醫院體檢報告檔案號： 姓 名： 性 別： 年 齡： 單 位： 工 種：類 別：體檢日期：咨詢電話：本體檢報告僅供臨床參考，不作為診斷依據，祝您健康！體格檢查表 姓名性別年齡民族職業婚否文化程度籍貫現住址五官眼視力右色覺眼疾醫師意見：左耳聽力右耳疾左鼻嗅覺鼻及鼻竇疾病咽喉其他外科身高厘米胸圍厘米脊柱醫師意見：簽字體重公斤皮膚淋巴甲狀腺平足四肢關節疝泌尿生殖器肛門其他內科血壓mmHg脈搏次/分醫師意見：簽字發育及營養狀況神經系統雙肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其他化驗檢查化驗員簽字胸部X線透視醫師簽字其他檢查檢查結論負責醫師簽名（蓋章）審查單位意見審查單位簽名（蓋章）備注兒童健康查體表編號： 查體曰期： 年月日 入托 有人 無人照顧姓名 性別 出生 年 月 日 查體單位父名 母名 住址 電話：發育史： 出牙： 個月，會坐： 個月，會站： 個月，獨走： 個月，斷奶： 個月喂養情況： 母乳、混合喂養、人工喂養主食： 添加副食： 個月開始病史：營養發育狀況： 佳良差腹部皮下脂肪 厘米外科皮膚 身長 厘米侚倓病體征1.出汗 2.夜啼 3.夜驚 4.煩躁不安粘膜 體重 公斤5.發禿 6.方顱 7.顱骨軟化 8.偏頭肌肉 頭圍 厘米9.前鹵閉遲 10.馬鞍頭 11.串珠 12.郝氏溝泌尿 胸圍 厘米13.雞胸 14.脊柱側彎 15.漏斗胸生殖 肛門16."O"型腿17."X"型腿 18.扁平足 19.手錫淋巴20.乳牙遲出內科胸治療史：心牙數目EDCBAABCDE肺腹部8765432112345678肝脾其他：耳鼻診斷化驗HbHBSAg肝功處理醫師：醫院：X光體檢報告結論及建議體檢人員信息體檢日期體檢條形碼【一般檢測項目】血壓(mm/Hg)身高(cm)體重(kg)體重指數(BMI)檢查醫師：成人體重指數(BMI)體重指數男性女性過輕低于20低于19適中20-2519-24過重25-3024-29肥胖30-3529-34【內科】心率次/分心律齊肺部聽診無異常腹部觸診無明顯壓痛及腫塊心音無異常雜音未聞及病理性雜音內科其它無異常發現檢查醫師：【外科】淋巴結未見明顯異常甲狀腺無腫大外科其它無異常發現檢查醫師：體檢臨床檢查報告體檢人員信息體檢日期體檢條形碼【泌尿科】泌尿科肛檢前列腺外生殖器泌尿科其它檢查醫師：【眼科】眼底未見明顯異常檢查醫師：【耳鼻喉科】耳部耳廓無畸形，耳道暢，鼓膜完整，標志清扁桃體無異常鼻部鼻腔暢，中下鼻甲無肥大，中鼻道未及異常腹部觸診無明顯壓痛及腫塊耳鼻喉科其它無異常檢查醫師：

【X線報告單】結論胸廓對稱，肋骨走形自然，雙肺野清晰，縱膈居中，心影大小形態正常，兩膈光滑，膈肋角銳利報告醫師：審核醫師：【心電圖】結論正常心電圖報告醫師：審核醫師：【超聲報告單】結論報告醫師：審核醫師：

個體量身定做健康管理檔案時間日期：編號：出生日期：姓名：性別：民族：手機號碼：E-mail:您的主要職業類型和工作環境及生活環境：您當前的婚姻狀況：□未婚□已婚□子女狀況您的飲食習慣和口味：（請選擇以下項目，可多選，在“□”處打“√”）□喜甘甜□喜辛辣□喜酸□喜咸□喜清淡□喜油膩□喜炙烤□喜冷、喜涼□喜熱□好吸煙□好飲酒□好飲茶□其它：□以上都不是，本人無特殊飲食習慣和口味你的小便狀況：顏色□黃□渾濁□清長□尿頻□清短□紅黃□尿泡□起夜你的脾胃狀況：□嘔吐□胃痛□胃脹□反嘔反胃□不想飲食□口干口苦□胃緊□胃燥□胃熱你的大便情況：顏色□黃□黑□成型□干燥□便溏□時間次數其它（）身體其它癥狀：1手腳麻木是、否2四肢疼痛是、否3頭部疼痛（部位）是、否4記憶力一般、好、還是下降、還是健忘5怕熱、怕冷、是、否6腰和頸部疼痛是、否您的睡眠習慣：（請選擇以下其中1項，在“□”處打“√”）□早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不規律平均每天睡眠：約小時；通常每天夜間時分開始睡眠。