸靜脈怒張。

[病理]1．多為起源于頸部甲狀腺下極或峽部的甲狀腺腫塊，在吞咽重力和胸腔內負壓作用下延伸至上縱隔，為胸骨后甲狀腺。2．少數起源于胚胎發育期異位于縱隔的甲狀腺組織的甲狀腺腫，為異位或迷走胸內甲狀腺。3．可為甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、腺瘤或腺癌。當前14頁，總共59頁。CT表現1．腫塊多位于前上縱隔，胸骨后氣管前間隙，多偏于一側，少數可位于氣管甚至食管后方。2．腫塊多呈結節狀或卵圓形，邊緣多清楚。3．腫塊密度較高，但因壞死、囊變、出血等可不均勻；腫塊內還可見不規則、散在斑點狀鈣化灶。4．大多腫塊與頸部甲狀腺相延續，少數僅由血管或纖維束與頸部甲狀相連接。5．增強掃描腫塊強化明顯，且持續時間長。6．氣管及大血管等受壓移位。7．腫塊的良惡性鑒別較難，腫塊邊緣不清，鄰近結構的脂肪層消失，頸或縱隔淋巴結腫大，則提示惡性。當前15頁，總共59頁。胸內甲狀腺當前16頁，總共59頁。胸內淋巴瘤臨床特點多見于青少年、青年或老年。早期多無臨床癥狀，中晚期常有發熱、乏力、消瘦等。胸部壓迫癥狀有咳嗽、吞咽困難、頸靜脈怒張等。胸內淋巴瘤多為全身病變的一部分，也可單獨發生。對放射線很敏感病理分Hodgkin病(HD)和non—Hodgldn淋巴瘤(NHL)。NHL比HD的惡性程度高，預后差。．HD分淋巴細胞為主型、結節硬化型、混合細胞型、淋巴細胞耗竭型NHL分：低度、中度和高度惡性。胸內淋巴瘤中，HD多見，NHL少見。當前17頁，總共59頁。CT表現1．常見為多發淋巴結腫大，少數可單發。2．多發淋巴結腫大可融合成不規則腫塊，也可分散存在。3．密度均勻或不均勻，大的腫塊可出現壞死囊性變。4．增強掃描可輕度強化。5．病灶可壓迫或侵犯上腔靜脈、肺動脈等大血管及氣管支氣管。6．病灶可通過支氣管、血管及淋巴管向肺內蔓延，形成放射狀或網狀影。常可見頸部淋巴結腫大。當前18頁，總共59頁。中上縱隔淋巴瘤（CT平掃示腫塊融合）當前19頁，總共59頁。

淋巴瘤

左圖：血管前間隙受累明顯

右圖：大血管受推壓，累及胸膜當前20頁，總共59頁。神經源性腫瘤臨床特點1．大多數無明顯癥狀，多偶然發現。2．主要癥狀為腫瘤壓迫鄰近結構所引起的癥狀。3．兒童中(尤其1歲以內)最常見為神經母細胞瘤和神經節母細胞瘤。4．成人中(尤其20-30歲年齡組)最常見為神經纖維瘤和神經鞘瘤。病理1．絕大多數起于肋間神經近脊椎段，或走行于椎旁的交感神經鏈。2．根據起源分(1)起源于外周神經的神經纖維瘤和神經鞘瘤；(2)起源于交感神經節的神經節細胞瘤、神經節母細胞瘤和神經母細胞瘤(3)起源于副神經節的嗜鉻細胞瘤、化學感受器瘤。3．神經纖維瘤最常見。當前21頁，總共59頁。

[CT表現]1．腫瘤好發于脊椎旁溝內。2．多呈圓形、橢圓形或啞鈴狀；3．密度多均勻，軟組織密度內可見鈣化灶或壞死囊變區。4．良性腫瘤邊緣清楚，惡性腫瘤邊緣不清。5．增強掃描腫塊的強化多不明顯，但多數呈較均勻強化。6．椎間孔擴大，脊柱旁肋骨和胸椎體可見骨的吸收、增生或破壞。7．惡性腫瘤可侵犯胸膜，甚至肺轉移。當前22頁，總共59頁。后縱隔神經鞘瘤（CT平掃為一密度均勻的圓形腫塊影）當前23頁，總共59頁。神經纖維瘤

