彌散性血管內凝血講課稿1第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日一定義彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）不是一個獨立的疾病，而是許多疾病的中間病理生理環節和臨床綜合征。在多種病因的作用下，過多的凝血活酶形成后活化凝血系統，使纖維蛋白彌漫性沉積于全身大小血管內(彌散微血栓形成)，導致纖溶系統的激活(繼發性纖溶)。大小血栓的形成造成重要臟器功能受損或衰竭；血管的損傷、血小板的消耗、凝血因子的減少以及FDP的形成造成低凝狀態而引起出血。2第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日3第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日二病因(1)-急性DIC1.產科意外羊水栓塞、胎盤早剝、死胎滯留、子癇2.血管內溶血溶血性輸血反應、輕微溶血、大量輸血3.菌血癥革蘭氏陰性菌（內毒素）、革蘭氏陽性菌（粘多糖）4第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日二病因(2)-急性DIC4.病毒血癥巨細胞病毒（MCV）、肝炎、水痘5.惡性腫瘤胃腸道、胰腺、前列腺、乳腺、卵巢等部位6.白血病早幼粒細胞白血病、急性粒-單細胞白血病及其它類型的白血病7.燒傷

5第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日二病因(3)-急性DIC8.擠壓傷及組織壞死9.肝病阻塞性黃疸，急性肝功能不全10.人工修復裝置11.血管性疾病雷諾氏病、伴有脈管炎的自身免疫性疾病、溶血性尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、惡性高血壓、腎小球腎炎

6第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日二病因

(4)-慢性DIC

1．產科意外（子癇、胎兒滯留綜合征、鹽水引產）2．心血管疾?。毙孕募」Ｋ?、周圍血管?。?.轉移性惡性腫瘤7第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日二病因

(5)-慢性DIC4.血液?。嚢l性睡眠性血紅蛋白尿、真性紅細胞增多癥、不明原因性髓樣化生）5.腎臟?。I小球腎炎、腎微血管病）6.膠原血管疾病8第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日二病因

(6)-慢性DIC7.結節病8.淀粉樣變性6.溶血性尿毒綜合征過敏性脈管炎9.慢性炎癥疾病9.糖尿病10.高脂血癥等。9第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

二、DIC的激活機制及病理生理變化（1）

許多致病因素，包括抗原抗體復合物、內毒素血癥、各種類型的組織損傷（致組織凝血活酶或類似的促凝物質釋放）、血小板損傷、紅細胞破損等均可導致內皮損傷。10第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、DIC的激活機制及病理生理變化（2）

當其中任何一種情況出現時，均可通過多種途徑激活凝血系統，致使凝血酶和血漿素（纖溶酶）在全身的血循環中形成。當這兩種酶在血循環中出現時，DIC隨之發生。11第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、DIC的激活機制及病理生理變化（3）

凝血酶在體內從纖維蛋白原上降解出纖維蛋白肽A和肽B，并形成纖維蛋白單體，大部分纖維蛋白單體在循環中聚合為纖維蛋白凝塊，導致微血管或大血管血栓形成。12第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、DIC的激活機制及病理生理變化（4）

血漿素(纖溶酶)亦進入全身血流，血漿素在局部降解纖維蛋白，致使血中有X、Y、D、E等FDP的出現。血漿素本身可很快釋出特異性多肽如Bβ15-42及相關肽等，可作為診斷DIC的分子標記。

13第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、DIC的激活機制及病理生理變化（5）

FDP的功能:1.FDP與纖維蛋白單體形成復合物，阻止纖維蛋白單體聚合，進一步損壞凝血功能并導致出血.

2.FDP與血小板膜有高度親合力并包裹于血小板表面，這常導致有顯著臨床意義的血小板功能缺陷。

14第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、DIC的激活機制及病理生理變化（6）

血漿素是肽鏈溶解酶，除對纖維蛋白及纖維蛋白原有相當高的親和力外，還可分解多種凝血因子如Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ。15第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、DIC的激活機制及病理生理變化（7）

血漿素分解交鏈的纖維蛋白時FDP中含有D-二聚體，常激活補C1和C3，伴隨補體系統的激活，活化的C5、6、7、9可引起紅細胞及血小板的溶解，而釋放ADP及磷脂，因此提供了更多的促凝物質。