您的鍛煉習慣：（請選擇以下項目，可多選，在“□”處打“√”）每周鍛煉的時間小時，次數次，主要在□早、□中、□晚鍛煉；鍛煉的方式：□跑步□游泳□健身器械□球類（羽、乒、保齡）□太極□瑜伽□氣功□其他您既往是否有以下疾病：（請選擇以下項目，可多選，在“□”處打“√”）□高血壓□高血脂癥□糖尿病□肝臟病（脂肪肝、酒精肝炎、肝硬變等）□胃潰瘍□癌癥□腦卒中□心臟病（心肌梗死、冠心病等）□骨質疏松癥□肥胖癥□支氣管哮喘□嚴重外傷史□精神疾病□其它疾病：□痛風□風濕□關節炎□肩周炎□癌癥□從未發現有任何疾病，或是偶爾有些感冒、身體不舒服等。您有過敏史:□無□有，過敏物質：您經常服用何種藥物：個人史：母親生您時的年齡歲，是□否□順產，您排行，還有弟兄、姐妹月經（限于女性）初潮年齡歲，每次月經持續天，每隔天行經一次；經量：正常□偏多□偏少□；是□否□痛經；白帶顏色：無色□偏黃□偏暗□，味：無味□腥臭□其他孕產個人醫院檢測報告附表您的家族（三代內）有何遺傳病：其他需要特殊補充的：健康調理建議及調理方法：個人健康調查問卷〇整體感覺:你感覺怎么樣？這可以說是最重要的問題，可能你今天覺得好，但昨天呢？你什么時候會覺得不好？是不是有什么特定規律呢？早上起床困不困難？〇精力水平:把精力水平分為10分，你覺得有幾分？過去一年中你的精力水平有什么改變？〇時間表:你的飲食、運動、睡眠、時間是否規律？每一天相同還是都不一樣？〇呼吸:有什么異常要告訴醫生的？你呼吸時聽到或感覺到啰音嗎？你深呼吸時會痛嗎？你深呼吸時會咳嗽嗎？平時和鍛練后的情況分別是怎么樣？〇步行:你走路的方式跟以前一樣嗎？是否會側向一邊走？而以前卻不會這樣，駝背程度是否加重？挺直走會不會困難？〇知覺:身體某部分會不會有異常或不適？比如嗅覺跟以前靈敏是否一樣？還是變弱了？〇皮膚:你面對鏡子是否有哪個部位有斑點、瘤，腫塊出現？跟你上次檢查皮膚有什么不一樣？你的襪子會在你的腳踝留下印痕嗎？如果有可能是你心臟不好，或有血栓風險。〇知覺：身體某部分是否有異常或不適？比如說，你的嗅覺怎樣？跟以前一樣靈敏嗎？還是變弱了？O毛發：你的毛發的密度、質地、增長或掉發的情況等有改變嗎？你腳裸周圍有掉毛發嗎？這可能是循環系統不好的征兆，在男性身上尤其明顯。反過來說，你有那些部位長毛發嗎，比如手臂或臉部？這可能是荷爾蒙改變的征兆，尤其是女性。O指甲：代謝的組織能透露很多信息。你指甲的外觀或顏色最近是否有改變？指甲變色可能預示著某些疾病，從簡單的感染到糖尿病都有可能。如果你的指甲看起來黃黃的，那就該進行糖尿病檢驗了。指甲也能透露人體含鐵量，你指甲底部如果有白白的月牙，就代表身體含鐵質。O指甲：你指甲活動時會痛嗎？如果你是女性，你的無名指是否比你的食指要長？如果是的話，你患骨關節炎的機會是一般人的兩倍。這個結論根據期刊《關節炎與風濕痛》（Arthritis&Rheumatism）2008年發表的一份研究而來，這份研究發現了這項奇怪的關聯，即假設無名指越長，則子宮內的睪酮暴露程度越高。產前的睪酮濃度越高，就越會降低雌激素的濃度，而雌激素是骨騾發展的要素。如果你是男性，食指又比無名指長，你患前例Xie癌的風險則減少三分之一。O關節：你是否關節疼痛？早上嚴重？還是晚上嚴重？怎樣才能緩解疼痛？O食欲：你的食欲跟以前一樣嗎？增加了還是減少了？是否會有對某種食物上癮的情況？如果有的話，是什么？O胸部：如果你是女性，你檢查胸部時看到或摸到任何瘤、腫塊或凹陷嗎？O消化：有任何不適感要告訴醫生嗎？你正在規律服用非處方的消化或胃腸藥物嗎？例如坦適錠劑（Tums）、胃達寶（Pepto-Bismol)、泰胃美（Tagamet)、善胃得（Zantac)、蘭索拉唑（Prevacid)輕瀉劑等。如果你有癥狀，那癥狀在餐后是變好還是變壞？你曾對某些食物有不對癥、敏感性或過敏癥嗎？O頭痛：你有習慣性頭痛嗎？偏頭痛昵？你知道這種頭痛的起因嗎？你正在持續服用非處方的止痛藥嗎？