水電解質及酸解平衡紊亂病人的護理外科護理學演示文稿第一頁，共八十四頁。優選水電解質及酸解平衡紊亂病人的護理外科護理學ppt第二頁，共八十四頁。第二章水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理陳月琴漯河醫學高等專科學校第三頁，共八十四頁。第二章水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理4214333目錄1111本章重點難點體液平衡水和鈉代謝紊亂病人的護理鉀代謝異常病人的護理酸堿平衡失調病人的護理本章小結第四頁，共八十四頁。

1．概念：高鉀血癥、低鉀血癥。

2．正常體液平衡、電解質平衡、酸堿平衡。

3．等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水三種脫水性質、程度的判斷，液體療法的護理。

4．高鉀血癥、低鉀血癥的臨床特點、心電圖改變，靜脈補鉀的護理，高鉀血癥病人的護理措施。

5．代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒的判斷及護理。

本章重點難點第五頁，共八十四頁。第一節體液平衡第六頁，共八十四頁。體液占體重的60%細胞外液占20%細胞內液占40%血漿占5%組織間液占15%人體內體液總量及分布因性別、年齡等因素而異，成年男性體液量約占體重的60％，女性占體重的55％，嬰幼兒可高達70％～80％。一、體液的組成及分布第一節體液平衡主要成分：水、電解質滲透壓：細胞內、外液相等290～310mmol/L第七頁，共八十四頁。水平衡電解質平衡Na+--細胞外液主要陽離子——主要經尿液排出，部分經汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/LK+--細胞內液主要陽離子——80%經腎排出，正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/LCl－和HCO3－--細胞外液主要陰離子，含量有互補二、體液平衡及調節第一節體液平衡第八頁，共八十四頁。二、體液平衡及調節第一節體液平衡主要臟器：腎主要機制：神經--內分泌系統

1.下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素(ADH)

恢復和維持體液的正常滲透壓

2.腎素--血管緊張素--醛固酮

恢復和維持血容量注意事項：體內大量失液但滲透壓降低時以恢復血容量為主體液平衡的調節第九頁，共八十四頁。正常pH7.35～7.45呼出CO2=20:1HCO-3H2CO3分母的調節:通過肺分子的調節:通過腎三、酸堿平衡及調節第一節體液平衡

Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出尿的酸化，排H+第十頁，共八十四頁。第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第十一頁，共八十四頁。案例導入張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自訴口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內陷，P100次/分，BP110/75mmHg。實驗室檢查結果顯示：Hb170g/L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K＋3.8mmol/L，Na＋142mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班護士，需按醫囑輸入好幾種液體，請思考：1.張先生存在的主要護理問題是什么？2.你應該先給張先生輸入何種液體？第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第十二頁，共八十四頁。第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理一、定義脫水脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產生，當體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。第十三頁，共八十四頁。等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第十四頁，共八十四頁。二、分類、病因及病理生理第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第十五頁，共八十四頁。三、護理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會狀況(五)治療原則護理評估第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第十六頁，共八十四頁。三、護理評估

◎了解年齡、體重、生活習慣、既往史等；

◎了解是否存在導致缺水的各種因素，如嘔吐、失血、腹瀉、腸瘺管、急性腹膜炎、腸梗阻及大面積燒傷等；

◎了解是否存在容易誘發缺水的治療：如長期胃腸減壓、應用利尿劑或強效瀉劑等。(一)健康史第十七頁，共八十四頁。血液組織間液細胞內液血液組織間液細胞內液口渴強烈體液量

滲透壓早/輕：ADH↑晚/重：醛固酮↑循環衰竭CNS功能障礙

脫水熱

細胞外失水不明顯細胞內脫水顯著︶(二)身體狀況三、護理評估高滲性脫水

第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第十八頁，共八十四頁。血液組織間液細胞內液血液組織間液細胞內液循環衰竭腦細胞水腫細胞外失水明顯細胞內水腫︶(二)身體狀況三、護理評估低滲性脫水