左圖：平掃邊緣光滑

右圖：增強掃描呈不均勻強化當前24頁，總共59頁。左圖：神經纖維瘤囊變

右圖：神經纖維瘤合并出血當前25頁，總共59頁。主動脈瘤：(一)真性主動脈瘤臨床特點1．多見于老年人，男多于女。2．發病緩慢者一般無自覺癥狀。3．瘤體較大者可出現鄰近結構受壓所引起癥狀：氣短咳嗽、聲嘶、吞咽困難等。病因：常見為粥樣硬化性、先天性等。病理1．主動脈壁中層彈力纖維斷裂、壞死，失去原有堅韌性而形成局部薄弱區，受高壓血流沖擊而顯著擴張。2．大的動脈瘤其外圍部分血流緩慢可形成附壁血栓。3．按其形態可分為梭形、囊狀或混合型。當前26頁，總共59頁。CT表現1．可見于胸主動脈的任何部位。2．主動脈擴張或膨凸，其橫徑>4cm。3．與鄰近主動脈管徑比較，管徑超過1／3者，可診斷為主動脈瘤。4．正常時，升主動脈橫徑是降主動脈橫徑的1.5倍，因此當升主動脈橫徑超過降主動脈的2倍或降主動脈反而超過升主動脈時，則應考慮動脈瘤可能。5．動脈瘤壁鈣化呈片狀、環狀或斑點狀，周圍性鈣化有助于與主動脈夾層鑒別。6．附壁血栓形成：平掃有時可見其斑點鈣化，增強掃描可出現充盈缺損征象。當前27頁，總共59頁。當前28頁，總共59頁。主動脈弓降部巨大動脈瘤瘤壁可見斑點狀鈣化環繞瘤壁（平掃+C）。當前29頁，總共59頁。巨大升主A瘤平掃（左圖）示瘤體周圍鈣化，肺A主干及右肺A明顯受壓；較高層面（右圖）增強CT示主A瘤周圍滲漏增強后主A瘤腔CT值為117，而滲漏處CT值為41當前30頁，總共59頁。降主A瘤CT平掃示瘤壁鈣化；增強后示瘤內環形附壁血栓（箭）當前31頁，總共59頁。MRI表現1．反映主動脈瘤真實的最大徑、開放管腔及附壁血栓。2．對附壁血栓的顯示：T1WI：慢血流為高信號，陳舊血栓呈低信號；機化性血栓，在T1WI和T2WI上均為低信號。3．動脈瘤和分支的關系：胸主動脈瘤特別是主動脈弓部動脈瘤須搞清瘤體與弓上分支的關系，是否受累等。4．動脈瘤對周圍臟器的壓迫推移。5．主動脈瘤的破裂：縱隔血腫，胸腔和心包積血6．主動脈瘤術后觀察：①吻合口部形成假性動脈瘤②主動脈瘤周圍出血和血腫③感染。當前32頁，總共59頁。主動脈弓真性動脈瘤(CT平掃為實質性密度MRI示為流空信號）當前33頁，總共59頁。升主動脈瘤（瘤徑為70mm)當前34頁，總共59頁。主動脈弓降部動脈瘤伴附壁血栓

（T1WI示主動脈弓降部瘤腔內開放管腔與主動脈弓流空信號相通，其外周可見比肌肉信號略高的血栓。當前35頁，總共59頁。左圖：腹主A瘤，增強掃描示瘤腔有環形附壁血栓，瘤壁見斑點狀鈣化右圖：矢狀位重建圖全面顯示瘤體呈囊狀擴張。當前36頁，總共59頁。(二)主A夾層A瘤[臨床特點]1．多見于50歲以上的男性。2．多有高血壓、動脈粥樣硬化病史。3．多起病急，有胸背部撕裂痛。4．慢性病例可無臨床表現。

