中國公立醫(yī)院改革進(jìn)展與困境(2014~)

公立醫(yī)院改革自2010年正式啟動試點(diǎn)以來，已經(jīng)走過了五個年頭。五年來，一方面，改革在醫(yī)療資源合理配置、財政補(bǔ)償機(jī)制、支付體系等許多方面取得了不俗的進(jìn)展，政府衛(wèi)生支出從2009年的4816.3億元提升至2012年的8366億元，占衛(wèi)生總支出的比重從27.5%提升至30%，個人衛(wèi)生支出占比從37.5%降低至34.4%。[1]居民看病的體驗比以往有了較大的改善，試點(diǎn)城市中公立醫(yī)院次均費(fèi)用的增幅都低于全國平均水平，患者的自付比例有所降低。[2]但是另一方面，公立醫(yī)院改革的核心任務(wù)如管理體制改革、薪酬制度改革、收入結(jié)構(gòu)調(diào)整等卻始終沒有實質(zhì)性突破，改革的路徑、突破口和切入點(diǎn)依然不明確。本文試圖對近兩年公立醫(yī)院改革的主要舉措及其進(jìn)展進(jìn)行概要分析，在此基礎(chǔ)上對公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)和瓶頸進(jìn)行剖析，并提出下一步改革的政策建議。一2014年公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)2014年5月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)任務(wù)》，要求按照保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求，以群眾反映突出的重大問題為導(dǎo)向，以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動，用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題。從公立醫(yī)院改革的內(nèi)容來看，與2013年的任務(wù)相比，2014年有以下四項重要變化：一是將公立醫(yī)院改革的重要性大大提升，從2013年的第三位提至2014年的第一位；二是對公立醫(yī)院改革的任務(wù)分解由“分類論述”轉(zhuǎn)為“分項目闡述”，對規(guī)劃布局、補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價格、人事制度、藥品采購、醫(yī)院管理和分級診療等問題進(jìn)行了單節(jié)論述，對公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)性更強(qiáng)；三是首次明確公立醫(yī)院規(guī)劃布局調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)，將其列為公立醫(yī)院改革的首位；四是對社會辦醫(yī)進(jìn)行專門、重點(diǎn)論述，對公立醫(yī)院改革的外圍政策環(huán)境更加關(guān)注。縣級醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的重中之重，2012年進(jìn)行了第一批試點(diǎn)，2014年則將試點(diǎn)數(shù)量增至1011個，覆蓋了逾50%的縣市和5億農(nóng)村人口，并計劃在2015年將改革推至所有縣。城市公立醫(yī)院改革也在2014年啟動第二批試點(diǎn)，在2010年17個聯(lián)系試點(diǎn)城市的基礎(chǔ)上，增加至34個城市進(jìn)行試點(diǎn)。2014年6月，《關(guān)于抓好2014年縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作落實的通知》要求2014年縣級公立醫(yī)院改革需要完成以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等為首的20項具體任務(wù)，并啟動以加強(qiáng)醫(yī)院能力建設(shè)、建立醫(yī)保談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制為首的10項重點(diǎn)任務(wù)。2014年10月，由國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭展開了對縣級公立醫(yī)院改革的督查評估工作，圍繞公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、藥品采購供應(yīng)機(jī)制、人事分配制度改革、管理體制和內(nèi)部管理改革、支付方式改革和分級診療體系等六個方面重點(diǎn)督查。城市公立醫(yī)院的改革則比縣級公立醫(yī)院改革更加復(fù)雜、更具系統(tǒng)性，推進(jìn)難度也更大。