關于急性缺血性卒中多模影像學檢查第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四急性缺血性腦卒中影像檢查的目的（4P）Parenchyma

發現早期征象，排除腦出血

Pies鑒別顱內外大血管的阻塞與狹窄

Perfusion

評價腦血容量（CBV）、血流量

（CBF）和平均通過時間（MTT）

Penumbra鑒別可逆性損傷與不可逆的壞死第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腦血流量與腦血流閾研究證實，CBF的減少首先出現腦電功能障礙（電衰竭）；隨著CBF進一步減少并持續一段時間，則出現代謝改變甚至膜結構改變（膜衰竭）。此時便進入了不可逆損傷階段。膜衰竭閾值腦梗死良性供血不足腦缺血CBF電衰竭閾值第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死的三個階段根據腦血流量變化過程看，從腦血流的下降到急性腦梗死的發生經歷了3個階段：首先是由于腦灌注壓下降引起的腦局部血流動力學異常改變（包括血流速度變化、Bayliss效應）其次是腦局部腦循環儲備力失代償性低灌注所造成的神經元功能改變；最后由于CBF下降超過腦代謝儲備力才發生不可逆轉的神經元形態學改變，即腦梗死。第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四缺血半暗帶發生腦梗死以后，缺血區由中央梗死區和周圍由側枝循環供血的缺血半暗帶構成。后者神經元電活動停止。側枝供血僅能維持膜穩定，長期的低灌注終將導致梗死。缺血半暗帶是不穩定的，是高度動態性的；可以恢復正常，也可以進展為梗死。根據腦血流的狀態，我們可以將處于電衰竭和膜衰竭間的腦組織稱為缺血半暗帶。第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四缺血半暗帶紅色缺血半暗帶代表可逆性腦損傷黑色代表壞死組織第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四CT平掃（NECT）CT早期征象腦組織密度減低豆狀核模糊大腦中動脈征島帶征灰白質境界模糊第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腦組織密度降低缺血導致細胞內離子泵衰竭形成細胞毒性水腫，進而造成腦組織密度降低。離子泵衰竭是由于缺血導致ATP的供應不足。腦組織含水量增加1%，CT密度降低2.5HU.第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四豆狀核模糊豆狀核或基底節模糊是梗死的一個重要征象。見于大腦中動脈梗死，是最早最常見的征象之一。在大腦中動脈梗死中基底節經常受累。中風的2個小時之內就能發現第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四島帶征島葉密度減低并腫脹對于大腦中動脈梗死這是一個非常有提示意義但很細微的征象。這個區域對缺血非常敏感，因為缺少側枝循環。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四大腦中動脈征大腦中動脈的血栓或栓子所致。鑒別：紅細胞容積增加、鈣化左側病例顯示一個高密度的大腦中動脈CTA顯示大腦中動脈遠段閉塞第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四出血性腦梗死15%的大腦中動脈梗死會早期出現腦出血第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四出血通常CT顯示清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加權像也可以顯示。第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四調整CT窗寬窗位調整窗寬窗位可以提高水腫組織和正常組織的對比Width80center35width10center28第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死NECT的定量評分TheAlbertaStrokeProgramEarlyCTScore(ASPECTS)第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四CTA一旦診斷腦梗死，CTA可以進一步明確受累的血管第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四看一看發現什么？CTA第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四CTACTA提示右側大腦中動脈梗死第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四CTperfusion（CTP）用CT或DWI可以對梗死有一個直觀的印象，但是不能排除更大范圍的缺血半暗帶。使用灌注成像，可以觀察碘劑通過血管系統的首過情況。灌注會告訴我們那些區域是半暗帶，獲得恰當的診斷。第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四病人首先做了平掃CT，未見異常如有出血，就不需要下面的檢查灌注成像提示一個灌注缺損區。隨后的CTA檢查提示左側頸內動脈的夾層。第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四CTP觀察指標腦血容量CBV(cerebralbloodvolume,thevolumeofbloodperunitofbraintissue;normalrange,4–5mL/100g)腦血流量CBF(cerebralbloodflow,thevolumeofbloodflowperunitofbraintissueperminute;normalrangeingraymatter,50–60mL/100g/min)平均通過時間MTT(meantransittime,definedasthetimedifferencebetweenthearterialinflowandvenousoutflow)達峰時間TTP(timetopeakenhancement)第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四4種偽彩圖，反映了4種血液動力學的參數CBF腦血流量CBV腦血容量MTT平均通過時間TTP達峰時間灌注成像，是看腦組織微循環的灌注圖，更是看參數！