2018年xx科第一季度全面質量分析總結醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理科室達到根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。科室醫療質量安全是醫院考核科室運行情況的重要內容?，F將2018年第一季度xx科醫療質量運行情況總結如下：一、 組織構建，監督及保障科室醫療及護理質量2018年腎內科根據科室人員變動情況，重新修訂醫療質量與安全醫小組成員，明確各質量控制小組職責，定期組織全科醫護人員學習 18條核心制度，并進行針對性的考核。小組定期對科室醫療、護理、院感等方面進行監督、檢查、評價，并制定改進方案，科室醫療質量安全管理工作改進有成效。二、 加強培訓，提升醫務人員醫療質量與安全意識。在醫療質量管理工作中，始終把醫務人員的培訓放在重要位置， 科室采取定期不定期多種形式，全面開展業務技術培訓，努力提升醫務人員的業務技術水平和能力。三、2018年第一季度醫療質量控制指標完成情況月份入院出院平均住院人均藥占比耗占菌物強抗藥#病床使用門診人人費用比人次日1 ~~ 度率 厶 ~丿J 1數數——1——1月%%1%2月%%%3月%%%1、出入院人數及人均住院費用分析:3962018年第一季度我科出入院人數、人均費用情況看，我科一季度出院396例患者，較去年同期出院增加。收治患者例數增呈長趨勢。我科收住院的尿毒癥患者居多，合并癥較多，病情復雜者多，患者人數逐年增加，病區患者管理尤為重要，加強病區患者病情變化監測，及時發現及時處理，保證醫療安全。2、平均住院日分析2018年第一季度我科平均住院天數7天，完成醫院規定目標值（V10天）我科在保證醫療安全前提下，不斷提高醫療技術水平，為患者提供最適宜的診療方案，縮短患者住院天數，加快周轉，第一季度平均住院天數指標控制達標，但2、3月份共有3例住院超過30天患者，應繼續加強平均住院日監管。3、合理用藥數據分析：1月藥占比達標，2月超出3.2個百分點，3月超出2.02個百分點，國家基藥使用比例偏低，住院患者抗菌藥物使用強度合格1）存在問題：藥占比超標個別醫師特殊用藥，病程記錄中無相應的用藥目的分析，存在不合理用藥。2）原因分析個別醫師對抗菌藥物使用掌握不到位，導致抗藥物使用時間過長。且病程記錄書寫不認真，無用藥分析。出院帶藥劑量過大。腹膜透析液使用量大。3）整改措施：加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監督，加強預防用藥、治療、聯合用藥的規范和管理，嚴格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴格評估把控。在醫院監管下，科室加大對抗菌藥使用監管，嚴格按醫院的規定執行。不僅對癥用藥，還注重藥物的合理應用，減輕病人經濟負擔。必要時加強與藥劑科醫師進行溝通，規范醫師用藥指征，真正做到合理用藥。將抗菌藥物使用合理化與醫師績效掛鉤，嚴格監控，并對不合理使用抗菌藥物醫師給予處罰。規范病程書寫，尤其病程記錄內容，對特殊藥用，特殊病情需要延長用藥時間等患者病情進行詳細分析，記錄用藥指證及目的。規范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴格執行醫院規定4?病床使用率及臨床路徑分析入銓率完成率月份出院人數NS入徑率入徑率CRF入徑率［腹膜炎完成率NS完成率CRF完成率腹膜炎123匯總91） 病床使用率：我科開放床位26張，一季度病床使用率均達到83%以上，2月份病床使用率達到135.11%2） 臨床路徑管理：從上圖及表格可反映2018年一季度臨床路徑管理入徑率達標，完成率需進一步提高，繼續加強臨床路徑管理。四、病歷書寫質量病歷書寫質量是醫療質量及水平的重要體現，嚴格把控病歷質量，對提升醫療質量有著重要意義。我科每月均對病歷進行自查，發現問題，及時記錄，及時整改，不斷提升我科病歷書寫質量。一季度科室病歷自查及主管部門督查存在以下問題：1?