關于高齡病人的護理風險與對策第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日護理風險

是住院患者在護理過程中有可能發生的一切不安全事件，包括了醫療事故、護理意外、護理糾紛和并發癥等一切可能對患者損傷的事件。由于醫療具有雙重性、復雜性和特殊性，因而決定了醫療活動是個高風險的行業，護理工作是醫療活動的重要組成部分，因而護理風險始終貫穿在護理活動過程中的各個環節，同時護理人員與病人及家屬的接觸最多，護理安全事件的發生也多，有時是特別簡單或微不足道的臨床活動都帶有護理風險。護理風險是客觀存在的，但風險是可以防范的。第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日1能闡述下肢深靜脈血栓、壓瘡、走失、誤吸的預防,并能在臨床實踐中運用。2能闡述譫妄綜合征、下肢深靜脈血栓、睡眠呼吸暫停的臨床表現，跌倒的發生因素。3跌倒的管理措施，并在實踐中運用。學習目標第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日世界老齡化情況1980年全世界65歲人數為2.59億2025年，全世界老年人口將達到11.21億。2050年世界人口數量91億9128萬，全世界60歲以上老人所占比例將由2005年10.3%上升至21.8%（20億369萬多）——聯合國人口司《世界人口展望：2006年修訂》2050年亞洲60歲以上老年人從3.38億增加到12.27億。到2150年，世界人口的三分之一預計會步入花甲之年。第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日中國老齡化情況目前，中國人口大約總共:13.36402282億,我國60歲以上老年人口已達到1.5989億人,占總人口的12%。到2020年，中國的老年人口將達到2.48億人，老齡化水平將達到17.17%。到2050年，中國的老年人口總量將超過4億人，老齡化水平將超過30%以上。第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高齡病人常見的護理風險下肢深靜脈血栓睡眠呼吸暫停壓瘡跌倒走失誤吸基礎疾病發作或加重溝通不良譫妄綜合征第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日一、老年常見基礎疾病心腦血管：高血壓、冠心病、心律失常、心衰、腦卒中后遺癥呼吸：慢支、肺氣腫、肺心病、哮喘消化：肝硬化、腸息肉、便秘、腹瀉、大便失禁泌尿：腎功能不全、前列腺肥大、泌感、尿失禁、尿潴留內分泌：糖尿病、腎上腺皮質及甲狀腺功能不全血液：骨髓造血功能下降電解質紊亂腫瘤骨關節：關節功能退化、骨質疏松五官：白內障、聽力下降認知：老年癡呆心理精神疾?。阂钟簟⒔箲]第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日基礎疾病發作或加重誘因疼痛、傷殘、手術致機體內環境紊亂、水電解質、酸堿紊亂藥物的副作用久病、久臥心理：煩躁、抑郁家人的關心與支持度：照顧者倦怠社交的減少與缺失第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日常見問題心絞痛、心肌梗塞、各類心律失常、猝死腦梗塞、腦出血急性成人呼吸窘迫癥（ARDS）急性腎功能衰竭低血糖、酮癥酸中毒抑郁、輕生第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日基礎疾病護理了解病史，評估病人的健康狀況，根據身體狀況補充營養及多種維生素，糾正水電解質失衡，增強機體抵抗力。按等級護理要求巡視，嚴密觀察病情，仔細詢問病人主訴，監測生命體征及各項相關指標，積極治療基礎疾病，使之控制在最安全的范圍。第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日二、譫妄綜合征譫妄綜合征：是一組表現為廣泛的認知障礙，成人以意識障礙為主要特征的綜合征。大多是可逆的。70及70歲以上老人發生率為30-50%，老年患者骨科大手術后譫妄發生率為16.3％，并且在手術后4天內發病率較高，以后逐漸減少，死亡率為40％。第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日譫妄綜合征發生機制：基礎因素：有腦動脈硬化或腦血管病病史或服用較大量鎮靜劑。誘發因素：感染、缺氧、水電解質紊亂、低血容量、低血壓、心衰、心律失常、營養不良、尿素氮增高和應激狀態等。加重因素：四周環境的影響，如聲音、光線等，多夜間加重。第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日譫妄綜合征臨床表現：失去自知力、言語零亂、答非所問，伴不同程度的幻覺、興奮、躁動、恐懼、焦慮、激越等。譫妄狀態一般可持續5-7天緩解，如病情發展，可繼續出現昏迷、死亡或殘留遺忘-癡呆綜合征。增加壓瘡、肺部感染、墜床、跌傷和靜脈血栓的發病率。第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日譫妄綜合征護理：心理護理：安慰、解釋，對病人失常行為要寬容。監測心電、呼吸、血壓、脈搏、氧飽合度、血糖、血常規、水電酸堿平衡情況，防止因血容量不足、腦缺氧導致的譫妄。保持環境安靜、減少刺激：置于安靜、光線充足、陳設簡單的臥室，最好有親人陪伴。保證安全，防止意外。保證睡眠：三唑侖、水合氯醛控制興奮不安：氟哌啶醇、奮乃靜。糾正水電解質紊亂和補充血容量等治療第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日三、下肢深靜脈血栓（DVT）深靜脈血栓(DVT)可見于任何年齡層者，但統計顯示，隨年齡增大，發病率逐步增高，80歲人群的發病率是30歲人群的30余倍，實驗表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內淤滯較重，因此DVT的發病率較年輕人高。

