暈厥的診斷和治療

定義

暈厥是突然發生的、短暫的意識喪失狀態，是由于大腦一時性廣泛性供血不足所致，以對周圍沒有反應和不能控制體位為特征。2009版《暈厥診斷及處理指南》

著重強調了兩方面：①對暈厥患者進行評估的兩個目的，即明確病因和危險分層；②突出了多學科和廣泛性，共76個不同領域的專家參與了指南制定。3

新版指南有以下主要變化：①在短暫性意識喪失（T-LOC）的大框架下，更新了暈厥分類；②增加了流行病學方面的新數據；③初始評估后，對心源性猝死（SCD）和心血管事件提出了危險分層的新方法；④在延長監護時間的基礎上，強調了診斷策略的重要性；⑤更新了循證醫學證據。4發生率

暈厥是老年人群較常見的突發癥狀之一暈厥是復發性的暈厥并不少見1KennyRA,KapoorWN.In:BendittD,etal.eds.TheEvaluationand

TreatmentofSyncope.Futura;2003:23-27.2KapoorW.Medicine.1990;69:160-175.3BrignoleM,etal.Europace.2003;5:293-298.4BlancJ-J,etal.EurHeartJ.2002;23:815-820.5CampbellA,etal.AgeandAgeing.1981;10:264-270.人一生中約40%會經歷暈厥11-6%住院患者21%急診患者3,410%老年人摔倒5骨折、車禍的原因：6%1

輕微創傷的原因：29%1

如：肌肉拉傷、血腫等不同人群暈厥的發生率18歲以下人群軍隊資料（17-46歲）中年人*（40-59歲）老年人群*（70歲以上）

15%20-25%16-19%23%*duringa10-yearperiodBrignoleM,AlboniP,BendittDG,etal.EurHeartJ,2001;22:1256-1306.暈厥的診斷較為困難美國每年新增暈厥患者50萬例其中17萬呈反復發作原因明確者

53%~62%發作不頻繁，不明原因者

38%~47%1KapoorW,Med.1990;69:160-175.2SilversteinM,etal.JAMA.1982;248:1185-1189.3MartinG,etal.AnnEmerg.Med.1984;12:499-504.4KapoorW,etal.NEngJMed.1983;309:197-204.5NationalDiseaseandTherapeuticIndex,IMSAmerica,SyncopeandCollapse#780.2;Jan1997-Dec1997.6KapoorW,etal.AmJMed.1987;83:700-708.危害性

單純暈厥本身不會增加死亡的危險，但常伴有不能體力活動和以后的功能下降；它可能是有嚴重潛在疾病的征象，伴有高致殘率和死亡率。暈厥的危害不容低估SoteriadesES,EvansJC,LarsonMG,etal.Incidenceandprognosisofsyncope.

NEnglJMed.2002;347(12):878-885.[FraminghamStudyPopulation]在等待診斷中的高風險1KapoorW.Medicine.1990;69:160-1752DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.創傷16-35%輕外傷30%骨折5-7%交通事故1%再次受傷發生率暈厥嚴重影響生活質量1Linzer,JClinEpidemiol,1991.2Linzer,JGenIntMed,1994.焦慮/抑郁日常活動改變駕車受限更換工作73%171%260%237%2患者比例生活質量嚴重下降RoseM,etal.JClinEpidemiol.2000;53:1209-1216.3%26%4%37%1%9%36%49%19%43%MobilityUsualActivitiesSelf-CarePain/

DiscomfortAnxiety/

Depression%Prevalence心血管內科神經科急診科平均每年就診10.2次平均3.2個專業增加醫療花費社區醫生鑒別診斷暈厥是一種癥狀,而不是診斷自限性意識喪失和不能保持體位發作起始較快無固定的提示癥狀自動恢復至發作前狀態

暈倒（Fainting）:暈厥前癥狀，已有頭昏、周圍旋轉、將要跌倒的感覺等，意識喪失將要發生。

與昏迷的鑒別

昏迷的意識障礙通常持續較長，

恢復較難。與眩暈的鑒別

后者主要感到自身或周圍景物旋轉，

而一般無意識障礙。與休克的鑒別

有時并無明確界限，其鑒別主要在于休克的早期意識仍清楚，或僅表現精神遲鈍，周圍循環衰竭的癥狀比暈厥更為明顯而持久。與癲癇大發作的鑒別面色血壓咬破舌頭尿失禁持續時間腦電圖暈厥蒼白低少見少見15秒以下慢波、間隙期往往正常癲癇大發作略發紺正常或稍高多見多見約50秒棘波或尖波、間歇期也多有改變與癲癇小發作的鑒別跌倒血壓皮膚持續時間乏力腦電圖暈厥有降低蒼白較長有慢波癲癇小發作無無變化無變化短無3周/秒棘慢波與癔病發作的鑒別