第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理體液量滲透壓

脫水征

早期：ADH↓晚/重：ADH、醛固酮↑第十九頁，共八十四頁。血液組織間液細胞內液血液組織間液細胞內液循環衰竭

尿量減少

細胞外失水細胞內脫水︶(二)身體狀況三、護理評估等滲性脫水

第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理體液量滲透壓

脫水征

ECF滲透壓正常，血[Na+]正常

醛固酮、ADH分泌↑

尿量↓ECF減少血容量↓、組織液量↓、ICF變化不明顯第二十頁，共八十四頁。轉歸等滲性脫水高滲性脫水

低滲性脫水只補水不補鈉未及時處理不感蒸發第二十一頁，共八十四頁。第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理三、護理評估(二)身體狀況第二十二頁，共八十四頁。高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水1.尿檢:尿量↓，尿比重2.血象：RBC，WBC，HCT↑。3.血Na+150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L。1.尿檢：尿量↑后↓，尿比重↓。2.血象：RBC，WBC，HCT↑3.血Na+135mmol/L，血漿滲透壓＜290mmol/L。1.尿檢:尿量↓,尿比重↑2.血象：RBC，WBC，HCT↑↑3.血Na+，血漿滲透壓正常。三、護理評估(三)輔助檢查第二十三頁，共八十四頁。三、護理評估第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理(四)心理-社會狀況

評估病人及家屬對疾病及其伴隨癥狀的認知程度、心理承受能力、經濟狀況、社會支持狀況等，有無焦慮、恐懼等心理反應。第二十四頁，共八十四頁。三、護理評估第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理(五)治療原則脫水補液原則脫水類型補液的原則高滲性脫水單純失水者：補水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補水＋適當補NS慢性高滲性脫水者：補5%葡萄糖低滲性脫水補等滲或高滲液等滲性脫水補偏低滲的鹽溶液第二十五頁，共八十四頁。案例某男，38歲，體重70kg。腹痛3天，發熱、疲乏、嗜睡2天，以“急性彌漫性腹膜炎”入院。查：T38.9℃，P98次/分，R34次/分，Bp100/60mmHg，呼氣有爛蘋果味，神志模糊，煩躁不安，眼窩凹陷，口唇干燥，顏面略潮紅。心肺無明顯異常。腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診有移動性濁音，聽診腸鳴音減弱。雙下肢肌力減退，膝反射減弱。血清鈉145mmol/L，血清鉀3.5mmol/L，血PH7.33，二氧化碳結合力17.84mmol/L。入院后又嘔吐一次，量約500ml。請思考：1.該病人屬于何種性質、程度的脫水？

2.護理診斷/問題有哪些？第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第二十六頁，共八十四頁。四、主要護理問題第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理

1．體液不足與大量嘔吐、嚴重嘔吐、急性腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等導致的體液急性丟失有關。與高熱、大汗等導致的體液丟失過多或水分攝入不足有關。2．有受傷的危險與意識障礙、低血壓有關。3．潛在并發癥：休克等。第二十七頁，共八十四頁。五、護理措施第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理1.維持充足的體液量2.密切觀察病情變化3.減少受傷的危險4.心理護理5.健康指導護理措施(1)去除病因和誘因——根本措施(2)實施液體療法

原則：定量、定性、定時1)定量:

已喪失量+繼續喪失量+生理需要量2)定性：根據脫水性質決定補液種類3)定時:前8小時補充總量的1/2，剩余的1/2在后16小時內均勻輸入

補液原則：

先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，尿暢補鉀。

第二十八頁，共八十四頁。去除病因和誘因——根本措施實施液體療法

定量：已喪失量+繼續喪失量+生理需要量

五、護理措施高滲、等滲性脫水低滲性脫水發熱：T升高10C，3-5ml/kg/d大汗濕透衣褲：1000ml氣管切開：800-1200ml2000～2500ml/d例：已經喪失量（第1d補1/2）60kg中度等滲性脫水：60×5%=3kg（3000ml）

60kg中度低滲性脫水：60×0.6=36g（NS3600ml）1.維持充足的體液量第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第二十九頁，共八十四頁。第1天補液量=生理需要量+1/2累積損失量第2天補液量=生理需要量+1/2累積損失量+前1天繼續損失量第3天補液量=生理需要量+前1天繼續損失量糾正體液紊亂的關鍵在于第1天的處理。補液量按下列方法計算：第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第三十頁，共八十四頁。實施液體療法

