化工企業工藝安全管理實施導則1范圍本標準規定了石油化工企業工藝安全管理的要素及要求，還給出了工藝安全管理的應用范例。本標準適用于石油化工企業工藝過程安全管理。2規范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注明日期的引用文件,其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內容）或修訂版均不適用于本標準，然而鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。GB/T24001-2004環境管理體系 要求及使用指南GB/T24004-2004環境管理體系 原則、體系和支持技術通用指南GB/T28001-2001職業健康安全管理體系 規范GB/T28002-2001職業健康安全管理體系 指南AQ/T3012-2008石油化工企業安全管理體系導則GB/T24001-2004環境管理體系 要求及使用指南GB/T24004-2004環境管理體系 原則、體系和支持技術通用指南GB/T28001-2001職業健康安全管理體系 規范GB/T28002-2001職業健康安全管理體系 指南AQ/T3012-2008石油化工企業安全管理體系導則3術語和定義GB/T24001-2004、GB/T3術語和定義GB/T24001-2004、GB/T28001-2001、AQ/T3012-2008中確立的以及下列術語和定義適用于本標準。要素element匚藝安全管理中的關鍵因素。匚藝process匚藝process工藝是指任何涉及到危險化學品的活動過程，包括：危險化學品的生產、儲存、使用、處置或搬運,或者與這些活動有關的活動。處置或搬運,或者與這些活動有關的活動。注：當任何相互連接的容器組和區域隔離的容器可能發生危險化學品泄漏時，應當作為一個單獨的工藝來考慮。工藝安全事故 processaccident危險化學品(能量)的意外泄漏(釋放)，造成人員傷害、財產損失或環境破壞的事件。石油化工企業 PetrochemicalCorporation以石油、天然氣為原料的生產企業。4 管理要素工藝安全信息化學品危害信息化學品危害信息至少應包括：毒性；允許暴露限值；物理參數，如沸點、蒸氣壓、密度、溶解度、閃點、爆炸極限；反應特性，如分解反應、聚合反應；腐蝕性數據，腐蝕性以及材質的不相容性；熱穩定性和化學穩定性，如受熱是否分解、暴露于空氣中或被撞擊時是否穩定;與其它物質混合時的不良后果，混合后是否發生反應；對于泄漏化學品的處置方法。工藝技術信息工藝技術信息至少應包括：工藝流程簡圖；工藝化學原理資料；設計的物料最大存儲量；安全操作范圍(溫度、壓力、流量、液位或組分等)；偏離正常工況后果的評估，包括對員工的安全和健康的影響。注：上述工藝技術信息通常包含在技術手冊、操作規程、操作法、培訓材料或其他類似文件中。工藝設備信息工藝設備信息至少應包括:a）材質；b）工藝控制流程圖（P&ID）；c）電氣設備危險等級區域劃分圖；d）泄壓系統設計和設計基礎；e）通風系統的設計圖；f）設計標準或規范；g）物料平衡表、能量平衡表；h）計量控制系統；i）安全系統（如：聯鎖、監測或抑制系統）。工藝安全信息管理企業可以通過以下途徑獲得所需的工藝安全信息：a）從制造商或供應商處獲得物料安全技術說明書（MSDS）；b）從項目工藝技術包的提供商或工程項目總承包商處可以獲得基礎的工藝技術信息；c）從設計單位獲得詳細的工藝系統信息，包括各專業的詳細圖紙、文件和計算書等;d）從設備供應商處獲取主要設備的資料，包括設備手冊或圖紙，維修和操作指南、故障處理等相關的信息；e）機械完工報告、單機和系統調試報告、監理報告、特種設備檢驗報告、消防驗收報告等文件和資料；f）為了防止生產過程中誤將不相容的化學品混合，宜將企業范圍內涉及的化學品編制成化學品互相反應的矩陣表；通過查閱矩陣表確認化學品之間的相容性。