病程記錄年、月、日出現錯誤。2?運行病歷書寫不及時；3?病歷內患者年齡前后不符時有發生。4?病程記錄、三級查房內容過于簡單，空泛、缺乏應有的指導性內容，成為病歷書寫質量提高的難點5?醫療告知空白或書填寫不完整，告知內容有待進一步完善和提高6.治療用藥和診斷不相符合情況時有發生，診療計劃和醫囑用藥兩回事；中途用藥變化病程記錄無解釋及說明。7.病程記錄有復制粘貼以上存在的各種問題，通過自查及督導檢查發現時已逐份整改、糾正，原因分析1．病歷書寫質量不高。其原因如下:主管醫師忙于應對患者，無暇顧及病歷書寫，且疏于對下級醫師指導，要求不嚴，病歷書寫質量下滑在所難免。下級醫師在查房過程中對上級醫師的指導和意見沒有認真記錄，在病程記錄中不能如實反映，顯得病歷書寫細節空洞，缺乏真實性。下級醫師對患者的日常檢查不到位，只是聽取患者的口述，不能將各項實驗室檢查和臨床緊密結合，進行綜合分析，判斷病情，使病歷書寫過程中患者的病情沒有得到真實記錄，而是以粘貼復制，形成雷同的病程記錄及病歷，只是病歷的復制，而不是實際意義上的病歷書寫。2．病歷及時性有待進一步提高，通過自查發現個別意思病歷告知書簽字不及時完成，這需要科室質控小組督促檢查，以提高病歷及時性。3?對以前糾正的錯誤，仍然存在，還沒有徹底根治。①漏字、錯字、疊字、比以前有所減少，但沒有從根本上消除；②病歷粘貼錯誤十分普遍，如年齡、性別、病程記錄時間等；③醫療告知書填寫不完整，告知內容有待進一步提高，特別是急、危重患者，需要加強和患者及家屬的交流和溝通， 取得患者及家屬信任配合我們的治療，消除醫患矛盾。4．加強病歷書寫環節質量控制，才能使病歷書寫質量得到進一步提升的最有效辦法，科室質控小組嚴把質量關，病歷質量不斷提高，醫療質量才有保證，醫療水平得以體現。五、醫療安全：2018年一季度我無醫療糾紛事件發生，科室管理情況良好。1-3月共發生3其醫療安全（不良）事件，2起為患者不慎跌倒，1起行動不便患者無家屬陪護。3起醫療安全（不良）事件均積極上報六、醫院感染管理時間醫院感染例數多重耐藥手衛生依從性%1月1080%2月0270%3月0280%1、醫院感染病例一季度醫院感染病例1例，該例患者為下呼吸道感染，結合患者病情及病史，多考慮患者因外感風寒引起。醫院感染患者及時上報感控科， 并及時給予相應治療，患者病情好轉。2、多重耐藥：2018年一季度檢測出4例多重耐藥患者，2例大腸埃希菌、2例金黃色葡萄球菌（MRSA）。4例多重耐藥患者均及時采取隔離及治療措施，嚴格按照多重耐藥管理實施，措施落實到位。3、手衛生依從性我科第一季度手衛生依從性合格率76%，醫務人員手衛生意識不強整改措施:1） 加強科室手衛生規范培訓力度，強化醫務人員手衛生意識，每位醫務人員必須掌握洗手指征。2） 加大手衛生監督力度，發現未按手衛生規范操作醫務人員,給予一定的處罰效果評價:通過培訓及加大監督力度，不斷強化醫務人員手衛生規范意識，強化無菌操作意識，提高醫務人員手衛生依從性。4、其他問題：1)消毒液濃度不達標2)個別醫務人員醫療廢物分類處理意識不強，存在醫療垃圾混裝在生活垃圾內。個別護士職業防護意識淡薄整改措施：1、定期監測消毒液濃度；2、科室要加強醫療廢物的管理，進行醫療廢物分類培訓，醫療廢物分類應清楚，處置規范，包裝袋應黃黑分明，存放、登記、簽字要規范。3、加強培訓職業暴露和職業防護的知識七、護理方面：一季度各項護理工作基本達到護理質量標準，但也存在一些常見的問題，現總結分析如下：1、病房管理：個別病人物品放置過多、過亂，床頭柜擺放不整潔。2、基礎護理：個別病人入院后健康教育不全面、衛生指導不到位；“三查八對”未達到質量標準，巡回病房不及時。3、消毒隔離：一次性用品分類不及時，處理不規范。4、整體護理：對病情、用藥、健康知識了解不全面針對以上存在的問題發現后進行總結分析，查找存在問題的原因，分析可能引起的不良后果，使責任護士對工作中存在的問題從主觀上有正確的認識。人人參與病房管理，督促病人及家屬將物品整理好，取得病人的配合，為病人創造整潔、舒適的治療環境；對新入院的病人護理員在病人病情許可的情況下及時進