例如普服芬（Advil)、萘普生（Aleve)、泰諾止痛劑（Tylenol)、伊克賽錠（Excedrin)、阿司匹林等。O過敏癥：你有過敏證嗎？這幾年來你的過敏有改變過嗎？怎么改變的昵？O睡眠：你睡得好嗎？是否偶爾服用安岷藥？你睡醒后常覺得睡飽了嗎？你的就寢時間和起床時間是否固定？你的枕邊人說過你打鼾嗎？現在很常見的“睡眠呼吸暫停證”（Sleepapnea)，其常見特征就是打鼾。“睡眠呼吸暫停證”是心臟病的已知危險因素，幸好，這是能成功治愈的病癥。O疼痛：你有覺得不適或疼痛的地方嗎？O感染感冒或流感：你常生病嗎？你過去一年發生了幾次？你生病時，是否比朋友或家人需要更長時間康復？你今年打流感疫苗了嗎？O情緒：你的情緒是否穩定？你感覺憂郁嗎？O荷爾蒙周期：如果你是女性，你的周期規律嗎？處于絕經期或更年期了嗎？O既往診斷：你是否有任何既往診斷？是否換有慢性疾病？O壓力程度：從一到十來算，你的壓力有多大？長期壓力還是偶爾？這股壓力影響到你的生活狀態了嗎？如果你的壓力跟工作有關，那你喜歡還是討厭你的工作？如果你有壓力但還是喜歡你的工作，那你的狀態會比你討厭工作而且造成壓力的好！O體重：你滿意你的體重嗎？你曾試過想改變體重嗎？你嘗試的時候發生了什么事？你有擺脫不掉的大肚腩嗎？O藥物（處方藥和非處方藥）：你患有什么疾病？你在服用什么藥物？你吃這些藥多久了？藥物指的是所有的維生素、營養品、添加劑和偶爾服用的藥物，例如幾顆泰諾止痛劑，或頭痛吃的普服芬。O保健預防：你有沒有做最新的常規體檢或健康檢查、疫苗、篩檢（例如宮頸刮片、結腸鏡檢查等），以及驗血？你知道針對自身的潛在疾病風險因素該吃些什么食物嗎？O整體滿意度：如果你要給整體自我感覺評分，從一到十會是那個數字？你會給自己打什么成績？你想改變生命中那些事情？健康風險評估問卷我們收集關于疾病風險最新的科學證據并把疾病的危險因素納入一個簡單易用的調查。歡迎您在疾病未發生前評估您的健康風險并了解如何減少這種風險，請花幾分鐘回答一些關于您的健康、背景、生活方式的問題。健康風險評估不能告訴您是否一定會得病，但它可以幫助您了解您的健康狀態并采取行動預防疾病的發生——因為對抗疾病最好的方式是在它發生前中止它！請根據您的實際情況回答每一道題，完整的回答將有助于我們了解您的遺傳概況和表現形式，對您的健康狀況作出準確的評估。（如果您已經患有心臟病、癌癥、腎臟疾病或其他嚴重疾病，請務必咨詢您的醫師。）一、一般信息（請在□加上√號來表示您的選擇）※姓名：樣本編號：民族：出生日期：□□□□年□□月□□日性別：男□女□E-mail地址：婚姻狀況：單身□已婚□身高（厘米）：體重（千克）：腰圍（厘米）：職業：二、體檢指標※您是否患有高血壓？□是□否□不知道血壓值：____________（mmHg）您是否有糖尿病或者有血糖過高的問題？□是□否□不知道空腹血糖值：___________（mmol/L）您知道您的總膽固醇（TC）水平嗎？（mg/dL）□正常□偏高□偏低□不知道您知道目前您血液中高密度脂蛋白(HDL－C)水平嗎？□正常□偏低□不知道您知道目前您血液中低密度脂蛋白（LDL－C）的含量？□正常□偏高□不知道6.其他體檢指標： 心電圖： □異常□正常□不清楚 說明：________________________胸部X線： □異常□正常□不清楚 說明：_________________________肝功能檢查：□異常□正常□不清楚 說明：_________________________CT檢查： □異常□正常□不清楚 說明：_________________________超聲波檢查：□異常□正常□不清楚 說明：_________________________乙肝表面抗原（HBsAg）：□陰性□陽性□不清楚抗丙肝抗體（抗HCV）：□陰性□陽性□不清楚幽門螺桿菌感染：□陰性□陽性□不清楚人類乳頭瘤病毒感染：□陰性□陽性□不清楚EB病毒感染：□陰性□陽性□不清楚STD（性傳染疾病）（包括皰疹，淋病，衣原體感染和HIV/AIDS）：□是□否□不清楚說明：____________________________三、健康狀況和家族史（如現在有下列情況請在方格加上√號）※1.