教學查房

911床沈志平

海安縣中醫院

田華

查房目的檢查責任護士對患者基礎護理措施實施情況以及患者對健康知識的掌握情況復習腦梗死相關的知識。病史匯報現病史：911床沈志平，男，65歲，病案號。患者因為煩躁不安伴左側肢體活動欠利半天入院。既往史：有冠心病、房顫十年。體格檢查：T:36.8℃，P:68次/分，BP:109/84㎜Hg，HR78次/分。入院時：2016年2月14日，患者平車推入病房，神志清，精神萎，煩躁不安，雙側瞳孔不等大，左側直徑3mm,右側直徑5mm，對光反射存在，患者自覺心慌不適，左側肢體活動欠利，舌暗淡，苔白膩，脈結代。2016-02-14Barthel評分40分Braden評分16分墜床跌倒危險危險因子評分8分3診斷中醫診斷：中風—痰瘀阻絡證西醫診斷：腦栓塞治療經過予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀調節斑塊穩定血脂，甘露醇，甘油果糖減輕腦水腫半托拉唑護胃預防應激性潰瘍胞二磷膽，納洛酮、吡拉西坦營養腦神經，前列地爾改善微循環，纖溶酶降纖等治療。☆2016-02-1417：27患者平車推入病房，神智清，精神萎，煩躁不安，患者自覺心慌不適，左側肢體活動欠利，雙側瞳孔不等大，左側直徑3mm,右側直徑5mm，對光反射存在。遵醫囑予心電監護應用，氧氣3L/min吸入，取得患者家屬同意后予約束帶應用，立即予甘露醇250ml應用，繼續觀察。☆2016-02-1421:50患者小便無法自行解出，匯報醫生，遵醫囑予留置導尿。2016-02-1422:00患者小便解出。☆2016-02-1500：50患者神志清，雙側瞳孔等大等圓2.5㎜，繼續觀察。2016-02-1608：30患者嗜睡，呼之能應，時有煩躁不安，匯報醫生，繼續觀察。2016-02-15Barthel評分10分Braden評分13分墜床跌倒危險危險因子評分8分

治療經過治療經過2016-02-19操作下行右側鎖骨下靜脈穿刺置管術，置入深靜脈導管一根，內置深度14CM。10護理診斷半身不遂1生活自理能力缺陷2煩躁3便秘45有誤吸的危險護理措施112、生活自理缺陷：與肢體活動障礙有關02-14護理目標：住院期間病人的生活需要得到滿足護理措施：協助生活護理，保持口腔清潔，每日予銀黃漱口液進行口腔護理2次，協助患者進行床上洗頭指導肢體功能鍛煉及語言訓練物品擺放予病人身體自如側。信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復指導合理飲食，低鹽低脂飲食，宜清淡易消化富于營養，喂食的速度不可過快。護理評價：病人尚未能進行簡單自理活動3、煩躁不安：與腦細胞缺血缺氧有關2016-02-16護理目標：患者三天內煩躁不安得到緩解護理措施：嚴密觀察患者的生命體征，以及神志瞳孔的變化，檢查各管道是否通暢弄清楚患者的煩躁不安是由原發病引起還是管道堵塞或疼痛引起。予氧氣3L/min吸入，交代相關的注意事項要保持病室的安靜，避免刺激，保持病室光線柔和，溫濕度適中。兩邊加床檔，予約束帶應用，定時松解，觀察約束處的皮膚情況。匯報醫生，遵醫囑用藥如氟哌啶，地西泮等護理評價:2016-02-19患者煩躁不安的情況有所緩解4、便秘：與長期臥床不能活動，胃腸蠕動緩慢有關2016-02-16護理目標:患者兩天內能排出軟便，家屬掌握預防便秘的措施護理措施：進餐要適量，吃纖維多的食物，如水果、蔬菜等，以保持大便松軟，有利于大便排出便秘可順時針腹部按摩，以增加腸蠕動的機會而促進排便。養成定時排便的好習慣，便時勿怒責遵醫囑予通腑臍貼膏貼神闕穴護理評價：2016-02-18患者能排出軟便總結患者目前生命體征平穩，嗜睡，雙側瞳孔等大等圓左右直徑均3㎜，對光反射存在，時有煩躁不安。現仍有生活自理缺陷的護理問題和半身不遂的護理問題存在，需要進一步解決。擬題問題偏癱患者的體位如何安置？如何預防腦梗塞？知識鏈接腦梗死又稱缺血性卒中，中醫稱之為卒中或中風。本病系由各種原因所致的局部腦組織區域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。腦梗死依據發病機制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實際上指的是腦血栓形成。腦梗塞的分類

:常見的腦梗塞包括：動脈硬化血栓性腦梗塞、栓塞性腦梗塞、腔隙性腦梗塞和多發性腦梗塞以及出血性梗死知識鏈接預防的主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險因素；另一個是可靠持續的藥物治療。

不可干預的危險因素一、年齡卒中發生率：老年人大于中年人或青年人大于兒童。二、性別卒中在男性中較在女性中更加多見三、家族史父系和母系卒中史均與卒中風險增高有關。四、種族非洲裔大于亞洲裔或西班牙裔大于白人。五、低出生體重低出生體重人群的成年卒中死亡率較高。知識鏈接可干預的危險因素

一、血壓當血壓水平<140/90mmHg時可明顯減少腦卒中的發生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標應更低一些，以<130/80mmHg為宜二、心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關三、血糖/糖尿病