國外文獻報道，擇期骨科手術DVT的發生率為52%，人工全髖關節、全膝關節置換術為50%～60%，脊髓損傷引起癱瘓者為75%～80%?？梢鹬滤佬苑嗡ㄈ⒙韵轮o脈功能不全。第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日下肢深靜脈血栓原因：內在機制：靜脈血流淤滯、靜脈內膜損傷和血液高凝狀態創傷、手術臥床、活動減少第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日下肢深靜脈血栓臨床表現下肢腫脹、疼痛、周徑變粗（兩側下肢的周徑相差0.5cm以上）皮溫升高皮膚青紫花斑淺靜脈曲張第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日下肢深靜脈血栓預防：按摩被動活動彈力襪間歇氣體壓迫裝置（抗栓泵）下肢靜脈濾器戒煙多喝水、果汁，富含纖維素食物，避免高膽固醇食物。第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日下肢深靜脈血栓護理注意保暖，室溫保持在25℃。保持大便通暢，避免大便用力。急性期絕對臥床7-14天，抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20-30cm，膝關節微屈15°，禁止按摩、擠壓患肢。應用溶栓藥物注意觀察出血傾向。觀察肺栓塞癥狀：突發胸悶、窒息感、呼吸困難、心率加快、血氧飽和度下降、咳嗽、咯血。立即平臥、予高流量吸氧，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動。協助生活護理，防止其它臟器栓塞。第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日下肢靜脈血栓因無人陪伴，自行下床上廁所，栓子脫落，導致視網膜血管栓塞，病人失明。術后長時間臥床未做好被動運動，病人出現下肢靜脈栓塞又未及時發現，當病人起床時，栓子脫落致肺栓塞。第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日四、睡眠呼吸暫停睡眠狀態：口鼻氣流停止≥10s，次數≥30次/7h，血氧飽和度下降>4%，氧減飽和度指數≥10次/h老年人的發生率為24～42%?？芍滦穆墒С?、心絞痛、心肌梗塞、腦血管梗塞、猝死。第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日睡眠呼吸暫停睡眠時采取側臥位。夜間嚴密觀察病人呼吸頻率、節律、深淺度，打鼾情況。備好搶救藥物及器材。必要時使用呼吸器。第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日五、壓瘡骨折牽引、固定截癱活動受限翻身困難因疼痛不愿意翻身大小便失禁營養狀況差心血管系統疾病糖尿病神經系統疾病認知功能改變譫妄高齡第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日壓瘡表現第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日六、跌倒跌倒的發生率多見于老年人，而且隨著年齡的增加，跌倒發生率也增加，是美國老年人死因的第六位原因。據報道，65歲以上的老年人中，男性21%~23%，女性43%~44%曾發生過跌倒。在我國，85歲以上老年人跌倒發生率，男性301.7/10萬，女性404.4/10萬。第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日跌倒案例86歲的胡太婆患有老年癡呆癥，子女于2006年10月將老人送至漢口某醫院康復中心，一級護理。2007年4月10日上午11時許，當班護士幫胡太婆進食后轉到另一房間護理其他人員。胡太婆自行出門，摔倒在走道上，經診斷多處骨折且有腦梗后遺癥，于6月26日宣告不治身亡。

