MRSA治療策略分析匯報人：帶教老師：匯報時間：2015年07月MRSA的治療分析專題知識第1頁文件起源（1）顧克菊，王雪文等.小區取得性與醫院取得性MRSA感染監測[J]中國感染控制雜志.2011，10（2）：136-139（2）陳迎曉，黃瑜等.醫院與小區取得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染臨床特點和耐藥性對比分析[J]中國全科醫學.,16（1）:93-95；（3）侯喜琴，趙云勛.莫匹羅星、利奈唑胺、萬古霉素和替加環素對ＭＲＳＡ體外活性研究[J]中國試驗診療學，，18（10）：1592-1593（4）韓姍姍，盛英霞.MRSA在歐洲和日本流行病學及其應對策略[J]中國農學通報,,28（32）:47-51；（5）李春，方欣.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性分析及基因同源性檢測[J]中國抗生素雜志，，38（9）：688-690；（6）陳國鐘，吳春玲.利奈唑胺與萬古霉素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對照研究[J]中華醫院感染學雜志，,(7):163-165MRSA的治療分析專題知識第2頁介紹

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphyloco_ccusaureus,MRSA）感染流行，已經成為嚴重臨床及公共衛生問題。自從１９６１年英國首次分離到ＭＲＳＡ以來，人們對ＭＲＳＡ關注一直未曾淡化。ＭＲＳＡ一直是醫院感染主要病原之一，其引發院內感染發生率呈連續上升趨勢。ＭＲＳＡ致病力強，傳輸路徑廣泛，可造成各種組織、器官感染并能引發膿毒癥及休克等嚴重并發癥。同時ＭＲＳＡ對各種抗菌藥品耐藥，一直是臨床抗感染治療棘手問題。當前針對ＭＲＳＡ臨床有效抗生素包含糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）、惡唑烷酮類（利奈唑胺）、甘氨酰四環素類（替加環素）等藥品。

近年來，世界各地相繼出現了致病力很強小區取得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Community-acquiredMRSA，CA-MRSA），而且流行范圍不停擴大。我國是MRSA感染流行強度較高地域，抗菌藥品不規范使用比較普遍，防治形勢十分嚴峻。，人們逐步發覺MRSA幾乎對全部內酰胺類抗生素耐藥，甚至包括紅霉素、環丙沙星和慶大霉素、萬古霉素成了治療MRSA最有效藥品。而在1996年，日本首次發覺了MRSA對萬古霉素敏感度下降菌株，美國和歐盟國家也相繼有類似報道；另首先，MRSA對慣用抗生素呈抗藥性，以往常見于醫院感染，但近年開始在小區發覺，并有一定規模流行暴發趨勢∞1。針對MRSA感染長久治療給患者產生了一定經濟負擔，另外還會產生一些間接費用，如隔離、消毒處理等，日益嚴重MRSA感染將可能摧毀世界醫療保障系統。MRSA的治療分析專題知識第3頁MRSA的治療分析專題知識第4頁小區取得性MRSA與醫院取得性MRSA1、小區取得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌細菌耐藥及臨床特點等與醫院取得性MRSA有所不一樣。CA-MRSA感染診療標準：（1）MRSA分離自門診或入院48h內患者；（2）該患者在1年內無住院、護理機構、療養院等醫療機構接觸史，無手術及透析史；（3）無長久留置導管或人工醫療裝置；（4）無MRSA定植或感染病史。2、醫院取得性MRSA（1）入院時存在侵入性設備；（2）有MRSA定植或感染病史；（3）在陽性培養之前12月內有手術、住院、透析，或在護理機構長久居住。MRSA的治療分析專題知識第5頁HA-MRSACA-MRSA臨床特點外科感染,侵入性感染皮膚感染,創面感染，極少侵入性感染耐藥特點多重耐藥僅對β內酰胺類耐藥醫院取得性MRSA與小區取得性MRSA主要特點MRSA的治療分析專題知識第6頁MRSA的治療分析專題知識第7頁MRSA的治療分析專題知識第8頁91、金黃色葡萄球菌(SA)通常借居在皮膚或鼻腔(25%-30%)12、醫源性MRSA感染多發生于醫院或醫療機構中，尤其常見于老年人和危重患者3、MRSA感染主要包括肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等4、MRSA傳輸幾乎總是經過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致MRSA感染基本特征MRSA的治療分析專題知識第9頁MRSA感染危害性MRSA感染可能1、增加死亡風險；2、增加患病率；3、延長住院時間；4、增加住院費用。MRSA的治療分析專題知識第10頁含有抗MRSA活性主要藥品包含:部分藥品局限包含：出現耐藥，敏感性改變抑菌作用，而不是殺菌作用部分組織中穿透性或活性較低(比如,肺部)副作用/毒性治療MRSA感染藥品選擇萬古霉素利奈唑胺達托霉素替加環素替考拉寧MRSA的治療分析專題知識第11頁組織濃度與血漿濃度百分比~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1萬古霉素55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液汗液肌肉炎性滲出液上皮細胞襯液腦脊液骨組織MRSA的治療分析專題知識第12頁利奈唑胺組1g/次(60歲以上0.75g/次)q12h單一革蘭陽性菌感染者單用利奈唑胺革蘭陽性和陰性菌混合感染者，聯合氨曲南治療單一革蘭陽性菌感染者單用萬古霉素革蘭陽性和陰性菌混合感染者，聯合氨曲南治療萬古霉素組

