護(hù)理科研項(xiàng)目及科技成果申報(bào)

早期發(fā)現(xiàn)識(shí)別患者危險(xiǎn)病例1患者王XX，女性，72歲，69Kg，因診斷“食管癌”入院行手術(shù)治療。既往體健，無(wú)心肺疾患史。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后第14天，辦好出院手續(xù)后，患者走出病房大門(mén)后突然倒地，意識(shí)喪失，呼吸及心跳驟停。病例2患者李XX，男性，79歲，51Kg，“胃癌根治術(shù)”后3年復(fù)發(fā)入我院化療。高血壓病20余年，間斷服藥控制于140-160/90-100mmHg入院第二天中午，患者出現(xiàn)胸痛，可忍受。下午5時(shí)，胸痛加重，伴氣喘、大汗及氧飽和度下降。心電監(jiān)護(hù)：HR162次/分

Bp75/37mmHgSPO279%(鼻導(dǎo)管吸氧5升/分)。神志淡漠，不能言語(yǔ)回答。危險(xiǎn)的定義危險(xiǎn)是機(jī)體所處的一種狀態(tài)或表現(xiàn)有可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害，甚至導(dǎo)致死亡有低危、中危和高危程度之分具有相互可轉(zhuǎn)化性高危患者≈重癥患者早期發(fā)現(xiàn)重要性贏得時(shí)間明確診斷早期干預(yù)減少隱患早期識(shí)別困難性年輕患者，耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚。免疫抑制患者，應(yīng)激反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。合并癥多，容易遺漏。特殊疾病，如突發(fā)惡性心律失常、大面積肺栓塞等，之前難以預(yù)測(cè)。傳統(tǒng)診治模式采集完整病史詳細(xì)體格檢查必要輔助檢查明確診斷導(dǎo)向治療重癥患者診治模式判斷危及生命的異常，立即處理明確重點(diǎn)，分清主次采集病史與查體同時(shí)進(jìn)行發(fā)現(xiàn)、識(shí)別潛在的問(wèn)題或病因評(píng)價(jià)代償能力識(shí)別重癥患者致死性因素伴隨癥狀干預(yù)措施評(píng)價(jià)體系初始評(píng)價(jià)癥狀體征意識(shí)狀態(tài)呼吸及循環(huán)尿量瞳孔及結(jié)膜腹部情況中樞神經(jīng)肢體活動(dòng)皮膚情況病史第一步：抓主要特點(diǎn)

主要癥狀。如：神志，氣喘，少尿，胸痛，發(fā)熱等等。

重點(diǎn)放在判斷緊急問(wèn)題和重要臟器儲(chǔ)備功能第二步：完善病史

既往史，過(guò)敏史，家族史，住院史，

各系統(tǒng)回顧查體（ABC理論）（一）、Airway

病因：創(chuàng)傷，藥物，出血，分泌物，嘔吐，異

物，感染，炎癥，中樞異常，等

看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動(dòng)，

三凹征，神志改變。聽(tīng)：異常呼吸音，或完全聽(tīng)不到。

感覺(jué)：氣流減少或沒(méi)有。Breathing

中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或障礙。

呼吸肌力下降：疼痛，神經(jīng)肌肉病變，胸廓異常等。

肺部疾?。簹庑?，血胸，哮喘，肺水腫，肺栓塞，

肺炎，ARDS,COPD等。

看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸肌活動(dòng)，

三凹征，神志改變。聽(tīng)：異常呼吸音，或聽(tīng)不到。

感覺(jué)：胸廓活動(dòng)度和對(duì)稱性，氣管位置。

呼吸急促

是重癥患者早期最重要的

獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)Circulation

原發(fā)病因：缺血，心律失常，心肌病變，瓣膜病變，心包填塞等。

繼發(fā)病因：藥物，感染，缺氧，貧血，電解質(zhì)紊亂等

看：外周循環(huán)灌注指標(biāo)如溫度、顏色、彈性等，尿量神志改變等。

聽(tīng)：心音，節(jié)律和頻率，心臟雜音。

覺(jué)：心尖搏動(dòng)，震顫，脈搏節(jié)律，奇脈等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重要性早期發(fā)現(xiàn)高危因素評(píng)估疾病嚴(yán)重程度連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)指導(dǎo)診斷與鑒別診斷實(shí)現(xiàn)目標(biāo)性治療評(píng)價(jià)加強(qiáng)治療的效果詳細(xì)的記錄第一步：記錄基礎(chǔ)生命體征

血壓、心率、呼吸、體溫、尿量和意識(shí)狀態(tài)等。第二步：完善病歷，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，記錄進(jìn)一步的檢查指標(biāo)