16第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、DIC的激活機制及病理生理變化（8）

激肽系統的激活也是DIC及其相關綜合征臨床表現的重要病理生理基礎，FⅫa的產生使前激肽釋放酶轉化為激肽釋放酶，此酶使HMWK轉變為緩激肽，由此引起血管通透性增加，產生低血壓及休克17第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日DIC的主要觸發途徑纖溶酶18第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日DIC分期高凝血期:為DIC發病的早期，凝血因子相繼被激活，大量凝血酶形成消耗性低凝血期:由于體內大量血栓形成，消耗了纖維蛋白原以及因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅻ等，導致這些因子濃度不斷下降繼發性纖溶期:微血栓大量沉積在小血管，刺激血管內皮細胞通過t-PA的釋放，以及Ⅻa與凝血酶和激肽釋放酶的作用而激活纖溶系統。19第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

三、臨床表現（1）

1．原發病的臨床表現2．一般的癥狀和體征：如發熱、低血壓、酸中毒、蛋白尿及低氧血癥；但具有高度可變性，缺乏特異性，對診斷幫助不大。20第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日

三、臨床表現（2）

3．特殊的癥狀和體征：如出血點、紫癜、血泡、周圍性紫紺、爆發性壞疽、傷口出血、靜脈穿刺部位出血、皮下血腫等，往往提示DIC存在的可能性。21第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

三、臨床表現（3）

4．微血管和血管血栓形成致器官、組織缺血缺氧而發生器官功能紊亂。功能障礙發生率較高的器官包括肺、腎、心臟、及中樞神經系統等。

5．紅細胞碎片及溶血的表現。22第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日

三、臨床表現（4）

慢性DIC的臨床特征與急性DIC的明顯不同.慢性DIC病人常見持續性出血及彌散性血栓形成.急性DIC以致命性爆發性出血和器官功能衰竭為主要表現。23第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

三、臨床表現（5）

慢性DIC中許多凝血系統成分轉換率加速，生存期縮短，如血小板、纖維蛋白原、FV、FⅧ等。因此，絕大部分凝血試驗指標接近正常或正常；24第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日

三、臨床表現（6）

但慢性DIC病人均有FDP顯著升高，阻礙纖維蛋白單體聚合并進而影響血小板功能。因此，慢性DIC病人常表現為皮膚的自發性淤點或大片淤斑及粘膜輕至中度出血，如牙齦、泌尿生殖道、消化道出血等25第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日四、實驗室檢查（1）