鑒定顯示：胡太婆傷后長時間昏迷、不能正常進食，與摔傷、手術及麻醉等綜合因素有關。

胡太婆家人狀告該醫院。法院審理認為，醫院護理不周導致胡太婆摔傷，進行手術導致慢性衰竭死亡，醫院應對太婆死亡承擔相應20%賠償責任，賠償2.8萬元。胡太婆家人表示賠額過低，欲進一步提起上訴。第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日護欄斷裂墜地昏迷2006年12月21日，張老伯因患高血壓病3級、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等入院治療，家屬為照顧老人便聘請了由院方護理部門統一管理的護工。不幸的是，在護工照料期間，由于病床護欄突然斷裂，張老伯從床上墜地，造成左股骨骨折、頭皮裂傷，并出現低血容量休克、心衰、肺部反復感染等癥狀。在院方積極治療和家屬精心照料下，老翁雖處于昏迷之中，但生命指征相對穩定。

考慮到老人住院時間長、費用高，醫院去年3月20日張老伯辦了出院手續，但仍繼續留院治療。此后，張老伯又二次入院治療。同年6月10日凌晨，老人出現呼吸、心跳停止，在院方進行胸外按壓和藥物治療后，再度自主呼吸、心跳恢復，到了中午1時左右，病情突然惡化，張老伯經搶救無效死亡，享年93歲。

第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日護欄斷裂墜地昏迷家屬醫院對簿公堂

老人的去世，使家屬悲痛萬分。四天后，家屬向公安機關申請對老人尸體進行死因司法鑒定，鑒定結論為：老翁系患高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎等病變基礎上并發腦梗死、肺部感染及褥瘡形成等，終因呼吸、循環功能衰竭死亡；2006年12月21日左股骨骨折，構成其死亡的輔助因素。于是，家屬以院方工作失職、病床質量瑕疵為由，將醫院告上法院，要求院方賠償死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等合計24.8萬元。

審理中，家屬認為誘發老人腦梗塞而陷入昏迷狀態，是病床護欄斷裂后墜落所致。被告則解釋，張老伯住院治療期間，因病床護欄斷裂而墜地，導致左股骨骨折、頭皮裂傷是事實，但老人已93歲高齡，長期患有高血壓、腦梗、肺部感染等疾病，死亡是他本身疾病發展的結果，與墜傷沒有根本性因果關系，不同意家屬的訴訟請求。

第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日護欄斷裂墜地昏迷醫院管理存有瑕疵

法院審理后認為，在老人住院治療期間，因病床護欄斷裂導致其受傷，可以認定被告在管理上存有瑕疵。

張老伯雖然最終因呼吸、循環功能衰竭而死亡，但其從病床墜落起了輔助作用，同樣也可認定被告應承擔相應責任。

但原告24.8萬元的訴訟請求，法律依據不充分。因此，最終法院一審判決，醫院應賠償老翁家屬死亡賠償金、喪葬費、住院伙食補助費、營養費、護理費、交通費、住宿費、尸檢費、尿布費、精神損害撫慰金合計4.4萬元。

第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日疾病因素環境因素心理因素生理因素藥物副作用與酒精中毒骨質疏訟跌倒第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日疾病因素影響腦血流灌注及氧供應的全身性疾病聽覺、視覺、平衡功能障礙骨骼關節肌肉疾病第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松女性老人的跌倒發生率遠高于男性女性絕經后雌激素水平下降有關，更易導致骨質疏松和代償性骨質增生，易引起跌倒。因此，女性老年人更需防范跌倒。第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日藥物副作用與酒精中毒很多藥物和酒精增加了跌倒的發生率高血壓治療的病人誘發體位性低血壓致跌倒大量或多種藥物混雜作用增加了跌倒的危險性第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日心理因素在老年人群中跌倒可反復發生，這使老年人產生恐懼心理，形成“跌倒----喪失信心-----更容易跌倒”的惡性循環。第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日生理因素年齡年齡越大、跌倒的發生率越高性別男性女性肥胖對各種危險因素躲避不及第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日環境因素地板燈光通道床衣著馬桶沙發地毯樓梯浴缸醫院新環境第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日風險管理預防住院老年患者跌倒全員培訓普及防范跌倒風險的知識實施跌倒事件分析講評制度評估患者跌倒風險對患者進行跌倒風險意識的教育防范醫源性跌倒風險防范日常生活中的跌倒風險強化環境及醫用物品的風險管理第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日七、走失2008年杭州市公安局110指揮中心接到6000多條市民走失求助報警電話，其中有三成左右是65歲以上的老年人。60%的老年癡呆患者有走失的危險。走失后易發生意外，如遭遇車禍、摔傷、凍傷，有的因饑餓和疾病暈倒，有的老人走失后就與家人永別。第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日住院老人走失醫院被判賠償2.2萬