氧合，中心靜脈壓，出入量，用藥情況，心功能狀態(tài)等。

化驗(yàn)檢查常規(guī)檢查往往非常有用，不可忽視！檢查主要的生理問(wèn)題：

血常規(guī)，生化，血?dú)?，電解質(zhì)，血糖，血乳酸，混合靜脈血氧飽和度等。完善檢查：

胸片，心電圖，CT，彩超，微生物培養(yǎng)等危重癥評(píng)分系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供量化、公平的指標(biāo)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)治療的有效性質(zhì)量控制合理配置資源改良早期危險(xiǎn)評(píng)分MEWS

項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓mmHg心率bpm

呼吸次/分

體溫℃

意識(shí)狀態(tài)101—19951—1009—1435—38.4

清醒81—10041-50或101-110

15—20

對(duì)聲音有反應(yīng)≥200或71—80＜40或111—129

21—29或＜9＜35或＞38.5

對(duì)疼痛有反應(yīng)

＜70≥130≥30

無(wú)反應(yīng)Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）

睜眼（E）

分值

語(yǔ)言（V）

分值

運(yùn)動(dòng)（M）

分值自主睜眼

呼喚睜眼

刺痛睜眼不睜眼4

321

語(yǔ)言正常

回答錯(cuò)誤

含糊不清

唯有聲嘆

無(wú)語(yǔ)言54321

遵囑運(yùn)動(dòng)

疼痛定位

逃避疼痛

肢體屈曲

肢體伸直

無(wú)反應(yīng)

654321CRAM評(píng)分（外科創(chuàng)傷評(píng)分）循環(huán)

正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間且BP＞100mmHg2

毛細(xì)血管充盈延遲或85＜BP＜100mmHg1

毛細(xì)血管不充盈或BP＜85mmHg0呼吸

正常2異常1無(wú)呼吸0腹（胸）部

腹部和胸部無(wú)觸痛2

腹部或胸部有觸痛1

板狀腹或連枷胸0

運(yùn)動(dòng)

正常2

僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（非去皮層狀態(tài)）1

無(wú)反應(yīng)（去皮層狀態(tài)）0語(yǔ)言

正常2含糊1無(wú)語(yǔ)意0評(píng)分≤8提示嚴(yán)重創(chuàng)傷；≥9提示輕微創(chuàng)傷其他評(píng)分系統(tǒng)急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（TISS）多臟器功能障礙評(píng)分（MODS）感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)（LODS）重癥醫(yī)學(xué)

重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，提供了系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院整體實(shí)力的集中體現(xiàn)。研究特點(diǎn)器官與器官之間器官與組織之間組織與組織之間研究?jī)?nèi)容（一）心肺腦復(fù)蘇多器官功能障礙綜合癥血流動(dòng)力學(xué)與氧輸送各種休克與循環(huán)功能支持急性呼吸窘迫綜合癥與呼吸支持重癥病人的心律失常研究?jī)?nèi)容（二）腎功能衰竭與血液凈化治療人工肝支持重癥感染重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持出血與凝血障礙重癥病人的評(píng)分與預(yù)后CompanyLogo休克的“三次打擊”學(xué)說(shuō)

第一次打擊---發(fā)病6小時(shí)內(nèi)

機(jī)體出現(xiàn)SIRS，微循環(huán)障礙毛細(xì)血管滲漏

調(diào)節(jié)機(jī)制喪失

液體治療反應(yīng)性好，應(yīng)充分復(fù)蘇CompanyLogo休克的“三次打擊”學(xué)說(shuō)

第二次打擊---發(fā)病48～72小時(shí)

機(jī)體出現(xiàn)MODS表現(xiàn)

液體治療應(yīng)限制，達(dá)到出入平衡CompanyLogo休克的“三次打擊”學(xué)說(shuō)

第三次打擊---發(fā)病72小時(shí)后

機(jī)體出現(xiàn)總體通透性增加綜合征（GIPS）

液體治療為晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，目標(biāo)為液體負(fù)平衡

CVPDoesCentralVenousPressurePredictFluidResponsivenessChest2008CVPor△CVP和血容量并沒(méi)有明顯的關(guān)系CVPCompanyLogo

能夠反映右房壓，不能精確代表右心室舒張末期的壓力早期感染CVP同臨床相關(guān)，但只是有限的相關(guān)CVP應(yīng)當(dāng)同其他指標(biāo)相結(jié)合來(lái)判斷液體管理CVPCompanyLogo

血乳酸（Lac）EarlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshockCCM2004CompanyLogo低血壓合并乳酸≥4mmol/L單純低血壓?jiǎn)渭冄樗帷?mmol/L血乳酸（Lac）

發(fā)生率16.6%49.5%5.4%

死亡率46.1%36.7%30%CompanyLogo持續(xù)高乳酸同死亡率增加有關(guān)升高的乳酸值不僅僅與器官持續(xù)低灌注有關(guān)是早期目標(biāo)治療方向之一

血乳酸（Lac）小結(jié)早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)。呼吸急促是重癥早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總