工藝安全信息通常包含在技術手冊、操作規程、培訓材料或其他工藝文件中。工藝安全信息文件應納入企業文件控制系統予以管理，保持最新版本。工藝危害分析建立管理程序企業應建立管理程序，明確工藝危害分析過程、方法、人員以及結論和改進建議。明確小組成員及負責人工藝危害分析最好是由一個小組來完成并應明確一名負責人，小組成員由具備工程和生產經驗、掌握工藝系統相關知識以及工藝危害分析方法的人員組成。工藝危害分析頻次與更新企業應在工藝裝置建設期間進行一次工藝危害分析，識別、評估和控制工藝系統相關的危害，所選擇的方法要與工藝系統的復雜性相適應。企業應每三年對以前完成的工藝危害分析重新進行確認和更新，涉及劇毒化學品的工藝可結合法規對現役裝置評價要求頻次進行。4.2.4文件記錄企業應確保這些建議可以及時得到解決,并且形成相關文件和記錄。如：建議采納情況、改進實施計劃、工作方案、時間表、驗收、告知相關人員等。企業可選擇采取下列方法的一種或幾種，來分析和評價工藝危害：故障假設分析(What——if)；檢查表(Checklist)；“如果 怎么樣”“Whatif”+“檢查表”“Checklist”；預先危險分析(PHA)；危險及可操作性研究(HAZOP)；故障類型及影響分析(FMEA)；g)事故樹分析(FTA)；或者等效的其他方法。無論選用哪種方法，工藝危害分析都應涵蓋以下內容：a)工藝系統的危害；b)對以往發生的可能導致嚴重后果的事件的審查；c)控制危害的工程措施和管理措施，以及失效時的后果；d)現場設施；e)人為因素；f)失控后可能對人員安全和健康造成影響的范圍。在裝置投產后，需要與設計階段的危害分析比較；由于經常需要對工藝系統進行更新，對于復雜的變更或者變更可能增加危害的情形，需要對發生變更的部分進行危害分析。在役裝置的危害分析還需要審查過去幾年的變更、本企業或同行業發生的事故和嚴重未遂事故。操作規程操作規程編制企業應編制并實施書面的操作規程，規程應與工藝安全信息保持一致。企業應鼓勵員工參與操作規程的編制，并組織進行相關培訓。操作規程應至少包括以下內容：初始開車、正常操作、臨時操作、應急操作、正常停車、緊急停車等各個操作階段的操作步驟；正常工況控制范圍、偏離正常工況的后果；糾正或防止偏離正常工況的步驟；安全、健康和環境相關的事項。如危險化學品的特性與危害、防止暴露的必要措施、發生身體接觸或暴露后的處理措施、安全系統及其功能(聯鎖、監測和抑制系統)等。操作規程審查企業應根據需要經常對操作規程進行審核，確保反映當前的操作狀況，包括化學品、工藝技術設備和設施的變更。企業應每年確認操作規程的適應性和有效性。操作規程的使用和控制企業應確保操作人員可以獲得書面的操作規程。通過培訓，幫助他們掌握如何正確使用操作規程，并且使他們意識到操作規程是強制性的。企業應明確操作規程編寫、審查、批準、分發、修改以及廢止的程序和職責，確保使用最新版本的操作規程。培訓建立并實施培訓管理程序企業應建立并實施工藝安全培訓管理程序。根據崗位特點和應具備的技能，明確制訂各個崗位的具體培訓要求，編制落實相應的培訓計劃，并定期對培訓計劃進行審查和演練，確保員工了解工藝系統的危害，以及這些危害與員工所從事工作的關系，幫助員工采取正確的工作方式避免工藝安全事故。程序內容和培訓頻次培訓管理程序應包含培訓反饋評估方法和再培訓規定。對培訓內容、培訓方式、培訓人員、教師的表現以及培訓效果進行評估，并作為改進和優化培訓方案的依據；再培訓至少每三年舉辦一次，根據需要可適當增加頻次。當工藝技術、工藝設備發生變更時，需要按照變更管理程序的要求，就變更的內容和要求告知或培訓操作人員及其他相關人員。培訓記錄保存企業應保存好員工的培訓記錄。包括員工的姓名、培訓時間和培訓效果等都要以記錄形式保存。為了保證相關員工接觸到必需的工藝安全信息和程序，又保護企業利益不受損失，企業可依具體情況與接觸商業秘密的員工簽訂保密協議。承包商管理承包商的界定承包商為企業提供設備設施維護、維修、安裝等多種類型的作業，企業的工藝安全管理應包括對承包商的特殊規定，確保每名工人謹慎操作而不危及工藝過程和人員的安全。