如果您有以下情況發生？□您是否有慢性疼痛史？□您是否對感冒或流感易感且持續很長時間？□您是否患有鼻竇炎、關節炎等慢性疾病？□您是否有視力、聽力減退現象？□您現在是否變得對酒精、香水和空氣污染等過敏？□您是否有過藥物過敏史?2.自我用藥和處方用藥情況您是否經常使用皮質激素等激素類藥品（如：強的松、地塞米松等）是□否□您是否經常服用免疫抑制劑藥物（如：環孢菌素）？是□否□您是否經常服用利尿降壓藥（如：速尿、氫氯噻嗪等）？是□否□您是否經常服用雌激素類藥物（如：雌二醇和雌酮）？是□否□您是否長期使用抗抑郁、酸中和藥（制酸藥）及消炎等處方藥物？是□否□您是否長期服用阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、抗酸藥、瀉藥及安眠藥等？是□否□3.您或您家庭的成員（父母、兄弟、姐妹、祖父母）是否有下列病史？疾病名稱自己家庭成員不清楚癌癥相關疾病（膀胱癌、肝癌、胃癌等）心腦血管相關疾病（動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病等）代謝相關疾病（糖尿病、鈣磷調節能力異常等）免疫相關疾病（類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等）先天性疾病寄生蟲病（包括鉤蟲病、中華枝睪吸蟲病、血吸蟲病、瘧疾及布氏薑片蟲病或其他）乳腺良性增生、慢性乳腺炎、纖維瘤等乳腺良性疾病其他疾病四、飲食習慣※您每天吃多少綠色新鮮蔬菜？例如：甘藍、菠菜、椰菜、卷心菜、萵苣等（一份：4兩蔬菜）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或從來不吃您每天吃多少新鮮的水果？（一份：一個中等大小的蘋果、香蕉和桔子等）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或從來不吃您每天吃多少高膽固醇或高脂肪的食品？例如：肥肉、豬油、黃油、動物內臟、奶酪、油炸食品或雞蛋（一份：為2兩肉、或1個雞蛋）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或從來不吃您每天吃多少高纖維的食品？例如：全谷類制品（如小米、玉米、豆面、蕎麥等粗糧）、新鮮水果或蔬菜（一份：相當于1兩主食、或4兩蔬菜、或4兩水果）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或從來不吃您每天吃多少腌制或熏烤食品？例如：酸菜、泡菜、腌青菜、霉菜、臘肉、烤肉等（一份：為2兩肉、或2兩腌菜）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或從來不您每天吃多少奶油棒，烘烤食物或油炸食品？例如:薯條、油條、餅干，蛋糕，派等（一份：為2根油條、或1包薯條）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或從來不吃您每天吃多少精制谷類？例如白面包、精白米、精制面條、馬鈴薯等（一份是指兩三片面包，一小碗煮熟的谷類、米飯、面條。市售的大部分谷類都是精加工的）□每天3份以上□每天不到3份□很少或從來不吃您每天喝多少牛奶或者乳制品？例如鮮牛奶、酸奶等（一份：為1杯酸奶）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或從來不吃您是否經常吃堅果類食物（瓜子，花生，核桃）？（一份：差不多一小袋堅果）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或從來不吃您是否經常吃豆制品等？