全國在職衛生人員重點傳染病防治知識培訓

鼠

疫莆田學院附屬醫院吳智宏一、學習要求掌握鼠疫臨床各主要型別；腺鼠疫、肺鼠疫的主要臨床表現；實驗室檢查；疑似病例和確診病例診斷依據、特異性抗菌治療；熟悉鼠疫傳染源、傳播途徑和流行特征；消毒隔離與個人防護。了解鼠疫的病原學、預防措施。【定義】鼠疫是由鼠疫耶爾森菌（也稱鼠疫桿菌）引起的、主要通過鼠蚤傳播的自然疫源性烈性傳染病。其主要發病機制和病理變化是由細菌莢膜、內毒素、鼠毒素等所致的全身淋巴管、血管內皮細胞損害和急性出血壞死性炎癥。該病傳染性極強，病死率為30%~100%，在《中華人民共和國傳染病防治法》中將其列為甲類傳染病，恐怖分子也常以此作為生物武器威脅國家安全。該病的臨床表現以高熱、淋巴結腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥為主要特征。【病原學】鼠疫耶爾森菌屬腸桿菌科耶爾森菌屬，為多形性、革蘭染色陰性的兼性需氧菌。在普通培養基生長緩慢，培養需72小時以上。該菌的致病物質主要包括鼠毒素（外毒素或毒性蛋白質）、內毒素（脂多糖）、英膜抗原及其它具有致病作用的抗原等。目前已證實有19種抗原。我國鼠疫耶爾森菌共17個型，均以地方命名，如祁連山型、北天山東段型等。鼠疫耶爾森菌在低溫及有機體生存時間較長，在膿痰中存活10~20日，尸體內可活數周至數月，蚤糞中能存活1個月以上；對光、熱、干燥及一般消毒劑均敏感，于煮沸后1-2分鐘、55℃15分鐘、日光照射4-5小時以及5％來蘇或石炭酸20分鐘可將病菌殺滅。【流行病學】（一）傳染源鼠疫是一種自然疫源性疾病，在人間流行前，一般先在動物間傳播。1．鼠間鼠疫有野鼠及其它嚙齒類動物，如地鼠、狐、狼、貓、豹等，其中以黃鼠屬和旱獺屬最重要。2．人間鼠疫家鼠（如黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠）和患者（肺型鼠疫、敗血癥性鼠疫早期的血液、腺鼠疫膿腫破潰后或被蚤吸血時）均可作為傳染源。（二）傳播途徑1．經鼠蚤叮咬傳播動物和人間鼠疫的傳播以鼠蚤叮咬、主要通過“鼠一蚤～人或動物”的方式進行傳播。2．經皮膚粘膜傳播(1）蚤糞含有病菌，可因搔抓皮膚進人皮內；(2）處理受感染動物時被抓傷或咬傷，或剝食嚙齒類動物的皮、肉感染；(3)接觸患者的痰液、膿液，直接經皮膚粘膜傷口感染。3．經呼吸道飛沫傳播患者痰中的病菌通過飛沫或氣溶膠、肺鼠疫患者也經飛沫、吸人帶菌塵土等傳播，即“人-人”的方式傳播，造成人間肺鼠疫大流行。此外，吸人帶菌寵物呼出的液滴也會感染。4．消化道傳播進食未煮熟的帶菌的野生嚙齒動物肉，也可感染患病。（三）易感人群人群對鼠疫普遍易感．也可為隱性感染；無性別、年齡差別；病后可獲持久免疫力，預防接種可獲一定免疫力。（四）流行特征