2014年李克強(qiáng)總理在政府工作報告中對城市公立醫(yī)院改革綜合試點(diǎn)任務(wù)做出重要說明，指出要破除以藥補(bǔ)醫(yī)、創(chuàng)新社會資本辦醫(yī)、健全分級診療體系和推動醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2014年，圍繞這些內(nèi)容，一些關(guān)于公立醫(yī)院規(guī)模規(guī)劃、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和社會化辦醫(yī)的政策紛紛出臺。二公立醫(yī)院改革政策進(jìn)展與主要成效（一）優(yōu)化資源配置，推動規(guī)劃布局合理調(diào)整2014年，控制公立醫(yī)院規(guī)模，尤其是單體規(guī)模的過快增長是改革的重點(diǎn)。公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張表現(xiàn)在新建、新增醫(yī)院或床位，購置大型醫(yī)療設(shè)備，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)過高等方面。公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張過快不僅會擠占非公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間，提高醫(yī)療服務(wù)價格，損害醫(yī)療服務(wù)的公平性，還不利于醫(yī)院提高服務(wù)和管理水平。2014年6月12日，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》，要求各地對公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)項目進(jìn)行全面排查。2014年10月28日，《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015～2020年）》（公開征求意見稿）面向全社會征求意見。從《綱要》的初步設(shè)計來看，不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)人口的規(guī)模、區(qū)域特點(diǎn)在機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位規(guī)模、人員配備等方面進(jìn)行了細(xì)致的規(guī)劃。但不足之處則在于對規(guī)劃的橫向設(shè)計即社會辦醫(yī)院和公立醫(yī)院之間的關(guān)系重視不足。而從實踐情況來看，公立醫(yī)院的規(guī)模也沒有得到有效的控制。《2013衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2012年床位數(shù)在800張以上的公立醫(yī)院有1032家，而民營醫(yī)院只有27家。從表1的數(shù)據(jù)來看，公立醫(yī)院自改革以來，床位增長處于加速狀態(tài)，盡管民營醫(yī)院床位的增長率也較快，但由于基數(shù)低，整體增長情況依然較慢。表12009～2012年各類醫(yī)院床位數(shù)及增長情況（二）降低藥占比，建立長效補(bǔ)償機(jī)制目前，所有參與改革試點(diǎn)的縣級和城市公立醫(yī)院都要實現(xiàn)藥品的零差率銷售，使醫(yī)院收入從依靠藥品加成、服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助三個渠道向主要依靠服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道轉(zhuǎn)變。為補(bǔ)償公立醫(yī)院因取消藥品加成政策而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整技術(shù)服務(wù)收費(fèi)、增加政府投入和加大醫(yī)保支付等辦法予以補(bǔ)償。按照《關(guān)于抓好2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作落實的通知》要求，2014年所有試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院都要取消藥品加成，各省（區(qū)、市）要制定出臺具體補(bǔ)償辦法，通過價格調(diào)整、財政投入和醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)來彌補(bǔ)醫(yī)院收入，原則上醫(yī)院分擔(dān)比例不超過10%。各地區(qū)要制定出臺醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整實施細(xì)則，既要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，又不能加大群眾負(fù)擔(dān)，同時還要與醫(yī)保支付政策相互銜接。從試點(diǎn)情況來看，試點(diǎn)縣級醫(yī)院基本都取消了藥品加成，陜西、安徽、浙江、青海等地將試點(diǎn)擴(kuò)大到所有縣級醫(yī)院，而海南、甘肅、湖南等地也計劃在2015年取消所有縣級公立醫(yī)院的藥品加成。