（大豆、黃豆、內酯豆腐、豆腐干等）（一份：為2兩大豆、或1/2盒內酯豆腐）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或從來不吃11.您經常食用霉變、發芽的花生、玉米、土豆等食物嗎？□是□偶爾□很少或從來不吃12.您是否經常早餐或晚餐不吃？或者有長時間的不進食習慣？□是□否13.您常暴飲暴食么？（例如節假日聚會、生氣、高興時飲食過度的行為，以致胃部發脹）□從不□偶爾□經常14.您認為您的口味如何？（食鹽量）□偏輕□一般水平□較重□明顯偏重15.大多數時間您是否服用多種維生素補劑？□是□否16.如果您有其他特殊的飲食嗜好,請具體說明：_____________________________________________17.您是否有以下情況發生？（如現在有下列情況請在方格加上√號）□您的飲食是否只是以吃飽為原則？□您是否經常食用方便的、快餐式的和精加工的食品？□您是否經常感到腸道不舒服或容易發生腹瀉？□甜食是否容易導致您胃痛或頭痛？□咖啡類飲料是否使您容易興奮？□吃了甲殼類食物（蝦、蟹等），您是否容易有發蕁麻疹等過敏情況？□多吃了魚、肉和甲殼類食物（蝦、蟹等），您是否會發生關節和肌肉疼痛？□您是否偏愛甜食？□您是否偏愛咸食？□您是否偏好碳水化合物類食物（如饅頭、米飯、面條等）？□您是否偏好高蛋白類食物？（如牛奶、魚類、蛋類等）□您是否偏好肉類等高脂肪食物？（如豬肉、羊肉、牛肉、雞鴨肉等）□您的肌肉是否經常抽筋，包括在您的睡眠中和初醒狀態時。□您是否經常心悸或心跳過速？□您是否有過濕疹或手臂、腿上的皮膚出現粗糙的情況？□您的頭發是否缺乏光澤？□您是否經常有以下情況：嘴唇潰瘍、嘴角裂開或鼻子及臉上毛孔變大？五、生活習慣※您目前平均每天大約吸多少支煙？□9支以下□10－15支□16－19支□20支以上□從不吸煙□已戒煙您有多少年的煙齡？□不到1年□1－5年□5－10年□10年以上□從不吸煙請問您戒煙多少年了？（世界衛生組織WHO關于戒煙的定義：平均每天吸煙一支以下，連續三個月以上）□半年內□1－3年□3年以上請問您每周被動吸煙的次數大約是多少？（被動吸煙：是指連續吸入吸煙者呼出的煙霧15分鐘以上。）□無□不到10次□10次或以上5.您的飲酒情況？（注：一份酒約等于一瓶啤酒，或2兩白酒，或200ml紅酒）□不喝□偶爾（平均少于每周1份）□常飲（平均每周至少2～3份）□每天或幾乎每天6.您經常飲用的茶是：□紅茶□綠茶□其他茶□從不飲茶7.您是否經常飲用含咖啡因飲料，如咖啡、可樂等：□是□否8.您每天的平均工作時間：□八小時以下□八到十小時□十小時以上9.您的工作（活動）強度屬于或接近于以下哪種類型？□輕度——如辦公室工作、售貨員、酒店服務生、實驗室操作等□中度——如學生、駕駛員、電工安裝、車床操作等□重度——如非機械化農業勞動、煉鋼、舞蹈、體育運動、裝卸等10.您每天的日照時間小于半小時？□是□否11.您每周平均參加多少次使您心跳加速、呼吸加快、全身出汗、每次事件持續在20分鐘以上的體育鍛煉或活動？例如：有氧運動、跑步、游泳、網球運動、騎自行車、快走、重體力勞動□每周少于一次□每周1－2次□每周3次□每周4次或以上12．您的排便習慣？□每日便次1-2次□2-3日排便一次□每周排便少于2次13.如果您有其他特殊的嗜好，請具體說明：__________________________________________________________________________________________________________________________________六、環境影響（如現在有下列情況請在方格加上√號）※□您生活和工作的環境空氣污染較嚴重？（如大城市、工業區、交通干線附近）□您生活和工作的環境噪音污染是否較嚴重？（如靠近馬路、交通干線附近）□您是否住在新居、搬遷或裝修的房子里？□