骨感染的治療北京積水潭醫院創傷骨科張伯松

博士

主任醫師

教授髖關節感染創傷能量大手術創傷大部位深機會致病菌抗生素術者的主觀因素災難不能早期發現、診斷、治療軟骨及骨破壞嚴重功能影響大治療難度大Hansen’s7Ds

ConcerningProlongedOrthopaedicProblemsDespairDivorceDestituteDepressionDelinquencyDefaultDeathSigvardTedHansen,1997骨髓炎的分類系統傳統系統

類型

發病時間

急性<=2周

亞急性

數周至數月

慢性>=3月骨髓炎的分類系統Cierny-Mader系統感染的解剖學范圍僅局限于髓內（急性血源性）淺層骨皮質（鄰近組織播散或軟組織創傷）局部（骨皮質和髓內，力學穩定）廣泛（骨皮質和髓內，力學不穩定）宿主的生理狀態亞型A健康Bs由于全身因素的受損Bl由于局部因素的受損Bls由于局部和全身因素的受損C手術治療差于不治療

細菌在手術傷口中繁殖的曲線106102-3手術過程2-6hours3-5days發生感染數量細菌種類：凝固酶陰性葡萄球菌：25%金黃色葡萄球菌：23%革蘭陰性桿菌：11%葡萄球菌：8%厭氧菌：6%腸球菌：3%其他：2%混合感染：14%無細菌生長：8%OsmonDR,1994感染治療小組成員

矯形骨科醫生、整形外科醫生、感染疾病專家、內科醫生、營養科醫生和康復科治療師

預防醫務工作人員經常與病人直接接觸，

術前和術中使用預防性抗生素并保續有效血藥濃度3-4小時以上已成為統一接受的標準。通常使用第一代頭孢菌素。

醫生可以帶雙層手套、穿太空服、使用可粘附的塑料手術巾單、脈沖沖洗器和裝備有紫外線燈的層流手術室，這種手術室可以降低選擇性無菌骨科手術接近1%的術中污染的危險。

診斷：臨床表現：紅、腫、熱、痛試驗室：WBC、ESR、CRP放射學檢查：X片、CT、MRI、同位素細菌學及組織學：診斷檢查1.平片

2.超聲波檢查

3.放射性核素成像

4.計算機斷層掃描

5.核磁共振成像

病原菌的確認獲得必要的培養要優先于抗生素的使用

要避免對深部組織感染進行淺部的培養

醫生必須憑經驗選擇使用抗生素

組織學

每個高倍視野中多形核白細胞的數量>5個

感染診斷臨床診斷：具有下述四條之一著從深部切口引流出或穿刺抽到膿液自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或有發熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及深部切口膿腫或其它感染證據臨床醫師診斷的深部切口感染病原學診斷：臨床診斷基礎上，分泌物細菌培養陽性

衛生部<醫院感染診斷標準(試行)>2001同位素檢查：锝99m：在掃描的早期階段（開始的10-15分鐘內）放射性同位素均衡地分布在細胞外間隙并且在血流增加的區域濃聚。晚期掃描是在注射藥物后3小時時候的掃描。這時，不論是在骨的有機基質期還是在骨的礦物質期，放射同位素都局限于骨骼內。銦111：采取80—90mL靜脈血，分離出白細胞，在體外將銦111標記在白細胞上。然后再將標記有銦的白細胞通過靜脈注回到血流中去，在18—24小時后進行掃描。

致病菌的確認竇口部位的培養?局部穿刺：25%術中取材原始資料醫師經驗TrebseR.treatmentofinfectedretainedimplants.JBJS(Br).87-B,249-256,2005.如何提高細菌培養陽性率停用抗生素2周（至少3天）深部組織培養術中取材多點取材（2/5份）操作在手術室內完成延長培養時間/特殊培養基PCRTrebseR.treatmentofinfectedretainedimplants.JBJS(Br).87-B,249-256,2005.血流感染與血培養的規范實踐CLSIPrinciplesandProceduresforBloodCulture;ApprovedGuideline(M47-P,2006)血培養臨床實踐指南采血量與檢出率的關系血培養物每增加1毫升，成年人真性菌血癥陽性檢出率增加3％問題4：應該采集多少血液?Cockerill,CID2004血培養套數與陽性檢出率（％）65％80％96％99％凝固酶陰性葡萄球菌CNS醫源性感染最常見病原菌；表皮葡萄球菌感染最常見。人體正常菌群（皮膚、口腔、小腸）；屬于條件致病菌；引起泌尿系統感染、細菌性心內膜炎、敗血癥2－3套血培養，有助于污染的判斷。周勇剛,肖逸鵬,王巖,陳繼營,郝立波,李靜東,董紀元,林峰.