以安徽省為例，其試點(diǎn)城市如蕪湖的公立醫(yī)院改革早在2007年就率先實行了醫(yī)藥分開改革，規(guī)模最大的市第二人民醫(yī)院平均“藥占比”從2008年的43.05%，下降到2012年的34.2%。2012年12月15日，安徽所有縣級醫(yī)院實行零差率銷售，為保證這一目標(biāo)的實現(xiàn)，采取了“雙信封制”、“單一貨源承諾”、“剛性的省采購參考價”等措施。實行“零差率”之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品中標(biāo)價格較國家指導(dǎo)價平均下降52.8%，縣級醫(yī)院平均下降36.6%。[3]降低藥品加成也是城市公立醫(yī)院改革的重頭戲，自試點(diǎn)以來一直是改革的重要內(nèi)容。以北京市為例，友誼醫(yī)院等5家試點(diǎn)醫(yī)院自2012年底推行醫(yī)藥分開改革起，截至2014年10月底，與改革前的2012年上半年相比，醫(yī)院總體藥占比從46.12%降低至36.2%，門診醫(yī)保病人藥占比從70.04%降至58.16%，次均藥品費(fèi)從301元降至217元。[4]各地對醫(yī)院減少的收入采取了多種補(bǔ)償模式：一是通過增加財政投入予以補(bǔ)償，如陜西、青海；二是通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格予以補(bǔ)償，如浙江；三是調(diào)價和增加投入“雙管齊下”補(bǔ)償，多數(shù)省份都采取了這種模式，如安徽，財政補(bǔ)償25%，其余75%通過調(diào)整服務(wù)價格，采用醫(yī)保報銷形式補(bǔ)足；[5]四是通過政府補(bǔ)償、醫(yī)療價格調(diào)整和醫(yī)院加強(qiáng)管理共同消化，如福建三明市。為保證試點(diǎn)的順利推進(jìn)，從中央到地方都不同程度地加大了財政投入。2014年6月，財政部、國家衛(wèi)計委對縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)進(jìn)行了專項補(bǔ)助，補(bǔ)助資金39.66億元，每個試點(diǎn)縣補(bǔ)助300萬元。[6]近兩年備受矚目的“三明醫(yī)改”在強(qiáng)力壓縮了藥品利潤空間之后，也是不斷加大政府財政補(bǔ)償，但增加的財政投入并不與取消藥品加成減少的收入直接掛鉤，而是用于加大公立醫(yī)院硬件投入。（三）體制改革，探索新的運(yùn)行機(jī)制管理體制改革是公立醫(yī)院改革的核心，也是涉及體制機(jī)制最深的改革環(huán)節(jié)，“管辦分開”、“政事分開”是管理體制改革的方向。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制、實行人事薪酬制度改革、推進(jìn)監(jiān)管制度改革以及探索醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則是改革的重要內(nèi)容。2013年5月，備受關(guān)注的深圳市公立醫(yī)院管理中心正式掛牌。與其他城市的類似機(jī)構(gòu)不同，深圳市醫(yī)管中心仿照香港醫(yī)管局，采取了法定機(jī)構(gòu)的運(yùn)作模式，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的主任負(fù)責(zé)制。理事會由市領(lǐng)導(dǎo)、政府相關(guān)部門、市醫(yī)管中心，以及醫(yī)院管理專才、醫(yī)學(xué)專家、法律專家等社會知名人士代表組成。醫(yī)管中心與下屬11家公立醫(yī)院簽訂年度綜合目標(biāo)管理責(zé)任書，由醫(yī)管中心對醫(yī)院的人、財、物實行統(tǒng)一管理，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各醫(yī)院與政府職能部門的關(guān)系。自此，深圳市公立醫(yī)院改革正式進(jìn)入“管辦分開”的時代。目前來看，由于醫(yī)管中心只是政府直屬的事業(yè)單位，并不具有直接的人財物權(quán)力，而需要其他相關(guān)部門的授權(quán)，因此，醫(yī)管中心的協(xié)調(diào)能力成為改革成功的關(guān)鍵。完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度包括諸如探索建立以理事會為核心的多種形式的法人治理結(jié)構(gòu)、完善決策執(zhí)行機(jī)制、實行院長負(fù)責(zé)制、探索人事薪酬制度改革等。目前有些醫(yī)院內(nèi)部實行了法人治理結(jié)構(gòu)，試圖將決策權(quán)和執(zhí)行權(quán)分離，如株洲、洛陽、鄂州和深圳市一些醫(yī)院，但由于醫(yī)院本身的自主性地位并未確立，從內(nèi)部實行法人治理結(jié)構(gòu)也僅僅是形式上的探索。