4.5.2 企業責任企業在選擇承包商時，要獲取并評估承包商目前和以往的安全表現和目前安全管理方面的信息。企業須告知承包商與他們作業工藝有關的潛在的火災、爆炸或有毒有害方面的信息，進行相關的培訓，全過程控制風險；定期評估承包商表現；保存承包商在工作過程中的傷亡、職業病記錄。相關管理要求參照“AQ/T3012-2008《石油化工企業安全管理體系導則》承包商管理”執行。承包商責任承包商應確保工人接受與工作有關的工藝安全培訓;確保工人知道與他們作業有關的潛在的火災、爆炸或有毒有害方面的信息和應急預案，確保工人了解設備安全手冊，包括標準操作規程在內的安全作業規程。承包商應保存上述培訓記錄，記錄應該包括個人資料、培訓時間、考核情況等。試生產前安全審查組建小組并明確職責試生產前安全申查工作應由一個有組織的小組及責任人來完成，并應明確試生產前安全審查的職責是確保新建項目或重大工藝變更項目安全投用和預防災難性事故的發生。小組的成員和規模根據具體情況而定。準備工作準備工作包括但不限于以下內容：明確試生產前安全檢查的范圍、日程安排；編制或選擇合適的安全檢查清單；組建試生產前安全檢查小組，明確職責。檢查小組應該具備如下知識和技能：熟悉相關的工藝過程；熟悉相關的政策、法規、標準；熟悉相關設備，能夠分辨設備的設計與安裝是否符合設計意圖；熟悉工廠的生產和維修活動；熟悉企業/項目的風險控制目標。現場檢查檢查小組根據檢查清單對現場安裝好的設備、管道、儀表及其他輔助設施進行目視檢查，確認是否已經按設計要求完成了相關設備、儀表的安裝和功能測試。檢查小組應確認工藝危害分析報告中的改進措施和安全保障措施是否已經按要求予以落實；員工培訓、操作程序、維修程序、應急反應程序是否完成。編制試生產前安全檢查報告現場檢查完成后，檢查小組應編制試生產前安全檢查報告，記錄檢查清單中所有要求完成的檢查項的狀態。在裝置投產后，項目經理或負責人還需要完成“試生產后需要完成檢查項”。在檢查清單中所有的檢查項都完成后，對試生產前安全檢查報告進行最后更新，得到最終版本，并予以保留。機械完整性新設備的安裝企業應建立適當的程序確保設備的現場安裝符合設備設計規格要求和制造商提出的安裝指南，如防止材質誤用、安裝過程中的檢驗和測試。檢驗和測試應形成報告，并予以留存。壓力容器、壓力管道、特種設備等國家有強制的設計、制造、安裝、登記要求的，必須滿足法規要求，并保留相關證明文件和記錄。預防性維修企業應建立并實施預防性維修程序，對關鍵的工藝設備進行有計劃的測試和檢驗。及早識別工藝設備存在的缺陷，并及時進行修復或替換，以防止小缺陷和故障演變成災難性的物料泄漏，釀成嚴重的工藝安全事故。預防性維修包括但不限于以下內容：檢驗壓力容器和儲罐、校驗安全閥，對換熱器管程測厚或進行壓力試驗；清理阻火器、更換爆破片、更換泵的密封件；c)測試消防水系統、對可燃/有毒氣體報警系統/緊急切斷閥/報警和聯鎖進行功能測試；d)監測壓縮機的振動狀況、對電氣設備進行測溫分析等。設備報廢和拆除企業應建立設備報廢和拆除程序，明確報廢的標準和拆除的安全要求。機械完整性相關的培訓企業應安排參與設備管理、使用、維修、維護的相關人員接受培訓，達到以下目的：了解開展維修作業所設計的工藝的基本情況，包括存在的危害和維修過程中正確的應對措施；掌握作業程序，包括作業許可證、維修、維護程序和要求；熟悉與維修活動相關的其他安全作業程序，如動火程序、變更程序等；檢驗和測試人員取得法規要求的資質。作業許可企業應建立并保持程序，對可能給工藝活動帶來風險的作業進行控制。對具有明顯風險的作業實施作業許可管理，如：用火、破土、開啟工藝設備或管道、起重吊裝、進入防爆區域等，明確工作程序和控制準則，并對作業過程進行監督。企業應保留作業許可票證，以了解作業許可程序執行的情況，以便持續改進。變更管理企業應建立變更管理程序，強化對化學品、工藝技術、設備、程序以及操作過程等永久性或暫時性的變更進行有計劃的控制，確定變更的類型、等級、實施步驟等，確保人身、財產安全，不破壞環境，不損害企業的聲譽。