二期翻修在人工髖關節置換術后感染治療中的作用[J].中國矯形外科雜志.2007(11)培養結果陽性率為77.88%(88/113)張理昂，周一新，李玉軍，徐輝，周乙雄.髖關節置換術后假體周圍感染的治療.中華骨科雜志；2009；10（29）；928-928.陽性率為63%(29/46)曹力,阿斯哈爾江,張曉崗,等.一期翻修術治療全膝關節置換術后感染.中華骨科雜志,2011,31(2)：131-136改進了細菌培養方法,使培養陽性率提高,可達95%以上

BRIDGETL;JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.1998Schafer;ClinicalInfectiousDiseases2008臨床檢查1.平片—骨折線變寬、骨膜反應、死骨/骨吸收、內植物松動2.超聲波檢查—膿腫、穿刺3.放射性核素成像—缺乏特異性

4.計算機斷層掃描—死骨、機械結構、骨折愈合的程度5.核磁共振成像—缺乏特異性組織學區分感染和隱性的腫物多形核白細胞為特征的急性炎癥反應、以漿細胞和淋巴細胞為特征的慢性炎癥反應和伴有干酪樣壞死的肉芽腫反應的結核分枝桿菌感染發現致病菌--分枝桿菌和霉菌

高倍視野:>=5個白細胞治療抗生素

選擇與使用都應根據從感染部位培養出的具體致病菌的抗生素藥物敏感性來選擇抗生素。

抗生素的治療通常連續使用6周。

血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）水平應以檢測治療的是否成功

抑制性抗生素治療

靜脈途徑使用

耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌：利福平與萬古霉素合用。新藥：

利柰唑胺(linezolid，Zyvox)手術

外科清創、灌洗、引流壞死骨片應完全去除可植入的抗生素在局部的抗生素濃度可達到葡萄球菌最小抑菌濃度的100倍之高。3周后抗生素濃度降到最小抑菌濃度以下

軟組織和骨的重建:骨傳送、帶血運的大塊自體骨移植、大塊異體骨移植。Papineau植骨術曾用于治療感染性骨折不愈合所致的骨缺損愈合過程需要

每天令人擔心的傷口處理和感染控制，需要使用與骨傳送技術治療節段性骨缺損一樣長的時間，并且并不是全部都成功

治療輔助治療局部傷口處理:(woundvacuum-assistedclosuredevice,VAC創面真空輔助閉合裝置）。

高壓氧:刺激新生血管的生成、維持缺氧的組織、保護具有吞噬功能的白細胞并抑制厭氧菌的感染

營養支持：球蛋白、球蛋白前體，總蛋白、總淋巴細胞計數、對變應原的無反應性試驗

骨折固定物：內固定物松動----取出內固定物牢固----可不取出骨折端不穩定，有感染也必須固定折端外固定架細菌培養（血±骨）初始抗生素選擇更換/確認抗生素（根據細菌培養結果）反應差反應好（48小時正規治療后）手術治療：膿腫引流、

取出髓內針、

擴髓4周抗生素繼續2周腸外4周口服抗生素失敗靜止重復上述治療1Cierny-MaderStage-1清創術活檢+細菌培養初始抗生素選擇覆蓋創面（局部/游離皮瓣）更換/確認抗生素（根據細菌培養結果）