一些有代表性的醫(yī)院改革如“三明醫(yī)改”則以醫(yī)院內(nèi)部激勵機(jī)制為抓手，對院長和醫(yī)生采取年薪制下的考核評價體系，既有嚴(yán)查多開藥、多檢查的硬性約束，也有績效考核的軟性激勵，鼓勵各醫(yī)院展開良性競爭，較好地實現(xiàn)了醫(yī)生的主動控費(fèi)和不良逐利行為的減少，成為各地普遍關(guān)注和學(xué)習(xí)的改革模式。一些地方如海南、天津?qū)h級醫(yī)院，鎮(zhèn)江、昆明、寶雞等對城市公立醫(yī)院則進(jìn)行全員聘任制的改革，要求以全面推行崗位管理制、全員聘任制、公開招聘制為重點(diǎn)，落實公立醫(yī)院選人用人自主權(quán)。北京市2014年《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》也將“建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度”作為下一步改革的重點(diǎn)任務(wù)，目標(biāo)是讓醫(yī)務(wù)人員從“單位人”轉(zhuǎn)向“職業(yè)人”，完善激勵約束機(jī)制，激活人力資源。應(yīng)該說，認(rèn)識薪酬制度改革抓住了醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制這一醫(yī)改核心，但單純通過績效考核來激勵醫(yī)務(wù)人員的積極性似乎還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。探索醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”已被呼吁多年，2009年和2011年衛(wèi)生部曾兩次發(fā)文推動多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，2014年初，《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見（征求意見稿）》面向社會征求意見，將醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的審批手續(xù)和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)進(jìn)一步放寬。2014年，浙江、深圳、黑龍江、北京等多地醞釀出臺了醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法。從政策和實踐上來看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在許多地區(qū)已展開，但實際運(yùn)行的狀況并不樂觀，由于體制約束、醫(yī)生精力所限、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虹吸效應(yīng)等原因，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨著諸多障礙。有批評認(rèn)為“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的提法不恰當(dāng)，“自由執(zhí)業(yè)”才是改革的方向，但不管如何，二者在實踐中所面臨的困難都是類似的。（四）公私合作，探索多元化辦醫(yī)自醫(yī)改開始，促進(jìn)社會辦醫(yī)即是改革的重點(diǎn)。2014年，隨著政府與社會資本合作即PPP模式的推廣，醫(yī)院層面的公私合作日益受到關(guān)注。社會資本進(jìn)入醫(yī)院服務(wù)領(lǐng)域主要有兩種方式，一種是獨(dú)立舉辦新醫(yī)院，另一種是與現(xiàn)有公立醫(yī)院合作，實現(xiàn)醫(yī)院的混合所有制管理，混合的層面可在醫(yī)院的整體層面，也可在醫(yī)院的某一科室和服務(wù)領(lǐng)域。在公立醫(yī)院改革的最初幾年，促進(jìn)社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域主要采取第一種方式，但實踐效果并不明顯。隨著改革的逐步推進(jìn)，“混合所有制”、“公私合作機(jī)制”成為改革的新亮點(diǎn)。以廣州中山、湖南湘雅、徐州第三人民醫(yī)院、海南省腫瘤醫(yī)院、衢州浙西醫(yī)院、浙江舟山醫(yī)院和北大國際醫(yī)院等為代表的一些社會資本與公立醫(yī)院合作的新形式成為改革關(guān)注的焦點(diǎn)。但是業(yè)界對這種產(chǎn)權(quán)層面上的公私合作依然存在較大的爭議，例如，醫(yī)院的公益性如何保證，醫(yī)院的外部監(jiān)督機(jī)制如何建立，混合所有制能否推動公立醫(yī)院實現(xiàn)體制上的最終改革等等。公私合作是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)展的必然舉措，隨著當(dāng)前公共服務(wù)領(lǐng)域中公私合作的不斷展開，醫(yī)院層面的公私合作改革還將更多、更復(fù)雜，也亟須進(jìn)一步研究和規(guī)范。