600mg/次q12h成年人用藥方案MRSA的治療分析專題知識第13頁主要和次要療效指標主要指標：停藥訪視時或停藥后隨訪(治療結束后第7-28天)時，評價利奈唑胺臨床有效性(痊愈/顯效/進步/無效)次要指標：停藥后隨訪時，評價利奈唑胺微生物學有效性(清除、未去除、不明)安全性指標臨床不良事件(輕、中、重)，嚴重不良事件及試驗室異常例次和發生率療效和安全性評價指標MRSA的治療分析專題知識第14頁整體(肺炎和SSTI)臨床療效比較利奈唑胺組臨床有效率顯著優于萬古霉素組*停藥訪視時：最終一次用藥后72小時內?停藥后隨訪時：治療結束后7至28天內62.70%86.90%83.10%42.60%43.90%61.70%64.90%26.70%0%20%40%60%80%100%有效率痊愈率有效率痊愈率利奈唑胺萬古霉素百分比(%)P=0.0015P=0.0353/6126/6137/6016/6049/5937/5937/5725/57停藥訪視時*停藥后隨訪時?MRSA的治療分析專題知識第15頁細菌去除率(%)利奈唑胺與萬古霉素治療肺炎細菌去除率比較14例11例2例4例P=0.0830P=0.099315/2817/22MRSA的治療分析專題知識第16頁利奈唑胺與萬古霉素治療不一樣病原菌所致肺炎療效比較停藥后隨訪結果顯示利奈唑胺組萬古霉素組例次痊愈顯效進步無效例次痊愈顯效進步無效金黃色葡萄球菌188631215565腸球菌2100164101合計209632279666痊愈率45%(9/20)33.3%(9/27)有效率94.4%(18/20)77.8%(21/27)MRSA的治療分析專題知識第17頁臨床試驗中發生率≥1%不良事件利奈唑胺萬古霉素0246810肝腎綜合癥惡心嘔吐咳嗽便秘皮疹消化不良發燒發生率(%)過敏反應(紅人綜合征)1214腹瀉不良事件比較MRSA的治療分析專題知識第18頁25.40%16.90%5.60%11.30%010%20%30%40%50%不良反應因不良反應停藥百分比(%)利奈唑胺萬古霉素18/7112/714/718/71P=0.2174不良反應及耐受性比較MRSA的治療分析專題知識第19頁臨床試驗中發生率≥1%嚴重不良事件利奈唑胺萬古霉素顱內出血肺栓塞心力衰竭心源性休克呼吸困難呼吸驟停心肌梗塞發生率(%)心跳驟停02％1％3％呼吸衰竭嚴重不良事件比較MRSA的治療分析專題知識第20頁定植和感染患者是醫院內MRSA最主要宿主。在長久護理機構、脊柱科、燒傷科、ICU等，MRSA定植率較高。前鼻孔拭子能夠篩查出80％MRSA攜帶者，結合其它部位拭子能夠將敏感性提升到92％。沒有顯著感染征象MRSA帶菌者，是主要傳染源，能夠把MRSA傳輸給其它患者或醫護人員。1.提議對ICU、擬行血管外科或心臟外科手術患者、透析患者和老年患者，入院前應該進行鼻拭子篩查MRSA。（Ⅲ類）2.醫護人員中鼻部MRSA帶菌者也是一個MRSA起源，有將MRSA傳輸給患者風險。提議短期局部應用抗菌藥品或嚴格恪守消毒隔離制度（口罩、手套、洗手或手消毒等）。接觸MRSA定植或感染患者醫護人員，應篩查是否帶有MRSA菌株。（Ⅲ類）3.去定植治療：不提議口服萬古霉素用于預防MRSA感染或去除局部定植。對于軟組織病變，去除MRSA應選擇有全身活性口服制劑或胃腸外制劑，并聯合使用有效鼻軟膏（如莫匹羅星）。已經出現莫匹羅星耐藥MRSA株，