定性：已喪失量+繼續喪失量+生理需要量

五、護理措施等滲：平衡鹽溶液或生理鹽水低滲：生理鹽水，中、重度補適量高滲鹽溶液高滲：5%葡萄糖溶液為主，適量等滲鹽水“丟什么，補什么”，如消化液丟失，一般補充復方氯化鈉溶液或平衡鹽溶液Na+5～9g

K+2～3g

GS100～150g

1.維持充足的體液量第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第三十一頁，共八十四頁。五、護理措施第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理1.維持充足的體液量2.密切觀察病情變化3.減少受傷的危險4.心理護理5.健康指導護理措施(1)生命體征(2)精神狀態(3)缺水征象(4)尿量、尿比重：尿量＞30ml/h，尿比重正常，說明腎灌注良好(5)監測CVP及實驗室檢查結果(6)準確記錄24小時出入液量(1)監測血壓：預防直立性低血壓或眩暈而跌倒受傷。(2)加強安全防護：如加床欄、適當約束及加強監護，防止意外發生第三十二頁，共八十四頁。Question?如圖：盛夏，高溫作業人員，長時間工作后感到很口渴，是否應該大量喝水，為什么？第二節水和鈉代謝紊亂病人的護理第三十三頁，共八十四頁。討論1．“先鹽后糖”是輸液中都必須遵守的原則嗎？為什么？2．所有輸液都必須遵循“先晶后膠”的原則嗎？為什么？第三十四頁，共八十四頁。第三節鉀代謝異常病人的護理第三十五頁，共八十四頁。鉀的代謝異常低鉀血癥（hypokalemia）

（血鉀濃度<3.5mmol/L）高鉀血癥（hyperkalemia）

（血鉀濃度>5.5mmol/L）第三節鉀代謝異常病人的護理第三十六頁，共八十四頁。病案導入

張女士，38歲，60kg，陣發性腹痛伴頻繁嘔吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮膚彈性降低、乏力、尿少，以“急性腸梗阻”收住入院。入院后又嘔吐一次，約600ml。查體：T37℃，P102次/分，BP88/62mmHg。實驗室檢查：尿比重1.023，血清鈉137mmol/L，血清鉀2.9mmol/L，血PH7.3,〔HCO3-〕為8mmol/L。心電圖：T波低平，ST段下降，有U波。請思考：1．請對該病人水、電解質及酸堿失衡的情況作出初步判斷？2．根據以上評估資料提出該病人最主要的護理診斷，擬定其護理措施。第三十七頁，共八十四頁。低鉀血癥病人的護理第三節鉀代謝異常病人的護理第三十八頁，共八十四頁。一、定義

低鉀血癥：是指血清鉀濃度小于3.5mmol/L。一般﹤3.0mmol/L的患者可出現嚴重臨床癥狀。第三節鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥第三十九頁，共八十四頁。H+HCO3-K+K+大量注射葡萄糖代謝性堿中毒低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足：包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多：如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常：常見細胞外液稀釋，某些藥物能促進細胞外鉀進入細胞內二、病因和病理糖原葡萄糖胰島素、K+K+第三節鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥第四十頁，共八十四頁。三、護理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會狀況(五)治療原則護理評估第三節鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥第四十一頁，共八十四頁。三護理評估了解病人的年齡、性別、體重等；了解有無引起低鉀的原因，如禁食、進食量少、嘔吐、腹瀉、腸瘺、胃腸道引流等，有無使用過利尿劑、糖皮質激素等；有無周期性鉀代謝紊亂發作史。第三節鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥(一)健康史第四十二頁，共八十四頁。三、護理評估第三節鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥(二)身體狀況肌無力：是最早的表現，嚴重者軟癱、呼吸肌麻痹、腱反射減弱或消失。—神經肌肉興奮性降低消化系統：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失

—胃腸道平滑肌張力降低循環系統改變：心動過速、心律失常，甚至心室纖顫或收縮期心臟停搏—心肌應激性增強低鉀性堿中毒、反常酸性尿低鉀性堿中毒第四十三頁，共八十四頁。三、護理評估第三節鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥(三)輔助檢查血液檢查

血清K+

濃度低于3.5mmol/L;pH值升高且常伴代謝性堿中毒。2.

