ICU中液體管理問題ICU中液體管理1液體復蘇的重要性

2什么是液體復蘇3液體復蘇的具體方法4復蘇有效的評價方法1、維持機體有效循環血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗2、維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡3、作為多數臨床治療用藥的載體液體復蘇的重要性：液體治療目的組成：細胞內液:K+Mg++

有機磷酸根蛋白質細胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白質滲透壓特點：滲透壓

1、細胞內、外液電解質組成差異很大，但它們的滲透壓相等2、細胞外液滲透壓改變將引起液體在細胞內外的移動

水平衡調節人體調節水平衡（細胞外液量及滲透壓）主要是通過調節水的攝人和排出實現的。在人體下丘腦有兩個特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當體內缺水時，細胞外液量減少、滲透壓升高，會興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結果通過飲水及減少尿排泄，使細胞外液量和滲透壓恢復。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對細胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產生反應。

我們如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害？？？這是臨床面對的一個真正挑戰

液體治療危重病人的水平衡調節能力完全或部分喪失，因此需要被動地接受液體治療。每天水分的攝入量根據病情狀況、性別、年齡以及環境條件等，有著千差萬別的個體差異，為了保持水動態平衡，每日必須給予恰當的水分。液體治療普通病人液體治療，多數是作為臨床治療用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調節能力，液體治療是為了維持內環境穩定液體治療

液體復蘇本身就是救治生命的重要手段應結合所獲取的臨床資料，及早地、適當地采取液體復蘇措施

即6小時內使病人的以下指標達標CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%

實施EGDT（早期目標導向治療），可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫生所接受，并在臨床實施液體治療液體治療（晶體液或膠體液）爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補充丟失的細胞內水分和補充熱量晶體液主要補充功能性細胞外液膠體液可保留在血管內,維持血管內容量根據特定目的選擇特定的液體!液體治療確定應給的液體量比選擇液體種類更為重要恰當液體復蘇是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注，液體過度會伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）、MODS（多器官功能綜合征）。從而降低了患者的存活率。在臨床上我們常遇到的困惑是液體過多問題，能否通過限制液體入量打斷高水平的液體平衡？ICU液體治療液體治療只有恰當的液體治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注衛生部輸血指南（手術及創傷）

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L應根據病人代償能力、一般

情況和它臟器器質性病變急性大出血：出血量>30%時，輸入全血沒有推薦血液制品單純用作擴充血容量——是危重病人治療的基礎液體管理液體管理

系統化動態化個體化液體管理—系統化常規指標的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合ICU傳統上我們經常應用CVP（中心靜脈壓）和PAWP（肺動脈嵌壓）這些靜態指標，但是PAWP在預測左室前負荷方面甚至不優于CVP，而一些動態指標如PPV（動脈血壓變異率）更有價值。動態指標在預測液體應答方面明顯優于靜態指標。

液體管理——動態化液體管理—動態化CVP（中心靜脈壓）8-12mmHg、PAWP（肺動脈嵌壓）12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續、動態觀察。SvO2（靜脈血氧飽和度）的變化趨勢可反映組織灌注狀態，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。嚴重感染與感染性休克時應該動態監測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。

治療再評估調整治療評估液體治療對機體生理系統的支持不是唯一的或一次性的，而是循環往復持續不斷的。

液體管理—個體化

液體治療的量、種類液體輸注的速度根據病情不同，個體差異很大

液體負荷試驗取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。液體管理——個體化對血容量不足的病人而言多輸一袋液體，就可能避免做CRRT液體管理近年來，ICU中目標導向液體管理有益于患者液體治療的量，液體的種類，液體輸注的速度，