I.自然疫源性世界各地存在許多自然疫源地，動物鼠疫長期持續存在。人間鼠疫多山野鼠傳至家鼠，由家鼠傳染于人引起。首發病例常與職業有關，可因狩獵（捕捉早獺）、考查、施工、軍事活動進入疫區而被感染。2.流行性本病多由疫區通過交通工具向外傳播，引起輸人性鼠疫流行或大流行。3.地區性在我國，鼠疫主要分布在青海、西藏、云南、內蒙古、新疆、甘肅等省區。4.季節性與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關。人間鼠疫多在6~9月，南方多始于春而終于夏，北方則多起于夏秋而延及冬季；月市鼠疫多在10月以后流行。【臨床表現】臨床分為腺型、肺型、敗血癥型及輕型，病程一般為1周左右。在疫區發現無癥狀的隱性感染（咽部攜帶者）。潛伏期1-8天，預防接種后可延至9~12天。除輕型外，各型早期的全身中毒表現大致相似：起病急驟，迅速高熱、頭痛及四肢劇痛、充血出血傾向、局部淋巴結腫大、意識模糊及衰竭等。（一）腺鼠疫占85%-90%。除全身中毒癥狀外，以急性淋巴結炎為特征。因下肢常被蚤咬而出現腹股溝淋巴結炎（占70％)，腋下、頸部及領下等次之，多處淋巴結也可同時受累；初期局部淋巴結腫痛，2^-3天后癥狀加劇，紅、腫、熱、痛并與周圍組織粘連成塊，觸痛劇烈，病人處于強迫體位；4-5日后淋巴結化膿潰破，隨之病情緩解。部分可發展為敗血癥、嚴重毒血癥及心功能衰竭或肺鼠疫而死亡。用抗生素治療后，病死率可降至5％一10%。（二）肺鼠疫為最嚴重的一型，病死率極高。該型起病急驟，發展迅速，除嚴重中毒癥狀外，24^-36小時內出現劇烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鮮紅色痰；呼吸急促，并迅速呈現呼吸困難和發紛；可聞及少量散在肺濕性羅音和胸膜摩擦音；胸部X線呈支氣管炎表現，與病情嚴重程度極不一致。如搶救不及時，多在病后2一3日內，因心功能衰竭、全身出血而死亡。（三）敗血癥型鼠疫又稱暴發型鼠疫，分原發或繼發。1．原發型因免疫功能差，菌量多，毒力強，所以發展迅速。常突然高熱或體溫不升、寒戰，神志不清，譫妄或昏迷，常無淋巴結腫大。皮膚粘膜出血、鼻翅、嘔吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多于發病后24h內死亡，很少超過3日，病死率高達100%。因皮膚廣泛出血、痕斑、發紛、壞死，故死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。2．繼發性敗血癥型鼠疫可由肺鼠疫、腺鼠疫發展而來，癥狀輕重不一。（四）輕型鼠疫又稱小鼠疫，近年來逐漸增多，僅表現為不規則低熱，局部淋巴結輕度腫大、壓痛，無出血現象，但全身癥狀較輕微，血培養可陽性。多見于流行初期、末期或預防接種者。患者可照常工作。（五）其他少見類型如皮膚鼠疫型、腦膜腦炎型、眼型、腸炎型、咽喉型等，有各自的臨床表現。【實驗室檢查】（一）常規檢查血白細胞總數常達(20-30)X109/L以上，初為淋巴細胞升高，以后中性粒細胞顯著增高，紅細胞、血紅蛋白與血小板可減少；尿檢可見蛋白尿及血尿；糞檢可有血性或粘液血便（腸炎型），培養常陽性。（二）病原菌檢查1．實驗要求必須在國家衛生行政部門指定專用生物實驗室進行檢測，實驗人員必須經過嚴格培訓，按照生物實驗操作規程，做好嚴格個人防護。2．檢測標本采集淋巴結穿刺液、膿、痰、血（包括死者心血）、腦脊液、動物臟器（包括骨髓）等作涂片及送培養等檢查。3.檢查項目(1)涂片檢查革蘭染色可見G一兩端濃染的短桿菌，陽性率約50%～80%。(2)細菌培養為確診依據。腺鼠疫早期血培養陽性率為70%，晚期可達90％左右，敗血癥時陽性率可達100%。(3）其它如動物接種、噬菌體裂解試驗，可在有條件的單位開展。（三）血清學檢查1．間接血凝法檢測患者或動物血清中Fl抗體，急性期間隔兩周的血清抗體滴度呈4倍以上增長，或一次滴度≥1：100時有診斷價值。2.酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血清中Fl抗體，靈敏性高。3.熒光抗體染色有條件者可用此法，特異性強、靈敏性高，用于快速診斷。【診斷與鑒別診斷】首例病人的及時發現與確診，對本病的控制與預防極為關鍵。因此，要詳細詢問流行病學史，如當地有鼠間鼠疫流行，發病前10日內到過疫區，或接觸過可疑動物或類似患者，結合臨床和實驗室資料進行診斷。（一）疑診病例標準突發高熱，病情迅速惡化，同時具有以下綜合征之一者，應考慮疑似病例：1．劇烈頭痛及四肢痛，強迫體位，急性淋巴結腫大；2．胸痛、咯血，呼吸困難，嚴重缺氧；3．嚴重全身皮膚、粘膜充血出血，休克及心功能衰竭。（二）確診病例標準1.疑似病例或尸檢標本中檢出有毒力的鼠疫耶爾森菌，是確診首例鼠疫患者的惟一依據。2．首發病例確診后，患者細菌學檢查（涂片或培養）或血清學檢查任何一項陽性，可確定診斷。（三）鑒別診斷1．腺鼠疫應與急性淋巴結炎、絲蟲病的淋巴結腫、兔熱病等疾病鑒別。2.敗血癥型鼠疫需與其它原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別。3．肺鼠疫要與傳染性非典型肺炎、大葉性肺炎、支原體肺炎、肺型炭疽等鑒別。【治療原則】一旦發現疑似或確診鼠疫病例，本著“早報告、早隔離、早治療、就地治療”的原則，積極給予以抗菌治療為主的綜合措施。（一）一般治療及護理1.飲食與補液急性期應給流質或半流質飲食及足量水分，并按需要靜脈補液，促進毒素盡快排泄。2.護理急性期絕對臥床，達到安靜休息目的。在隔離區內做好患者心理護理工作，消除顧慮與緊張。3．消毒①人院時對患者做好衛生處理（更衣、滅蚤及消毒）；②病區及室內做到無鼠無蚤，定期消毒；③患者的排泄物和分泌物使用漂白粉或來蘇液徹底消毒。（二）對癥治療1．煩躁不安或局部疼痛者用鎮靜止痛藥物；2．中毒癥狀嚴重者可適當使用腎上腺皮質激素；3．呼吸困難者給予鼻導管吸氧；4．注意保護心肺及循環功能．及時給予強心、抗休克、抗DIC治療。（三）局部處理1．腺鼠疫淋巴結腫可用濕熱敷或紅外線照射，未化膿、未軟化局限切勿切開，以免引起全身播散。可予5%～10％魚石脂酒精或0.1％雷佛奴爾外敷，周圍注射鏈霉素0.5^-1.0g,2．眼鼠疫用0.25氯霉素、金霉素、四環素眼藥水滴眼，一日數次，每次3～5滴，然后用生理鹽水沖洗。3．皮膚鼠疫可用抗菌藥液濕敷、沖洗或抗菌藥軟膏外敷。（四）抗菌治療早期、足量和注射給藥是關鍵。療程視不同病型而異，熱退后繼續用藥4～5天。氨基糖貳類抗生素最為有效，早期以靜脈滴注為宜，偶可引起赫氏反應，要注意其腎毒性和耳毒性。1．鏈霉素成人首劑Ig，以后每次0.5，每4～6小時1次肌肉注射，2日后逐漸減量；兒童20-40mg/kg/d，新生兒10～20mg/kg/d，分2～4次肌注；療程7～10天。2．慶大舞素成人16～32萬U/d，分次靜滴，療程7～10日。肺鼠疫首劑16萬U，隨后每6小時8萬U靜滴。