[病理]1．主動脈內膜和中膜撕裂或有小裂隙，在主動脈腔與中膜之間有交通。2．主動脈腔內高壓血流灌入中膜形成夾層血腫，血腫在動脈壁內擴展延夾層血腫遠端?？梢娏硪粌饶て瓶?，形成真假兩腔。3．分型I型：主A近端至弓或降主A脈；Ⅱ型：升主A至無名A；Ⅲ型：主動脈峽部至腹主動脈。A型：內膜撕裂累及升主動脈；B型：夾層限于降主動脈。當前37頁，總共59頁。當前38頁，總共59頁。CT表現1．平掃(1)主動脈管腔正常、擴張或大小不成比例；(2)內膜鈣化影內移(從壁外緣內移5mm)；(3)假腔內有時可見高密度的血腫影；(4)可見假腔的周圍性鈣化影。當前39頁，總共59頁。夾層A瘤CT平掃示降主A擴張，內膜鈣化向內移位，右肺結核空洞。當前40頁，總共59頁。2．增強掃描(1)主動脈有兩個或兩個以上強化的腔道(真假腔)；(2)真假腔之間可見線狀或孤線狀內膜瓣相隔；(3)假腔的增強與排空均遲于真腔；(4)真假兩腔或等大，或真腔大于假腔，但更多的為假腔大于真腔，真腔通常受壓變扁；(5)假腔內可見血栓形成，多呈新月形，少數假腔被血栓充滿，增強則強化；(6)部分病例在病變近端真腔靠假腔側可顯示內膜破裂口，表現尖角狀突(7)心包、縱隔胸腔積液和積血：滲漏或破裂所致當前41頁，總共59頁。夾層A瘤增強掃描示真腔（小）與假腔（大）之間的內膜線呈一線形形低密度影，真腔內見一分支為腹腔A。當前42頁，總共59頁。左圖：主A夾層內膜片CT增強示彎曲線樣負性影。右圖：偽影降主A處由于偽影所致條狀低密度影（箭頭），較寬，并超出主A界限。當前43頁，總共59頁。主A夾層向外滲漏。CT增強示縱隔內（箭）和胸腔內（雙箭）血性積液，主動脈CT值為120HU，縱隔內積血CT值為63HU。該例經胸穿證實為血性胸水。當前44頁，總共59頁。

MRI表現

MRI及MRA為主動脈夾層的常用成像技術1．內膜片：在信號流空的主動脈管腔內見一線樣或弧線樣中等信號結構。2．真假兩腔：真假兩空的信號視其流速而定。假腔流速慢信號略高；假腔可以很大；假腔內?？梢娧ㄐ纬?。3．內膜破口、再破口和噴射征：內膜片不連續。內膜近端的撕裂，稱為破口，而更遠端的撕裂被稱為再破口。在假腔內近內膜片不連續處（破口）的局限性信號流空現象即為通過內膜破口的噴射征。4．主動脈夾層累及分支血管的顯示。當前45頁，總共59頁。主動脈夾層1型（MRIT1WI、T2WI顯示真假腔及夾層累及腸系膜上動脈開口部）當前46頁，總共59頁。Marfan綜合征主動脈夾層I型（T1WI示主動脈根部瘤樣擴張，內膜片呈線樣結構，左圖內膜片中斷處為破口，右圖顯示內膜片破口和再破口。）當前47頁，總共59頁。主動脈夾層2型(左圖：T1WI橫、冠狀位示升主動脈腔擴大，內見線樣結構內膜片，呈高信號；右圖：cineMRI顯示線樣內片及真腔很小,呈偏高信號.)當前48頁，總共59頁。主動脈夾層3型(SET1WI示降主動脈管徑增大,并見真假腔及內膜片破口處一束低信號自真腔噴射至假腔，即為噴射征。當前49頁，總共59頁。主動脈夾層3型MRA三維重建左前斜位顯示夾層全貌，真假兩腔及內膜片，且在腹主動脈上段見內膜片中斷破口處呈高信號連接真假兩腔箭頭示。當前50頁，總共59頁。主動脈夾層3D重建顯示分支血管受累（腸系膜上動脈發自真腔，左腎動脈發自假腔，右腎動脈發自真腔。）當前51頁，總共59頁。(三)假性動脈瘤[臨床特點]1．多見于成年男性。2．有明確胸部外傷或心臟大血管手術史。3．一般無明顯癥狀，或為周圍器官受壓所產生的癥狀[病因]1．胸部的非穿通性傷，尤其是高速的交通事故。2．心臟大血管術后并發癥。3．動脈粥樣硬化、感染等。[病理]1．某種原因所引起動脈血管破裂，在血管周圍形成一局限性的纖維包裹性血腫，且仍與原損傷的血管相通。2．其瘤壁不是動脈壁結構，而主要由纖維組織構成。