變更管理應考慮以下方面內容：a)變更的技術基礎；b)變更對員工安全和健康的影響；c)是否修改操作規程；d)為變更選擇正確的時間；e)為計劃變更授權。相應的工藝安全信息應進行更新。有可能受變更影響的企業和承包商的員工必須在開工前被告知變更或者得到相關培訓。工藝變更相關的管理要求可參照“AQ/T3012-2008《石油化工企業安全管理體系導則》11變更管理”執行。應急管理建立并執行應急響應系統企業應建立應急響應系統，執行應急演練計劃，并對員工進行培訓，使其具備應對緊急情況的意識，并且能夠及時采取正確的應對措施。應急演練計劃應包括小規模危險化學品泄漏處理的程序。應急反應的技術準備企業需要建立一套整體應急預案，預案通常以書面文件的形式規定工廠該如何應對異常或緊急情況。對于規模較大、工藝較復雜的工廠，除整體應急預案外，還需要針對各種具體的假想事故情形制訂具體的應對措施。編制應急預案應急預案是企業應急反應系統的一個重要組成部分。應急預案編制可參照“AQ/T3012-2008《石油化工企業安全管理體系導則》應急預案”。應急響應企業應建立應急反應小組，通常是由企業人員組成，也可包括外部人員；每個小組成員的職責應明確，確保成員對于責任和授權不存在疑問。緊急情況發生時，相關的負責人可以根據應急反應手冊，確定安全區域，并指揮人員撤離到安全的地方。應急小組成員需要根據以往培訓獲得的技能，或借助應急反應手冊的指導，啟動工藝系統的緊急操作，如緊急停車、操作應急閥門、切斷電源、開啟消防設備、控制無關人員進入控制區域等。企業應授權這些人員，在緊急情況下，有權根據需要將工藝系統停車，并且在他們認為必要時撤離現場。企業還應保證應急人員能在規定時間內到達各自崗位。應急培訓和演練企業應給予一般員工和承包商員工基本的應急反應培訓。培訓內容應該有助于他們了解：工廠可能發生的緊急情況；如何報告所發生的緊急情況；工廠的平面位置、緊急撤離路線和緊急出口；安全警報及其應急響應的要求；緊急集合點的位置及清點人數的要求。4.10.5.2企業應定期培訓應急反應小組的成員，使其獲得和保持應對緊急情況和控制事故的知識及能力，并參與實際的演習。4.10.5.24.10.5.3企業需要根據實際情況決定，是否有必要針對可能發生的緊急情況與工廠附近的社區進行交流，或給予他們必要的培訓。通常使社區了解下列信息，以便在發生緊急情況時，知道如何撤離和保護自己：工廠的基本情況；工廠生產過程中存在的主要危害；工廠目前采取的主要安全措施；緊急情況或事故發生時，會給周邊帶來什么影響；緊急情況或事故發生時，周邊社區應該如何正確應對。工藝事故/事件管理工藝事故/事件調查和處理程序企業應制訂工藝事故/事件調查和處理程序，通過事故/事件調查識別性質和原因，制定糾正和預防措施，防止類似事故的再次發生。該程序應能夠：準確劃分事故的類別；明確調查小組的要求和職責；提出與事故調查有關的培訓要求；鼓勵員工報告各類事故/事件，包括未遂事故；通過事故調查找出導致事故的直接原因和根源，并提出對應的改進措施，以防止發生類似事故或減輕事故發生時的后果；及時落實事故調查報告中的改進措施；提出事故調查的文件要求。成立調查組調查組要包括至少一名工藝方面的專家，如果事故涉及承包商的工作還要包括承包商員工，還有其他具備相關知識的人員和有調查和分析事故經驗的人員。事故調查時機和方法事故調查的啟動應盡可能迅速，一般不晚于事故發生后48h。可以選擇的事故根源分析方法有很多種，如頭腦風暴(Brainstorming)、事故樹(FTA)等。證據收集在事故調查過程中收集的證據包括：物理證據：殘余的物料、受損的設備、儀表、管線等;位置證據：事故發生時人、設備等所處的位置，工藝系統的位置狀態；電子證據：控制系統中保存的工藝數據、電子版的操作規程、電子文檔記錄、操作員操作記錄等；書面證據：交接班記錄、開具的作業許可證、書面的操作規程、培訓記錄、檢驗報告、相關標準；相關人員：目擊者、受害人、現場作業人員及相關人員面談、情況說明等。