癔病發作所表現的意識障礙并非真正的意識喪失，而是意識范圍的縮窄。其發作可因暗示而終止或加強，發作時血壓及脈搏往往無改變。暈厥樣發作偏頭痛*急性低氧血癥*過度通氣*精神疾患急性中毒(酒精)癲癇發作低血糖發作睡眠疾患*可導致”真”暈厥發作病理生理增齡致腦血流量或血氧飽和度下降增齡致內環境平衡能力下降增齡致壓力感受器敏感度下降增齡致保持血容量能力下降病因

暈厥的常見病因OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary*1VasovagalCarotidSinus? SituationalCoughPost-micturition2DrugInduced?ANS FailurePrimarySecondary3BradySicksinusAVblock? TachyVTSVTLongQTSyndrome4AorticStenosisHOCM?PulmonaryHypertension5Psychogenic? Metabolic e.g.hyper- ventilationNeurologicalNon-Cardio-vascularNeurally-MediatedUnknownCause=34%24%11%14%4%12%DGBenditt,UMCardiacArrhythmiaCenter反射性暈厥（神經介導的暈厥）血管迷走性暈厥情境性暈厥頸動脈竇暈厥不典型暈厥直立性低血壓和直立性不耐受綜合征

典型的直立性低血壓（OH）站立3分鐘內，收縮壓下降≥20mmHg和（或）舒張壓下降≥10mmHg

初始OH站立即刻血壓下降＞40mmHg，然后自發、快速地恢復正常，低血壓及其癥狀持續時間較短（<30s）。

延遲（進展性）OH主要與年齡相關的代償反射受損有關，以直立狀態下收縮壓進行性緩慢下降為特點，但不伴心動過緩。

體位性直立性心動過速綜合征表現為嚴重的直立性不能耐受，但沒有暈厥，伴隨心率明顯加快（增加＞30bpm或達到120bpm以上）和血壓不穩定心源性暈厥

心律失常性暈厥：病竇綜合征和嚴重的獲得性房室傳導阻滯，藥物引起的緩慢性或快速性心律失常，如延長QT間期藥物引起的尖端扭轉性室速

器質性心臟病主要見于左室流出道梗阻性疾病、二尖瓣脫垂和返流，肥厚心肌病病史和體檢體表ECG神經源性暈厥

頭顱

CT掃描頸動脈多普勒頭顱MRI

腦血管造影腦電圖心源性暈厥

HolterELRorILR

傾斜試驗超聲心動圖電生理檢查其他心血管檢查血管造影運動試驗平均信號ECG

心臟MRI心理評價耳鼻喉評估內分泌評價診斷及鑒別診斷Adaptedfrom:W.Kapoor.Anoverviewoftheevaluationandmanagementofsyncope.FromGrubbB,OlshanskyB(eds)Syncope:MechanismsandManagement.Armonk,NY:FuturaPublishingCo.,Inc.1998.傳統的診斷手段檢查方法診斷率（平均5.1個月）病史與體檢(包括頸動脈竇按摩)49-85%

1,2心電圖2-11%

2電生理檢查（無器質性心臟病）*11%

3電生理檢查（有器質性心臟病）49%

3直立傾斜試驗（有器質性心臟病）11-87%

4,5動態心電監測Holter2%7體外環路記錄器(2-3周)20%7植入式Holter(14個月)65-88%

6,7神經檢查?(頭顱CT，頸動脈超聲)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease?

MRInotstudied1Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.頸動脈竇按摩方法：先左后右，5～10秒（非阻斷）結果判斷：3秒以上停搏和／或收縮壓下降50mmHg以上，伴癥狀，稱為CarotidSinusSyndrome(CSS)禁忌證：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦血管疾病，3月以內心肌梗死風險：TIA－1/5000直立傾斜試驗直立傾斜試驗方法

1、安靜、平臥20~45min2、傾斜角度60o~80o3、傾斜時間30~40min分級直立傾斜試驗

1、傾斜角度加大

2、傾斜時間延長藥物激發直立傾斜試驗

1、異丙腎上腺素

2、硝酸甘油

3、膽堿脂酶抑制劑(騰喜龍)

4、腺苷

5、腎上腺素四種動態心電監測的比較方法利弊Holter可用于不頻繁發作的記錄事件捕捉儀可用于不頻繁發作的記錄局限：不能用于突然意識喪失ILR可用于不頻繁發作的記錄記錄時間長，可自動觸發記錄電話傳輸可用于不頻繁發作的記錄技術尚在改進中傳統的Holter

診斷率低，癥狀與心律失常相關性差*8項研究，2612例患者19%在Holter檢查時有癥狀僅4%記錄到心律失常79%檢查時無癥狀14%卻記錄到心律失常*ACC/AHATaskForce,JACC1999;912-948

