ICS11020

C07.

中華人民共和國衛生行業標準

WS44513—2014

.

電子病歷基本數據集

第13部分住院病程記錄

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part13Inatientroressnote

:ppg

2014-05-30發布2014-10-01實施

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布

WS44513—2014

.

目次

前言…………………………

Ⅲ

范圍………………………

11

規范性引用文件…………………………

21

術語和定義………………

31

數據集元數據屬性………………………

41

數據元屬性………………

52

數據元公用屬性……………………

5.12

數據元專用屬性……………………

5.23

首次病程記錄子集……………

5.2.13

日常病程記錄子集……………

5.2.25

上級醫師查房記錄子集………………………

5.2.36

疑難病例討論子集……………

5.2.48

交接班記錄子集………………

5.2.510

轉科記錄子集…………………

5.2.612

階段小結子集…………………

5.2.715

搶救記錄子集…………………

5.2.817

會診記錄子集…………………

5.2.920

術前小結子集………………

5.2.1022

術前討論子集………………

5.2.1124

術后首次病程記錄子集……………………

5.2.1227

出院記錄子集………………

5.2.1329

死亡記錄子集………………

5.2.1431

死亡病例討論記錄子集……………………

5.2.1533

索引…………………………

36

Ⅰ

WS44513—2014

.

前言

本標準按照給出的規則起草

GB/T1.1—2009。

電子病歷基本數據集分為個部分

WS445《》17:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分門急診處方

———3:();

第部分檢查檢驗記錄

———4:;

第部分一般治療處置記錄

———5:;

第部分助產記錄

———6:;

第部分護理操作記錄

———7:;

第部分護理評估與計劃

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首頁

———10:;

第部分中醫住院病案首頁

———11:;

第部分入院記錄

———12:;

第部分住院病程記錄

———13:;

第部分住院醫囑

———14:;

第部分出院小結

———15:;

第部分轉診院記錄

———16:();

第部分醫療機構信息

———17:。

本部分為的第部分

WS44513。

本部分主要起草單位中國人民解放軍總醫院上海中醫藥大學附屬曙光醫院中醫醫院醫療質量

:、(

監測中心中國醫科大學附屬盛京醫院衛生部統計信息中心

)、、。

本部分主要起草人馮丹姚遠周游周華竺麗明王見義史萬忠全宇陳中彥李彥龍王鐵全

:、、、、、、、、、、、

雷永健胡建平

、。

Ⅲ

WS44513—2014

.

電子病歷基本數據集

第13部分住院病程記錄

:

1范圍

的本部分規定了住院病程記錄基本數據集的數據集元數據屬性和數據元屬性

WS445。

本部分適用于指導住院病程記錄基本信息的采集存儲共享以及信息系統的開發

、、。

2規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

中醫病證分類與代碼

GB/T15657—1995

中醫臨床診療術語治法部分

GB/T16751.3—1997

衛生信息數據元值域代碼第部分計劃與干預