（五）分級診療，引導(dǎo)合理就醫(yī)分級診療是將病人的疾病按照輕重緩急和治療的難易程度進(jìn)行分級，由不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的診療。從醫(yī)療資源合理配置的角度而言，縱向上對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理規(guī)劃，通過社區(qū)首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等制度引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，通過醫(yī)保制度的引導(dǎo)、基層醫(yī)療服務(wù)能力的提高和醫(yī)藥價格的吸引等綜合措施保障改革的推進(jìn)是當(dāng)前分級診療的主要舉措。從實踐上來看，2014年分級診療的地方政策與以往的最大區(qū)別在于突出了“按病種分級”和“分級定價”的內(nèi)容，甘肅、湖北、四川、浙江、黑龍江、山西、青海等地都在2014年出臺了有關(guān)分級診療的專項意見。從實踐層面來看，分級診療的改革已倡導(dǎo)多年，但效果并不明顯。由于病人就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)院利益驅(qū)動和基層醫(yī)療服務(wù)能力欠缺等各種原因，大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)依然十分明顯，病人扎堆就醫(yī)的情況沒有明顯緩解。有鑒于此，引入強(qiáng)制性手段，通過醫(yī)療服務(wù)的信息化管理和醫(yī)保制度的規(guī)范管理，將“社區(qū)首診”制度全面鋪開值得考慮，但社區(qū)服務(wù)能力的提高以及醫(yī)保報銷能力的提高也必須跟上，從而使分級診療成為無損病人利益的改革措施。三公立醫(yī)院改革難點(diǎn)（一）管理體制難以突破目前來看，公立醫(yī)院管理體制改革是改革難度最大的一項任務(wù)，從當(dāng)前各地試點(diǎn)“管辦分開”的形式來看，大都沒有實質(zhì)性的突破。新設(shè)立的辦醫(yī)機(jī)構(gòu)如公立醫(yī)院管理中心或醫(yī)管局沒有完全理順與政府、衛(wèi)生行政部門、發(fā)改委等相關(guān)利益部門、醫(yī)院等利益相關(guān)者的關(guān)系，權(quán)、責(zé)關(guān)系沒有清晰界定，使得辦醫(yī)主體的獨(dú)立地位、下屬公立醫(yī)院的獨(dú)立地位等無法真正實現(xiàn)。而由于公立醫(yī)院舉辦主體的復(fù)雜化，大量公立醫(yī)院如部隊、企業(yè)等所屬醫(yī)院也并未納入改革。公立醫(yī)院管理體制的改革在動力、壓力上都明顯不足。（二）多元化辦醫(yī)阻礙頗多通過多元化辦醫(yī)，引導(dǎo)社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，從而促進(jìn)醫(yī)療資源的均衡配置、快速增長與效率提高，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)。新醫(yī)改試點(diǎn)以來，有關(guān)推動社會化辦醫(yī)的意見頻繁出臺，如2010年《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》、2013年《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》、2014年《關(guān)于開展設(shè)立外資獨(dú)資醫(yī)院試點(diǎn)工作的通知》《關(guān)于做好清理取消不合理規(guī)定加快落實對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對待相關(guān)政策工作的通知》等。但從實踐來看，社會化辦醫(yī)依然步履維艱，其原因是多層面的。衛(wèi)生醫(yī)療資源規(guī)劃對社會辦醫(yī)院重視不足，社會資本辦醫(yī)面臨人才、科研、社保、土地、稅收等多方面障礙，以及醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以推進(jìn)等多種原因共同造成了當(dāng)下社會資本辦醫(yī)的困局。（三）財政補(bǔ)償機(jī)制疑問重重公立醫(yī)院回歸“公益性”是改革的一大共識，而加大財政投入成為實現(xiàn)這一目標(biāo)的重要保障。在降低藥占比、引導(dǎo)醫(yī)院行為有效轉(zhuǎn)變方面，各地都將加大財政補(bǔ)償、建立長效補(bǔ)償機(jī)制作為重點(diǎn)任務(wù)。但補(bǔ)多少、如何補(bǔ)、補(bǔ)償能否持續(xù)，是改革的主要疑問。一些調(diào)查顯示，許多縣級公立醫(yī)院在調(diào)整價格和加大政府補(bǔ)償“雙管齊下”的作用下也補(bǔ)不齊藥價缺口[7]，一些西部地區(qū)政府財政實力非常有限，財政補(bǔ)償?shù)哪芰γ黠@不足。