急性DIC實驗室指標的變化

項目特點

PT

延長

APTT

延長凝血因子水平降低

FDP

升高魚精蛋白試驗陽性

AT-Ⅲ降低

碎片RBC

增多

BPC血小板

降低

PF-4升高

Bβ15-42相關肽升高血漿素原（纖溶酶原）降低

D-二聚體存在（93%的DIC患者異常升高，>2000ng/ml）

26第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日四、實驗室檢查（2）

急性DIC實驗室檢查的可靠性項目治療前（異常%）治療后（異常%）

FDP10024

AT-Ⅲ9716

BPC9734

3P試驗9218

TT8132

纖維蛋白原7916

PT7658

APTT6324RT58827第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日

慢性DIC實驗室檢查特征項目特點

BPC正常或臨界水平纖維蛋白原正常或升高

FⅧ：C正?；蛏?/p>

PT正常或縮

APTT正常或縮短

破碎RBC

見于90%的患者

3P試驗常陽性

FPA常升高血漿素原常降低

FDP常升高血漿素常出現

D-二聚體常升高

28第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日

慢性DIC實驗檢查可靠性項目治療前（異常%）治療后（異常%）

FDP10050

3P試驗8020

PT8030AT-Ⅲ7010RT700

BPC5030

纖維蛋白原300

APTT3010

TT300

29第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

五、診斷（1）

1．臨床表現（1）存在易引起DIC的基礎疾病。（2）有下列兩項以上的臨床表現：①多發性出血傾向；②不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克；③多發性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞和壞死及早期出現的肺、腎、腦等臟器功能不全；④抗凝治療有效。30第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日五、診斷（2）2．實驗室指標（1）同時有下列三項以下異常：①血小板<100×109/L或進行性下降（肝病、白血病者血小板<50×109/L），或有2項以上血漿血小板活化產物（β-TG、PF4、TXB2、GMP140）升高；31第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日五、診斷（3）②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L，或進行性下降，或大于4g/L（白血病及其他惡性腫瘤<1.8g/L肝病<1.0g/L）；32第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日五、診斷（4）③3P試驗陽性或血FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L），或D二聚體水平升高（陽性）；④凝血酶原時間（PT）縮短或延長3秒以上或呈動態變化（肝病者PT延長5秒以上）；33第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日五、診斷（5）⑤纖溶酶原含量及活性降低；⑥抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）含量及活性降低（不適用于肝?。?；⑦血漿第Ⅷ因子活力（Ⅷ：C）<50%（肝病必備）。34第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日五、診斷（6）（2）疑難病例應有下列一項以上異常：①第Ⅷ因子活力（Ⅷ：C）降低，假性血友病因子抗原（VWF：Ag）升高，Ⅷ：C/VWF：Ag比值降低；②血漿凝血酶-抗凝血酶III（TAT）復合物濃度升高，或F1+2水平升高；35第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日五、診斷（7）④血（尿）纖維蛋白肽A（FPA）水平增高。③血漿纖溶酶與抗纖溶酶復合物（PAP）濃度升高；36第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日DIC診斷的積分血小板數（>100=0；<100=1；<50=2）纖維蛋白相關標志(FDP)（未升高=0；中度升高=2；顯著升高=3）PT延長（<3秒=0；>3秒但<6秒=1；>6秒=2）纖維蛋白水平（>1.0g/L=0；<1.0g/L=1）若積分≥5，則可診斷為顯性DIC，每天重復評分；若<5，提示（但不能證實）為非顯性DIC，每1-2天重復評分。37第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日六、鑒別診斷

標記DIC

TTP

原發性纖溶亢進6-酮PGF1α正常降低正常3P陽性陰性陰性

BPC降低降低正常

PF-4升高升高正常

β-TG升高升高正常血漿素原致活物正常/升高

降低

升高Bβ15-42升高正常正常

FPA升高正常正常

FPB升高正常正常38第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日

七、DIC的治療（1）

（一）基礎疾病的治療

DIC患者是否能存活、取決于強有力地治療基礎疾病，減少和去除凝血的擊發因素，如G-菌敗血癥的有力的抗菌治療，胎盤破裂的子宮全切、動脈瘤的切除、壞死組織清除等。39第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日七、治療（2）

基礎疾病和DIC本身損傷各重要臟器生理功能，因此對重要臟器生理功能的強有力的支持是十分重要的。40第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日七、治療（3）維持血容量的替代治療、低血壓的糾正及氧療，以改善微循環和恢復凝血抑制系統功能。密切監護心、肺功能并迅速建立支持措施。41第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日七、治療（4）-血液成分治療

血液成分治療僅適用于出血和止血因子減少的患者。1．血小板輸注：適用于plt減少者，輸5-10u，使BPC達50-100×109/L。42第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日七、治療（5）-血液成分治療

2．纖維蛋白原輸注：對纖維蛋白原（<1.0g/L）者，8~10u冷沉淀，或1-2u新鮮冰凍血漿（有其他凝血因子減少者）。

血液成分替代治療，應8h重復一次，并根據BPC、PT、aPTT、纖維蛋白原、血容量調整劑量和治療間隔時間。43第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日可能需要肝素的原發病滯留死胎綜合征巨大血管瘤（Kasabach-MerrittSyndrome）主動脈瘤實體瘤APL44第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日肝素可能無益的原發病敗血癥胎盤早剝羊水栓塞人工流產妊娠毒血癥和HELLP綜合征肝病45第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日

七、治療（6）-肝素治療

肝素治療并未降低DIC患者的死亡率、也并未很好地改善止血因子水平。相反可以加重嚴重消耗性止血障礙患者和肝、腎功能異常患者的出血。事實上，因為AT-Ⅲ的減少和纖維蛋白單體保護凝血酶使得肝素的抗凝效果大打折扣。46第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日七、治療（7）-肝素治療

肝素治療的適應證1.在轉移癌、暴發性紫癜、死胎綜合征、主動脈瘤（切除前）所致DIC2.慢性DIC術前3.急性DIC經大劑量的血液成分替代治療后，廣泛出血未能得到改善者4.栓塞可能造成不可逆組織損害（急性腎上腺皮質壞死，指趾壞疽）的DIC患者。47第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日七、治療（8）-肝素治療

肝素使用的劑量與方法慢性DIC時，肝素500-750u/h，持續靜滴。如24h內無反應可逐漸增加劑量。超急D