老人患老年癡呆癥，被兒女送到醫院老年康復中心治療，誰知老人竟走失，一直未找到。老人的家人遂起訴醫院，要求賠償。武漢市江漢區法院一審判處醫院賠償原告精神損害撫慰金、誤工費等共2.2萬余元。法院查明，2001年，武漢市民邢某看到江漢區民族醫院老年康復中心的宣傳單，上面寫著“為老人做好事，辦實事”等宣傳語。2月12日，邢某將患有老年癡呆癥的父親王某送至該康復中心治療，并每月支付康復管理費用420元。

2004年1月29日，王某從民族醫院出走，醫院發現后，馬上通知邢某其父親失蹤的消息。著急的邢某向社會張貼尋人啟事，醫院也配合尋找，但卻一直找不到人。

第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日住院老人走失醫院被判賠償2.2萬2006年3月，萬般無奈的邢某向人民法院申請宣告王某失蹤。法院宣告王某失蹤后，邢某將醫院告上法院，認為醫院看護不力，造成其父親走失，要求賠償其精神損失費等。法院認為，原告根據被告對社會的宣傳，將王某送到被告的康復中心，被告接納了年老患病的王某后，應對王某的生活起居盡到照料的職責。如王某不適合留在老年康復中心，醫院應通知邢某將其接出。現王某從被告處出走失蹤，被告應承擔監管不力的責任。故作出上述判決。第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日走失原因：認知功能障礙：老年癡呆、健忘癥、精神障礙有輕生、自殘傾向視聽力功能障礙環境不熟、迷路第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日走失預防：評估走失風險。配戴有病人及家屬信息的手環、姓名牌、病人追蹤器。落實巡視、報告、交接班制度。留陪人陪護。把好科室及醫院大門。第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日八、誤吸案例喉管被“堵”老人送命

高女士的母親不慎在家摔傷，隨后被救護車送往公利醫院救治，經診斷為骨折需住院治療，于是高女士聘請了服務社的護工對母親進行看護料理。4月26日，也就是母親住院的第十一天，令高女士沒有想到的事情發生了。

當天中午11時左右，護工胡某喂高母吃餛飩，此時高母尚有語言表達能力，然而在11時15分，高母突然出現窒息現象，醫生立即對其施救，但由于高母喉部被大量食物堵塞，無法順利插管，待醫生取出食物殘留物后，高母已經停止呼吸，11時55分，醫生宣告高母死亡。在死亡證明書的“直接死亡原因”欄內，醫院表述為：“窒息致呼吸心跳驟停。食用餛飩堵塞氣管。”

母親的去世讓高女士悲痛萬分，“母親年事已高，護理人員在喂食餛飩時應當一個吃掉以后再喂食第二個，而且應當緩慢細致，如果護工工作能盡職，當發生不測時也不致因大量食物堵塞喉管而延誤搶救送了命。”

高女士同時認為，公利醫院也有過錯，醫院提供病人的飲食是由醫囑決定的，母親去世前一日突發高燒身體虛弱，醫院應當根據病人的實際情況及時調整飲食結構，提供病人流食或其他無渣食物。況且服務社是經過醫院介紹而請來的，醫院與服務社存在必然關系，應當承擔連帶責任。