PatientActivatorReveal?PlusILR9790Programmer植入性HolterRandomizedAssessmentofSyncopeTrial(RAST)Results:Combiningprimarystrategywithcrossover,thediagnosticyieldis43%ILRonlyvs.20%conventionalonly1Cost/diagnosisis26%lessthanconventionaltesting2UnexplainedSyncopeEF>35%60PatientsAECG,Tilt,

EPStudyDiagnosisILR+–+–ILRConventionalTesting

(AECG,Tilt,EPS)30Patients30PatientsPrimary

StrategyCrossover14618++心臟電生理檢查對于器質性心臟病患者更有用心臟病患者…..…25-71%非心臟病患者……6-17%有助于檢出心律失常性暈厥BrignoleM,AlboniP,BendittDG,etal.EurHeartJournal2001;22:1256-1306.暈厥的診斷仍是臨床難題實驗室發現與自發事件的相關性較難確定診斷最后多歸因于常見的類型原因不明者仍占20-30%11KapoorW.InGrubbB,OlshanskyB(eds)Syncope:MechanismsandManagement.ArmonkNY;FuturaPublishingCo,Inc:1998;1-13.血管迷走性暈厥

1、發病率高

2、年輕人多見10~50歲

3、常無器質性心臟病

4、有明顯誘因

5、有先兆癥狀

6、輔助診斷：TTT7、分型：心臟抑制型15%

血管抑制型25%

混合型65%血管迷走性暈厥的復發1SavageD,etal.STROKE.1985;16:626-29.2SheldonR,etal.Circulation.1996;93:973-81.3年內約35%患者暈厥復發1直立傾斜實驗（+）且暈厥6次以上的患者：2年內復發可能>50%210008005010025842112362484480MonthsSinceSymptomsBeganTwoYearRiskTotalNumberofSyncopalEpisodes>75%50-75%25-50%<25%血管迷走性暈厥的治療

生活方式干預包括患者教育，避免可能的暈厥誘發因素（如熱而擁擠的環境、容量不足），認識前驅癥狀并采取終止暈厥的必要措施（如就地平臥）。

治療方案包括直立傾斜訓練和藥物治療。

多種藥物可用于治療神經介導的暈厥，包括β受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃素、乙苯福林、米多君、可樂定和5羥色胺再攝取抑制劑，但藥物療效均不令人滿意。2006年ACC會議：荷蘭NynkevaDijk報告了使用生理性加壓動作訓練預防血管迷走性暈厥試驗（PC-Trial）的結果。共入選223例，分為常規治療和三種生理性加壓動作訓練（兩腿交叉站立、持物緊握拳和兩手緊拉外展）結果：暈厥發作次數的絕對減少20％直立傾斜訓練方法直立3-5分鐘，Bid每周增加5分鐘，直至30分鐘，BidReybrouckT,etal.PACE.2000;23(4Pt.1):493-498.直立傾斜訓練Reybrouck,etal.報告38名反復暈厥患者（VVS），在家訓練隨訪43個月，82%無暈厥復發但隨訪過程中29名患者逐漸放棄訓練結論：直立傾斜訓練有效，但順應性需要提高ReybrouckT,etal.PACE.2000;23(4Pt.1):493-498.直立傾斜訓練Foglia-Manzillo等報告：短期效果不佳68名VVS患者35名直立傾斜訓練33名對照訓練3周后復查TTT訓練組：19名(59%)陽性；對照組18名(60%)陽性*Foglio-ManzilloG,etal.Europace.2004;6:199-204.心源性暈厥

由于心臟病時心臟輸出量減少或心臟停搏，導致腦組織缺血而發生。阿-斯綜合癥（Adams-Stokes）

嚴重的心源性暈厥，主要臨床表現是因心臟停搏、心室纖顫或撲動，導致急性腦缺血而產生暈厥和抽搐發作，病情兇險。心律失常快速心律失常陣發性心動過速陣發性快房顫緩慢心律失常病態竇房結綜合征房室傳導阻滯暈厥發生與心律失常的相關性在暈厥發生的當時，如能記錄到與暈厥相關的心律失常，則可確認暈厥是由心律失常所致；否則，診斷是屬于推測性。盡管有心電監護、動態心電圖等檢查手段，但要記錄到暈厥發生當時的心電情況，這種機會總是太少。多數情況下暈厥是“過去事件”在臨床上，多數情況下暈厥已成為“過去事件”。此時進行心電圖或動態心電圖檢查，部份病人繼續存在快速型或緩慢型心律失常等異常，另外一些病人則已無明顯心律失常存在后一種情況下，診斷心律失常性暈厥，推測的成份就非常大，除非病人再發暈厥并記錄到與暈厥相關的心律失常由現存心律失常推測暈厥原因如果具備心律失常性暈厥特征，暈厥過后仍存在一些心律失常，則診斷心律失常性暈厥把握性較大。這些異常是：室上性心動過速室性心動過速