而過度強(qiáng)調(diào)政府的補(bǔ)償任務(wù)，過度重視補(bǔ)需方也會使“回歸公益”演變?yōu)椤盎貧w政府”。因此如何建立財政補(bǔ)償?shù)木?xì)化管理，使補(bǔ)償與醫(yī)院的績效和功能定位掛鉤，與醫(yī)保等支付體系有機(jī)結(jié)合，與地方財政實力和醫(yī)療服務(wù)需求的長期發(fā)展相匹配，是改革需重點(diǎn)解決的問題。（四）對利益相關(guān)者的需求重視不足當(dāng)下公立醫(yī)院改革是一場“自上而下”的政府主導(dǎo)式改革。無論是醫(yī)藥分開還是管辦分開都是從政府強(qiáng)力推行和主動改革開始的，醫(yī)療資源的區(qū)域規(guī)劃、社會化辦醫(yī)、醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的完善等也帶有明顯的政府規(guī)劃色彩，對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥企業(yè)，尤其是老百姓的醫(yī)改訴求重視不足，其結(jié)果是改革缺乏動力機(jī)制，難以獲得相關(guān)利益群體的支持和配合。對老百姓醫(yī)療服務(wù)需求缺乏細(xì)致分析，使得一些規(guī)劃、政策與實際醫(yī)療服務(wù)需求的匹配度不強(qiáng)；而缺乏正確的輿論引導(dǎo)、有效的信息披露和溝通機(jī)制，也使得改革難以獲得社會的有效支持。（五）改革的擴(kuò)散效應(yīng)不強(qiáng)2014年12月，國務(wù)院副總理劉延?xùn)|在全國公立醫(yī)院改革座談會上明確指出，“試點(diǎn)城市沒有形成可以全面推廣的經(jīng)驗和做法，沒有產(chǎn)生可以播撒的‘種子’”。公立醫(yī)院改革的地方模式盡管層出不窮，但改革的擴(kuò)散效應(yīng)、可復(fù)制性都不強(qiáng)。究其原因，首先主要在于公立醫(yī)院改革中最根本的“體制改革”沒有突破；其次是公立醫(yī)院改革的綜合性、系統(tǒng)性太強(qiáng)；最后是地方財政實力的差別、人口結(jié)構(gòu)的差異、醫(yī)保制度的碎片化、觀念的差異和地方自主權(quán)限不同等。改革的擴(kuò)散效應(yīng)弱從整體上影響了新醫(yī)改在全國的推進(jìn)，也使得改革的路徑和方向不甚明確。四下一步改革方向與建議（一）公立醫(yī)院改革的目標(biāo)和突破口仍需進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的目標(biāo)是多重的，所涉及的利益群體頗多。2014年李克強(qiáng)總理在國務(wù)院常務(wù)會議上曾指出醫(yī)改要能使人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、資金保障可持續(xù)。公立醫(yī)院改革也應(yīng)注意讓人民群眾、醫(yī)務(wù)人員都滿意，注意與政府的能力相匹配。但是目前來看，公立醫(yī)院改革對醫(yī)務(wù)人員的利益重視不足，在調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性上仍缺乏有效的辦法，沒有有效吸納醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改的訴求。公立醫(yī)院改革的突破口仍不明確。在各地實踐中，藥品零差率銷售、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)化、管理體制改革、產(chǎn)權(quán)改革、社會化辦醫(yī)、分級診療等都被寄予厚望，但各項措施孰先孰后，相互之間的聯(lián)動機(jī)制到底如何，還需進(jìn)一步深化研究。（二）公立醫(yī)院改革的縱、橫向關(guān)系亟待理順公立醫(yī)院改革，不僅僅是改醫(yī)院本身，還應(yīng)注意其與其他改革項目之間的關(guān)系。公立醫(yī)院改革的縱向關(guān)系包括城市公立醫(yī)院改革與縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，包括如何建立有效的分級診療機(jī)制，如何增強(qiáng)改革的聯(lián)動效應(yīng)等。橫向關(guān)系則是公立醫(yī)院與社會資本辦醫(yī)之間的關(guān)系，包括在存量或增量上進(jìn)行改革。增量改革是不改變現(xiàn)有公立醫(yī)院資源格局，在新增醫(yī)院上向社會資本傾斜，或者以公私合作的形式創(chuàng)辦新的醫(yī)院；存量改革則是引入社會資本改制現(xiàn)有公立醫(yī)院。這兩種方式目前在改革中都有。增量改革所需解決的重點(diǎn)問題是限制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，給社會辦醫(yī)留下空間，同時在土地、人才、稅收等方面給予社會資本以支持；存量改革則相對復(fù)雜，公立醫(yī)院改制的形式多樣，而公私合作的深度和廣度也非常復(fù)雜，在實踐中呈現(xiàn)千姿百態(tài)的模式。（三