第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四CTP中IP判斷CBV和CBF不一致的區域，即CBF明顯下降而CBV保持正常或輕度上升的區域即被認為是缺血半暗帶區（下面CBF、CBV圖）。第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四白橢圓血容量降低代表梗死核心區，黑橢圓代表血流量降低，包括壞死組織和周圍的可逆性組織CBVCBF第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四CBVCBFMTT第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四MRI在T2和FLAIR上梗死表現為高信號。可以顯示24小時內80%的梗死但是在2-4小時內也可表現為陰性左圖大腦中動脈供血區高信號。注意島葉和豆狀核的異常第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四DWIDWI是診斷腦梗死最敏感的序列。DWI高信號代表著水分子的彌散受限。第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四非常細微的差別，左額葉腫脹，密度稍低，腦溝變淺。第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四DWI非常清楚的顯示了梗死的部位所以DWI又稱為中風序列第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四對T2WI和DWI序列進行比較，可以發現：在急性期，T2WI可能是正常的，之后會變成高信號。T2WI高信號在7-30天達到高峰，之后開始減低。DWI在急性期為高信號，30min開始，7天左右的信號最亮。DWI在3周之內都可表現為高信號第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四信號隨時間的變化規律第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四DWI的假陰性腦干或深部核團小的腔梗，會假陰性在急性期，腦組織有活性，DWI可能正常，即使灌注參數異常發現灌注異常，DWI正常的病人，提示病人的處于危險當中，需要恰當的治療在亞急性期也會出現DWI的假陰性第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四最初，人們認為DWI的高信號是壞死組織現在認為高信號區可存在可恢復的腦組織假如你對比急性期DWI和慢性期T2WI，會發現DWI異常范圍超過了最終的梗死區域。第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四PWIMR灌注和CT灌注是類似的靜脈高壓團注Gd-DTPA第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四PWI臨床應用MTT非常敏感，顯示大范圍的異常，夸大真正梗死的大小CBV低估真正梗死的大小CBF和DWI的不匹配比CBV和DWI的不匹配更能提示進一步梗死的發生CBV異常更接近梗死核心區第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四DWI和PWI比較DWI和PWI都異常的部位代表不可逆的梗死區，DWI異常、PWI正常的部位代表可逆的半暗帶DWI和PWI異常的范圍相同，說明沒有可逆的腦組織——無半暗帶DWI異常范圍大于PWI異常范圍或只有DWI異常，代表早期缺血組織的再灌注，異常的范圍不會再擴大第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四DWI與PWI的不匹配模型DWIMTTCBV第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四灌注異常區域可以是壞死組織或存在壞死風險的組織結合彌散和灌注成像可以幫助我們確定存在壞死風險的組織，即缺血半暗帶。第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四DWI顯示一個不可逆的壞死，中間灌注異常的范圍更大右側是彌散和灌注的結合圖像藍色區域顯示缺血半暗帶第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四發病后1小時，MRI平掃第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四DWI顯示右側大腦中動脈供血區的廣泛彌散受限，基底節受累灌注成像顯示的范圍與彌散一致，說明屬于壞死組織。第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四另外一個病人的頂葉梗死，DWI和ADC圖第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四灌注顯示范圍與DWI不匹配，整個左側大腦半球灌注不足，有壞死風險，需要積極的治療第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四大IP，小核心完全梗死，無或很少IP第45頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四CTorMRI？超急性期腦梗死時選擇CT還是MR關鍵要看哪一種設備更可用和易用?如果沒有急診MRI，選“NECT+CTA+CTP”?從MRI獲得的絕大多數信息，從CT上也可獲得第46頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四CTorMRI？NECT：除外出血和其他非缺血性疾病?CTA：