尿液檢查

尿為酸性（反常性酸性尿）。遠曲小管H+Na+K+3.

心電圖改變

ST段降低；T波低平或倒置；QT間期延長；U波出現。

第四十四頁，共八十四頁。三、護理評估第三節鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥(四)心理-社會狀況

由于肌無力、腹脹和心律失常使病人及家屬產生焦慮及恐懼心理。評估病人及家屬是否了解鉀的作用、引起低鉀血癥的原因以及安全補鉀等方面的有關知識。第四十五頁，共八十四頁。三、護理評估第三節鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥(五)處理原則

1．控制原發病因，減少或終止鉀繼續丟失。2．糾正低鉀血癥：最安全、最可靠的途徑是口服補鉀，常用的口服藥是10%氯化鉀。對不能進食的病人，采取靜脈補鉀。第四十六頁，共八十四頁。四、護理措施1.恢復血清鉀水平2.減少受傷的危險3.預防并發癥4.心理護理5.健康指導護理措施第三節鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥第四十七頁，共八十四頁。四、護理措施1.恢復血清鉀水平(1)減少鉀丟失：控制病因，如止吐、止瀉等(2)補鉀：

1)口服補鉀：口服是最安全

2)靜脈補鉀：遵循原則：①見尿補鉀：尿量＞40ml/h②補鉀不過量：一般每日補氯化鉀3～6g③濃度不過高：靜脈補液中氯化鉀濃度不超過0.3％(鉀濃度

40mmol/L)④速度不過快：成人靜脈補鉀速度不宜超過20mmol/h⑤禁止直接靜脈推注或快速中心靜脈滴入，以免導致心搏驟停

3)進食含鉀豐富的食物第三節鉀代謝異常病人的護理——低鉀血癥第四十八頁，共八十四頁。高鉀血癥病人的護理第三節鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥第四十九頁，共八十四頁。一、定義

高鉀血癥：是指血清鉀濃度大于5.5mmol/L。高血鉀比低血鉀更危險第三節鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥第五十頁，共八十四頁。鉀攝入過多：靜脈補鉀過濃、過快或過量。鉀排出障礙：如急性腎衰引起少尿或無尿等。鉀體內轉移：嚴重組織損傷、輸入大量久存庫血等使大量組織細胞破壞，鉀釋放于細胞外。酸中毒→高鉀血癥

K+H+K+K+二、病因酸中毒→高鉀血癥第三節鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥第五十一頁，共八十四頁。三、護理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會狀況(五)治療原則護理評估第三節鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥第五十二頁，共八十四頁。三、護理評估(一)健康史第三節鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥

了解病人的年齡、性別、體重等；了解有無引起高鉀的原因，如腎衰竭、使用保鉀利尿劑、嚴重擠壓傷等；評估病情嚴重程度等。第五十三頁，共八十四頁。三、護理評估(二)身體狀況第三節鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥神經-肌肉系統：四肢疲乏、軟弱無力，腱反射消失，軟癱及呼吸困難或窒息—血鉀過高也會出現抑制癥狀（去極化抑制）。循環系統：可引起血壓低、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒張期—心肌興奮性降低。微循環血管收縮：皮膚蒼白、濕冷、肌肉酸痛。神志：淡漠或恍惚。

K+H＋正離子高鉀性酸中毒第五十四頁，共八十四頁。三、護理評估(三)輔助檢查第三節鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥實驗室檢查：血清鉀＞5.5mmol／L；心電圖顯示：T波高尖、Q-T間期延長、QRS波群增寬、P-R間期延長。

第五十五頁，共八十四頁。三、護理評估(四)心理-社會狀況第三節鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥

可因軟弱無力、呼吸困難和心律失常，使病人及家屬產生焦慮、恐懼感。第五十六頁，共八十四頁。三、護理評估(五)治療原則第三節鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥1．病因治療