高女士一紙訴狀將服務社和醫院告上了法庭，要求兩被告賠償她死亡賠償金及喪葬費14余萬元。第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日誤吸案例72歲的王阿婆因右股骨頸骨折、重度骨質疏松癥、糖尿病、高血壓、腦梗塞，入住滬上某醫院，住院期間大多由護工負責喂飯。2009年2月8日上午，王阿婆的大女兒李女士攜帶蝦仁菜粥看望母親，并親自喂了一頓飯，臨走時李女士關照護工說，剩下的粥晚上繼續給母親吃掉。下午16：45時許，護工將粥稀釋并加熱后喂食老人。喂好后過了幾分鐘，老人發生嘔吐，面色青紫，院方立刻組織搶救。第二天晚18：40左右，患者死亡。死亡小結記載死因是：因為進食嘔吐導致窒息。第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日誤吸的因素有哪些？生理因素陪護因素藥物因素疾病因素第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日

環狀軟骨下緣或第6頸椎下緣胸骨頸靜脈切跡膈食管裂孔胃賁門頸部胸部腹部食管的狹窄部第一狹窄部位于咽與食管交接處第二狹窄部位于氣管杈水平，左主支氣管跨越其前方，相當于胸骨角水平第三狹窄部為食管通過膈食管裂孔處第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日生理因素

老年人組織結構衰老和功能減退是發生誤吸的生理基礎.

會厭功能不全及咳嗽反射減退是發生誤吸的根本原因，特別注意，高齡病人反應遲鈍、癥狀出現晚，多隱匿，癥狀不典型，當誤吸發生時不容易被發現，而發生嚴重的誤吸時才出現咳嗽、發紺、窒息等。第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日

疾病因素其他相關病因呼吸道慢性感染咽喉及會厭近部位損傷、手術神經肌肉病變顱腦疾病第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日藥物因素

某些藥物的使用可導致誤吸發生，如茶堿類、鈣拮抗劑、多巴胺、立其丁等，尤其要注意支氣管哮喘病人在使用茶堿類藥物后，呼吸道平滑肌松弛，氣道黏膜對異物清除能力減低，咳嗽反射下降。當食物或痰液被吸入氣管不能及時清除。第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日

陪護因素

許多老年人住院后生活不能自理，需要陪護照顧，這些來自社會不同階層的陪護人員，無論是親屬還是家政服務人員，對一些最基本的防誤吸常識，仍有部分人員不知道或存在錯誤概念。不恰當的陪護加上老年人記憶力減退，自我防護能力差，飲食及活動不當，增加誤吸的發生。第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日如何預防誤吸呢？第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日及早治療原發病及伴隨癥狀選擇合適的食物采取適宜的進食體位避免進食時食物誤吸誤吸預防第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日早期置胃管鼻飼注意口鼻腔衛生合理用藥加強陪護教育避免口腔及咽喉部分泌物誤吸第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日案例討論

王某，女，88歲，因冠心病、心絞痛住院，準備進行支架植入手術。術前醫囑給予“心臟病常規護理、一級護理、病重”等護理措施。然而，在一天晚上，老人因獨自上廁所，不小心跌倒，導致心室顫動，昏迷不醒。直到當晚12時，值班醫生才發現老人倒在廁所里。醫院迅速采取急救措施，老人經搶救無效死亡。第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日

護士的工作有什么問題？如何預防？第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日案例討論

病員,女，76歲?？人浴⒈餁饧鞍l熱2個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固定鐘頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護士甲要去給自己的孩子喂奶，交護理員乙繼續完成醫囑。護理員乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，護理員乙認為疼痛是由于四環素刺激靜脈所致，認為老人羅嗦，大驚小怪，就解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快”。經過6個小時，輸完了500毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發現局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發現止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護理員乙，乙查看后囑繼續熱敷，但并未報告醫生。

第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日案例討論

止血帶松解后4個小時，護理員乙發現病人右前臂掌側有2*2厘米水泡兩個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發紫，護理員乙才向醫生和院長報告。院長組織會診決定轉上級醫院，因未聯系到救護車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠端2／3已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫院。為等待家屬意見，轉院后第三天才行右上臂中下1／3截肢術。術后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術后一周死亡。經醫療事故鑒定委員會鑒定，結論為一級醫療責任事故。

第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日護士的工作有什么問題？如何預防？第60頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日醫學法學評析：本案是