深靜脈置管術

●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年

Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV監測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監測

bSwan-Ganz導管

c心導管檢查明確診斷急救

a.放置起搏器電極

b急救用藥●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人

頸內靜脈穿刺置管術

●解剖特征頸內靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節處與SCV匯合成無名靜脈選擇RIJV穿刺優于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側胸膜頂低于左側

c.右側無胸導管穿刺法中路法：定位：

a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指

b.頸總動脈前外側進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，直指同側乳頭。后路法：定位：SCM外側緣中、下1／3交點作為進針點進針：針干呈水平位，在SCM的深部。●操作方法物品準備

a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥

b.深靜脈套管穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉前進，擴管有度

e.置導管固定

a.粘貼，縫線

b.皮下潛行●注意事項

進針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

c.有回血，外套管推進有困難，頂于對側壁

避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環節，手指堵住針尾●并發癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構，吡鄰關系不清

表現：

a.一般發生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療3．氣栓：少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規，發生的可能極少b.導管接頭脫開，占氣栓發生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

表現：

a.突發呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷處理：

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環4．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，好發于右房44％，右室36％

原因：

a.置管過深

b.導管質地較硬，不光滑，鈍園

c.心臟原有病理性改變

表現：

a.突發紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難

b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠

急救：

a.立即中止經深靜脈導管注輸

b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平

c.若經導管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓預防：

a.選用質軟，硬度適當的導管

b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜

c.防止導管移動，固定確切

d.注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位。

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統計美國176000例醫源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，此感染發生率2％~10%。

原因：

a.無菌操作技術

b.病人全身狀況，機體抵抗力

c.導管留置時間及無菌護理

d.局部組織損傷、血腫、感染灶

e.輸液種類：高營養液

表現：

a.出現不能解釋的寒戰，發熱

b.局部壓痛和炎癥反應

c.白細胞數增高，血培養確診處理：確診后即應拔除導管，并作細菌培養，以利于治療6．神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年

Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV

適應證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術監測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監測

bSwan-Ganz導管監測

c心導管檢查明確診斷急救

a.放置起搏器電極

b急救用藥●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人*頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術

預防：

a.嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔0.45umb.導管留置時間不宜過長，2~4W154dayc.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料

d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者

e.增強全身機體抵抗力鎖骨下靜脈穿刺置管術1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養。鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續，起于第一肋骨外側緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內側緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內下跨越前斜角肌頸內靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內，側位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5~1.0cm。鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外2/3交界處，鎖骨下10cm△皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30°，進針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾△穿刺：針干與矢狀切面呈15°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關節進針1.5~2.0cm

股靜脈穿刺置管術解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。并發癥（1）中心靜脈穿刺引起的并發癥誤入動脈血腫神經損害氣胸氣栓并發癥（2）插管過程中引起的并發癥一般心律失常嚴重心律失常（室速、室顫）右束支傳導阻滯完全性傳導阻滯（主要指原有RBBB）并發癥（4）

導管扭曲、打結、折斷心臟機械性損傷Table7PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)OpinionsPAcathetermonitoringcanreducetheincidenceofperioperativecomplications,primarilybyprovidingimmediateaccesstocriticalhemodynamicdataHavingimmediateaccesstoPAcatheterdataallowsimportantpreemptivemeasuresforthatsubsetofpatientswhoencounterhemodynamicdisturbancesthatrequireimmediateandprecisedecisionsaboutfluidmanagementanddrugtreatment.ExperienceandunderstandingarethemajordeterminantsofPAcathetereffectivenessPAcatheterizationisinappropriateasaroutinepracticeinsurgicalpatientsandshouldbelimitedtocasesinwhichtheanticipatedbenefitsofcatheterizationoutweightthepotentialrisks.Table8PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARY

CATHETERUSE(ASATASKFORCEON

PULMONARYARTERYCATHETERIZATION)

RecommendationsperioperativePAcatheterizationshouldbeconsideredinsurgicalsettingsassociatedwithanincreassedriskbecauseofcomplicationsfromhemodynamicchanges.PAcatheterizationisnotrecom