編制事故報告、落實改進措施事故調查報告事故調查完成后，需要編制事故調查報告，報告至少包括以下內容：事故發生的日期；調查初始數據；事故過程、損失的描述；造成事故的原因；調查過程中提出的改進措施。跟蹤落實改進措施企業應規定如何跟蹤、落實事故調查小組提出的改進措施。在實際執行改進措施的過程中，可能會發現因為客觀條件的限制，某些最初提出的改進措施難以實際落實，或者有更好的方案可以采用，都需要有書面的說明和記錄。調查報告保存期限重大事故報告永久保存，一般事故至少保存5年。除政府要求的報告外，企業應對事故報告保存的期限予以明確。未遂事故/事件管理和經驗共享企業應制定未遂事故或事件管理程序，鼓勵員工報告未遂事故/事件，組織對未遂事故/事件進行調查、分析，找出事故根源，預防事故發生。完成事故、未遂事故調查后，企業要組織開展內部經驗交流，同時應注重外部事故信息和教訓的引入，提高風險意識和控制水平。符合性審核企業應建立并實施工藝安全符合性審核程序，至少每三年進行一次工藝安全的符合性審查，以確保工藝安全管理的有效性。符合性審核的范圍策劃工藝安全符合性審核的范圍時，需要考慮以下因素：企業的政策和適用的法規要求；工廠的性質(加工、儲存、其他)；工廠的地理位置；覆蓋的裝置、設施、場所；需要審核的工藝安全管理要素；上次審核后相關因素的變更(如：法規、標準、工藝設備相鄰建筑、設備或人員等)；人力資源。審核組織和審核頻次審核組中至少包括一名工藝方面的專家。如果只是對個別工藝安全系統管理要素進行審核，也可以由一名審核人員完成。審核組成員應接受過相關培訓、掌握審核方法，并具有相關經驗和良好的溝通能力。企業的符合性審核程序中應明確如何確定審核的頻率。在確定符合性審核頻率時需要考慮的因素包括：法規要求、標準規定、企業的政策；工廠風險的大小；工廠的歷史情況；工廠安全狀況；類似工廠或工藝出現的安全事故。審核的實施、跟蹤和改進審核過程要形成文件，發現的工藝管理系統及其執行過程中存在的差距，應予以記錄,并提出和落實改進措施。現場審核完成后，審核組需要編制工藝審核報告，提出需要改進的方面。最近兩次的審核報告應存檔。附錄A（資料性附錄）石油化工企業工藝安全管理實施導則應用范例簡介企業名稱：石油化工企業甲是目前世界上乙烯單線產能最大裝置之一，并有聚乙烯裝置、苯乙烯裝置、芳烴抽提裝置、聚苯乙烯裝置、丙烯腈裝置、聚丙烯裝置和丁二烯裝置。具有世界級上下游一體化的特點，體現規模經濟的效應。采用了世界上最先進的工藝技術，生產主要產品：乙烯、聚乙烯、苯乙烯、聚苯乙烯、丙烯、丙烯睛、聚丙烯、丁二烯、苯、甲苯及副產品等，每年可向市場提供國內緊缺的高質量、多規格、寬覆蓋面的石化產品。管理模式：建立安全管理體系，設立郃5￡（健康、安全、保衛、環保）部門，負責具體的健康、安全、保衛、環保（以下簡稱HSSE）事務實施。HSSE方針、目標和承諾企業甲的HSSE方針由公司總經理、副總經理簽署批準后發布實施。同時企業甲的員工和承包商在HSSE承諾板上簽字。工藝安全信息A.3.1 工藝安全信息的重要性開展工藝危害分析前，企業應完成書面工藝安全信息建立。工藝安全信息的重要性包括：對工藝系統的準確描述，依據正確的工藝信息進行生產、操作和變更，有效避免工藝事故發生；是開展工藝危害分析的基礎；確保生產和維修符合最初設計的意圖；是進行工藝系統改造的重要依據；是記錄和積累工廠設計、生產操作、維護保養經驗和教訓。A.3.2 與工廠儲存、使用和生產的化學品的危害相關的信息建立MSDS信息管理系統，確保所有化學品都有相應的最新版本MSDS，并可以方便地獲取所需要的MSDS。A.3.3獲取工藝安全信息的途徑企業可以通過多種途徑獲得所需的工藝安全信息，一般可在企業的內網上設立生產信息管理系統，及時更新，使用最新版本，在需要時及時獲取。例如：企業生產管理系統（PMIS）顯示了信息菜單、數據報表、靜態報告、應急操作、程序文件和規范標準清單等等。工藝危害分析A.4.1 任務描述對任務的內容進行描述，介紹與任務相關的客觀存在的風險。