2周抗生素3±Cierny-MaderStage-2去除內固定骨折端穩定去除內固定骨折端不穩定去除內固定擴髓失敗靜止重復上述治療2周腸外4周口服抗生素抑制性抗生素治療至骨折端穩定Cierny-MaderStage-3、4清創初始抗生素治療去除固定物消除死腔：藥珠、植骨、肌瓣固定：外固定架軟組織覆蓋活檢和細菌培養根據細菌培養結果調整抗生素失敗1治愈1最后一次手術后6周抗生素重新治療Cierny-MaderStage-4±±±±找出細菌

徹底清創治療方案一期治療：清創+內固定/+植骨（抗生素）分期治療：1，清創

2，固定（6w/3m/6m)3，植骨（6w/3m/6m)分期治療方案（1~2年）反復清創軟組織覆蓋穩定折端骨折愈合（植骨）功能重建積水潭醫院經驗——分期治療取材+清創+抗生素藥珠植入清創+抗生素藥珠植入+外固定植骨骨折愈合國外經驗反復清創局部抗生素一期固定/二期固定（6周）內固定6周/3月植骨LucaLazzarini.OsteomyelitisinLongBonesJBoneJointSurgAm.2004RaghuramThonse.AntibioticCement-CoatedNailsfortheTreatmentofInfectedNonunionsandSegmentalBoneDefectsJBoneJointSurgAm.2008氨基糖苷類氟喹諾酮類大環內酯類糖肽類β-內酰胺四環素惡唑烷酮全身用藥特點提高藥物劑量張威等：載依替米星骨水泥體外釋放規律考察《中國醫院藥學雜志》2009年10%依替米星骨水泥藥珠(ug/ml)：引流液：0.5hr：104841hr：79312hr：56560hr：157靜脈血:0.5hr：4.7636hr:lowFig2.Boneinjectedwithfluoresceinviewedunderpolarizedlightshowsthecanaliculi.Fig3.BacteriaisolatedinavascularboneshownbyGramstain(magnificationx136)areshown.ReprintedwithpermissionfromSkinnerRA,HickmonSG,NelsonCL,GermerRA:ModifiedstainforidentificationofStaphylococcusaureusinosteomyelitis.JHistotech15:303-306,1992.Fig4.A–C.(A)Staphylococcusaureusmicrocolonyisshownbyscanningelectronmicroscopy,(B)Staphylococciareshownbeneaththebiofilm,and(C)areseenbytransmissionelectronmicroscopy.ReprintedwithpermissionfromElsevierfromEvansRE,NelsonCL,LangeTE:PathophysiologyofOsteomyelitis.InMcCollisterC(ed).SurgeryoftheMusculoskeletalSystem.Ed2.NewYork,ChurchillLivingstone4301–4312,1990.Figure4CreprintedwithpermissionfromEvansRP,NelsonCL,BowenWR,KleveMG,HickmonSG:Visualizationofbacterialglycocalyxwithscanningelectronmicroscopy.ClinOrthop347:243–249,1998.Fig5.A–B.Humancorticalboneisshownwithtetracycline-ladenbonecementusedcentrally.Viewedunderpolarizedlight,itshowstetracyclineinthecortexat30minutes.(B)After96hours,thetetracyclinehaspenetratedtotheedgesofthecorticalbone.

生物材料產品－人工替代骨Osteoset?Osteoset?T組織學研究表明妥布霉素不會影響硫酸鈣的成骨作用歷史第二次世界大戰期間，局部抗生素隨后Willenegger發明了閉合引流法1970年Buchholz報告了慶大霉素骨水泥預防和治療全髖成形術術后感染。Klemm將其制成珠鏈并商品化

1985年Perry應用置入泵局部釋放抗生素

骨感染用藥載體：骨水泥人工骨自體骨異體骨纖維素、膠原等內固定物的抗生素涂層局部應用抗生素有以下優勢:準確部位投藥幾十倍甚至幾百倍于全身藥物濃度在局部迅速達到峰值藥物濃度局部藥物濃度極高，全身重要臟器毒副作用低病變局部缺血不致影響療效

藥珠的抗生素選擇：粉劑型耐熱對致病菌敏感MichaelJ.PatzakisIndicationsandefficacyoflocalantibioticdeliverysystemsin