3．四環素和抓霉素前2日宜用較大量，成人每日3-4g,分4次口服。嚴重者或不能口服時宜靜滴，但四環素的每日量不宜超過2g。熱退后即改口服，每日1.5～2.0g，續用6日。

4．聯合用藥肺鼠疫、敗血癥型鼠疫和其它嚴重病例宜聯合用藥。首選鏈霉素加氯霉素或四環素，次選慶大霉素加氯霉素或四環素。【預防】（一）疫情報告鼠疫為甲類傳染病，發現疑似病例后，以最快的通訊方式向當地疾病預防控制中心報告，城市6小時內，農村12小時內。1．嚴格隔離疑似和確診病例①發現疑似或確診患者應收住在具有嚴格隔離條件的病區，疑似、確診病例分室隔離；②禁止探視及病人互相往來；③接觸者應檢疫9天，對曾接受預防接種者，檢疫期應延至12天；④病人尸體應火葬；⑤隔離期限：癥狀消失，血液、分泌物或痰培養連續3次陰性，肺鼠疫6次陰性，每次間隔3天。2．消滅動物傳染源目前尚無消滅野生動物鼠疫的可行措施。在流行地區，用藥物毒殺家庭周圍的嚙齒動物，并防止動物身上的蚤類叮咬人或家畜。（三）切斷傳播途徑1．滅蚤必須徹底，對貓、狗等家畜也要噴藥消毒。2．對來自疫區的船只、車輛、飛機等均應進行嚴格的衛生檢疫，必要時封鎖疫區，嚴禁自由出人疫區。3．加強對自然疫源地的疫情監測，控制鼠間鼠疫，防止向人傳播；開展滅鼠愛國衛生運動；旱獺在某些地區是重要傳染源，應大力捕殺。（四）保護易感人群1．預防接種對疫區及其周圍的居民或進人疫區的工作人員，均應進行預防接種。常用為EV無毒株干燥活菌苗，皮膚劃痕法接種，即2滴菌液，相距3～4cm,2周后可獲免疫。一般每年接種一次，必