去除引起高血鉀的原因。2．禁鉀

停用一切含鉀藥物，禁輸庫血。3．降低血鉀濃度（1）轉鉀：①輸入5%碳酸氫鈉；②輸入葡萄糖及胰島素。促使K＋部分轉入細胞內以暫時降低血清鉀濃度。（2）排鉀：①呋噻咪40mg靜脈注射；②陽離子交換樹脂口服或保留灌腸；③血液透析或腹膜透析。4．對抗心律失常（抗鉀）

10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。拮抗K＋，能緩解K＋對心肌的毒性作用。第五十七頁，共八十四頁。四、護理措施1.恢復血清鉀水平2.并發癥的預防及急救3.減少受傷的危險4.心理護理5.健康指導護理措施第三節鉀代謝異常病人的護理——高鉀血癥(1)指導病人停用含鉀藥物，避免進食含鉀高的食物。(2)遵醫囑用藥以促進鉀的排泄及向細胞內轉移。(3)透析病人做好透析的護理(1)嚴密監測心率、心律、心電圖，定時監測血鉀濃度(2)遵醫囑應用對抗心律失常藥(3)一旦出現心搏驟停，立即行心肺腦復蘇第五十八頁，共八十四頁。低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應關系知識點記憶：將T波看成是鉀離子的TENT(帳篷)

血鉀濃度降低時，T波下降，甚至倒置，出現U波；血鉀濃度升高時，T波也升高。第五十九頁，共八十四頁。第四節酸堿平衡失調病人的護理第六十頁，共八十四頁。符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 PaO2

動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標準碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血） 98%臨床血氣分析符號、名稱和正常值第四節酸堿平衡失調病人的護理第六十一頁，共八十四頁。酸堿平衡的評估指標pH和H+

濃度是酸堿度的指標

動脈血CO2

分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）

反映代謝性因素對酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差堿剩余（BE）在排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲備的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標，正常值±3mmol/L第四節酸堿平衡失調病人的護理第六十二頁，共八十四頁。1.動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)意義:原發性↑—呼酸原發性↓—呼堿正常值P:5.32kPa（40mmHg）[H2CO3]:40X0.03=1.2mmol/L第四節酸堿平衡失調病人的護理二氧化碳分壓定義

物理溶解在動脈血漿中的CO2分子所產生的張力。反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標第六十三頁，共八十四頁。意義:原發性…代堿原發性…代酸正常值:24mmol/L

38C

Hb完全氧合

PCO240mmHg2.標準碳酸氫鹽(SB)第四節酸堿平衡失調病人的護理標準碳酸氫鹽定義

標準條件下測得的血漿HCO3-

濃度第六十四頁，共八十四頁。3.實際碳酸氫鹽(AB)意義:原發性…代堿原發性…代酸正常值:24mmol/L隔絕空氣實際血氧飽和度

PaCO2第四節酸堿平衡失調病人的護理實際碳酸氫鹽定義

實際條件下測得的血漿HCO3-

濃度第六十五頁，共八十四頁。SB與AB之間的關系SB只反映代謝因素的影響AB受呼吸因素和代謝因素的影響正常人AB＝SBAB＞SBCO2

滯留AB＜SBCO2排出過多兩者皆低代酸并呼堿兩者皆高代堿并呼酸第四節酸堿平衡失調病人的護理第六十六頁，共八十四頁。4.堿剩余(BE)意義:BE正值增大－代堿

BE負值增大－代酸正常值:0±3mmol/L第四節酸堿平衡失調病人的護理堿剩余定義標準條件下，將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需的酸或堿的量。第六十七頁，共八十四頁。案例導入李女士，59歲，訴腹痛、腹脹、頻繁嘔吐3天，門診擬“幽門梗阻”收入院。今晨李女士出現呼吸深而快，呼吸36次/分，脈搏124次/分，血壓80/50mmHg，神志清醒，反應遲鈍，腱反射減弱，肢端濕冷。作為責任護士，請思考：1.李女士可能伴有何種代謝紊亂？2.為明確診斷，李女士需要做什么檢查？第四節酸堿平衡失調病人的護理第六十八頁，共八十四頁。酸堿平衡失調的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑

[PaCO2]↓

pH變化第四節酸堿平衡失調病人的護理正常值:動脈血pH7.35～7.45意義:pH↓:失代償性酸中毒；pH↑:失代償性堿中毒第六十九頁，共八十四頁。一、定義與病因病因酸性物質產生過多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒酸性物質排出減少：急性腎功能衰竭排H+過程受阻堿性物質丟失過多：腸瘺、膽瘺、胰瘺高鉀血癥代謝性酸中毒

第四節酸堿平衡失調病人的護理代謝性酸中毒定義是指細胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂第七十頁，共八十四頁。二、護理評估第四節酸堿平衡失調病人的護理代謝性酸中毒

評估項目評估內容健康史嚴重腹瀉、腸瘺；休克；糖尿病、長期禁食、高熱；腎功能不全等？身體狀況1．癥狀：重癥病人可有頭痛、頭暈、疲乏、嗜睡，甚至昏迷等2．體征：呼吸加深加快，最突出，高達40～50次/分心律失常、心率加快，血壓偏低；顏面潮紅

輔助檢查動脈血氣分析：血液pH低于7.35、血漿HCO3－降低、PaCO2正常心理-社會焦慮、恐懼、精神緊張？

治療原則1．消除病因2．應用堿性藥液：常用5%碳酸氫鈉溶液第七十一頁，共八十四頁。三、護理措施第四節酸堿平衡失調病人的護理1．維持正常的氣體交換型態■消除或控制危險因素■糾正酸中毒：靜脈滴注5％碳酸氫鈉溶液注意：①5％碳酸氫鈉溶液不必稀釋，可直接供靜脈注射或滴注。②堿性溶液宜單獨滴入③補充碳酸氫鈉溶液后應注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀的發生，

發生手足抽搐者，給10％葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜脈注射④補堿不宜過速、過量，避免發生醫源性堿中毒■病情觀察2．防止意外損傷3．心理護理4．健康指導代謝性酸中毒

第七十二頁，共八十四頁。一、定義與病因病因酸性物質丟失過多：如劇烈嘔吐、長期胃腸減壓、幽門梗阻、急性胃擴張等，使胃酸（HCl）大量丟失堿性物質攝入過多低鉀血癥代謝性減中毒

第四節酸堿平衡失調病人的護理代謝性堿中毒定義是指細胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型第七十三頁，共八十四頁。二、護理評估(一)健康史第四節酸堿平衡失調病人的護理代謝性堿中毒評估項目評估內容健康史是否有長期胃腸堿壓、幽門梗阻等病史，有無長期服用堿性藥物、利尿劑等？身體狀況1．呼吸系統：抑制呼吸中樞，病人呼吸淺而慢2．中樞神經系統癥狀：表現為煩躁不安、精神錯亂、譫妄，甚至昏迷。3．神經、肌肉癥狀：肌張力增強、腱反射亢進，手足抽搐等輔助檢查動脈血氣分析：血液pH高于7.45、HCO3－值明顯增高、PaCO2正常。低鉀性堿中毒時，可出現反常性酸性尿心理-社會焦慮、恐懼、精神緊張？

治療原則積極治療原發病，恢復血容量，糾正Ca2＋、K＋不足，嚴重時補充稀鹽酸溶液第七十四頁，共八十四頁。三、常見護理診斷/問題第四節酸堿平衡失調病人的護理1．低效性呼吸型態與呼吸代償反應、胸廓活動力下降有關。2．有受傷的危險與意識障礙及肌肉強直抽搐有關。3．潛在并發癥：低鉀血癥。代謝性堿中毒第七十五頁，共八十四頁。四、護理措施第四節酸堿平衡失調病人的護理1．維持正常的氣體交換型態

■控制致病因素■糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補鉀嚴重者：用精氨酸溶液處理并發癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）■病情觀察2．減少受傷的危險3．心理護理4．健康指導代謝性堿中毒第七十六頁，共八十四頁。一、定義與病因病因呼吸中樞抑制呼吸道梗阻胸部活動障礙肺部疾患呼吸機使用不當呼吸性酸中毒第四節酸堿平衡失調病人的護理呼吸性酸中毒定義是指二氧化碳排