建立風險管理程序，明確工藝危害分析的過程、方法和人員，對生產的整個運行周期中遇到的或因運作而產生的危害、威脅、潛在危險事件和影響進行系統分析。見圖。A.4.2 識別危害和潛在影響所有類別的潛在風險得到識別、評估，可從以下方面考慮：人員安全一考慮由于危險事件的影響，造成人員的急性傷害；人員健康一考慮由于職業接觸危害物，可能損害人員健康；環保一考慮對周圍環境的短期、長期破壞；財產損失一考慮由于事故造成的設備損壞或停車造成的損失；聲譽一考慮事故造成公司名譽的反面影響；與任務相關的任何其他危險。A.4.3 評估風險風險評估：立足于對員工、資產、環境、聲譽所產生危害的概率和后果的嚴重性進行計算。風險的計算公式為：R=PC式中：R風險；P一發生的概率；C―結果的嚴重性。后果分析：量化危險事件潛在損失，可根據經驗來判斷，也可用稍復雜方法建立實際模型進行實驗。A.4.4 控制和降低危害手段的選擇：a)進行最小風險設計：在設計上消除危險；b)應用安全裝置：通過固定的、自動的、或其它安全防護設計或裝置，使風險減少到可接受水平；c)提供報警裝置：采用報警裝置檢測危險狀況，向有關人員發出適當的報警信號；d)制定專用的程序和進行培訓；e)剩余風險：對目前沒有控制措施，記錄每個剩余風險以及解決辦法不完善的原因。A.4.5 控制和預防措施的實施及跟蹤A.4.5.1控制和預防措施應包括以下內容：所有的危害、影響和威脅已確定；危險事件的發生可能性和后果已被評估；阻止危害發生的控制手段到位；降低事故危害的準備工作到位。A.4.5.2 對整個控制的過程進行跟蹤以減小風險，然后對執行的情況進行定期分析回顧,見圖。風險評估方法危險識別操作危險外部危險自然危險人為錯誤危險情景分析后果分析可能性分析風險降低風險分析操作YES是制定降低風險措施NO否其它考慮其它危險剩余風險管理圖風險分析回顧A.4.6選擇恰當的分析A.4.6.1 根據改進措施的優先等級，評估控制方法的有效性，一般由定性到定量，由簡單到復雜，見圖。定量風險評估--QRA重大事故風險---MAR故障樹分析FTA失效模式與效果分析--FMEA保護層分析LOPA危險與可操作性研究---HAZOP故障假設分析方法和安全檢查表分析危害分析復雜性，定量結果和需要執行的機能的上升順序圖風險分析順序

1化學品油品存放VV2化學品油品管理轉運V3貨物搬運V4貨物搬運V5設備和V

儀表檢修維護6機加VA.4.6.3WIFT方法——故障假設和安全檢查表分析將故障假設分析方法（What-if）和安全檢查表分析方法（checklist）結合起來應用。見表。表 操作的整體性和可靠性頻度（原因） F嚴重性（后果）S可能性（安全裝置）P綜合保障措施的預期效果分數PP建議累加風險AR可管理性M1.關鍵設備故障，例如氣體探測器/安全閥/緊急停車閥門等。3. 裝置破壞. 裝置損壞.裝置緊急停車.釋放到大氣101 在跳閘前報警33確認適當的安全措施，如報警,雙套表決設備，備用設備,定期檢查和檢定，緩沖能力，防火，設備的爆炸等級，設計標準適當組合提供以減少大的危害1622.冗余設備23.備用設備34.定期檢查和檢定25.緩沖儲存使得其它的裝置部分繼續運3

頻度（原因） F嚴重性（后果）S可能性（安全裝置）P綜合保障措施的預期效果分數PP建議累加風險AR可管理性M行的風險到容許的水平。A.4.6.4HAZOP——危險及可操作性研究HAZOP是一種進行危險和可操作性研究的重要風險評價工具，每5年回顧一次。HAZOP內容如下：a）確認所有導致問題的偏差的原因；b）在沒考慮現存的任何安全措施的情況下確認偏差的結果；c）確認它們是否是安全、環境或操作問題；d）評估導致重大后果的安全措施，確定它們對后果的嚴重性是否充足，并提出建議;e）對判斷為導致經常性及重大的后果，提出消除或減輕措施的建議。詳見表。在小組完成所有引導詞審查之后，逐項審查每一個節點。按照工藝流程，直到P&ID全部審查完畢。表HAZOP記錄PROJECT：項目：REC.版次DAT日期AUTHOR作者TABLE SHEET OFEFDSECTION：EFD部分HAZOP會議編號表格：DESIGNINTENTION設計目的:HAZOP小組：EFD：REV：版次引導詞/N偏離S原因后果安全措施建議引導詞清單無流量NoFlow儀表Instrumentation腐蝕/侵蝕Corrosion/Erosion倒流ReverseFlow減壓Relief設備選址EquipmentSiting流量增大MoreFlow污染Contamination以往事故PreviousIncidents流量減小LessFlow化學品特性PropertiesofChemicals人為因素HumanFactors壓力增大MorePressure破裂/泄漏Rupture/Leak安全Safety壓力減小LessPressure火源Ignition環境Environment液位升高MoreLevel維護故障ServiceFailure液位降低LessLevel異常運行AbnormalOperation溫度升高MoreTemperature取樣Sampling溫度降低LessTemperature維護MaintenanceA.4.6.5 LOPA——保護層分析保護層分析依據事件樹邏輯原理層層保護，由一重或多重保護層阻止最終嚴重后果發生,見圖。LOPA：保護層分析工藝值正常操作應急停車工藝停車圖保護層分析A.4.6.6FMEA——失效模式與效果分析是一種可靠性模式及影響分析方法，它能識別影響系統性能、產生重大后果的故障。FMEA可應用于電氣維護和新建電氣系統。見表。表電動機控制系統FMEA分析記錄系統：電動機控制系統日 期子系統故障模式與影響分析制 表項 目 組長組員：

序號分析項目功能故障模式推斷原因對系統影響故障檢測方法故障等級嚴重度S)發生頻率R備注建議措施主接點接觸不好1主開關Q0過載保護、短路保護、開、關不能閉由磨損、發熱不能啟動1、測量接觸電阻2、外觀檢4定期檢測、有問題及時更換、有程序控制、變查預防性試形驗造成)機械故10障合機電1、不到械故機缺測410A.4.6.7 MAR——重大事故風險預測對重大事故后果預測，一旦風險識別出來將采取措施降低風險，控制風險在報告線以下,見圖。重大事故風險預測內容：a）提供整個公司重大事故風險評估；b）對修訂措施優先選用的區域和進一步評估；c）提供連續降低的過程；d）確保公司對風險基于優先原則，制定風險矩陣來測量持續降低風險和重大事故風險回顧；e）至少5年回顧一次。圖重大風險事故預測A.4.6.8 整個生命周期危害分析工藝危害分析適用于工廠整個生命周期，不同階段使用相應工具，保證在整個生命周期內，運用PDCA原則全過程控制風險。見圖。建立操作設計識別危險立法維護確認緊急響應吸取的教訓操作程序變更管理工藝風險分析工藝安全信息緊急演練檢查進度表保護裝置操作范圍HSE回顧安全程序預開車安全審查資產照管事故調查合規性審計維護程序報警管理工作控制管道完整性工藝安全標準重大事故風險審查加工維護工程技術規程緊急計劃檢查培訓和能力文件PSM度量圖生命周期模型安全操作程序（SOP）A. 安全操作程序應明確有毒有害物料，確定安全風險、工藝危害、環境危害和員工的職業健康危害。A. 安全操作程序（SOP）的管理A.5.2.1SOP審核主要內容見表。A.5.2.2SOP文件統一格式，包括生產準備、停開車操作、正常操作、故障處理等內容;在變更完成后，有專人修訂SOP,專人修訂PID；變更后的操作說明和變更管理（MOC）復印件放置在操作崗位。A.5.2.3 通過仿真系統對員工進行SOP培訓，培訓方式是內操帶外操，資深操作人員傳授操作經驗與操作技巧。表SOP內部審核計劃審核目的評價SOP符合性及有效性審核范圍生產部相關工廠審核準則工廠一體化管理體系相關要求審核日期小組審核報告日期組長審核組名單組員分組安排審核工廠審核內容工廠11、SOP的更新情況工廠22、SOP的放置情況工廠33、SOP的使用與遵守情況工廠44、SOP的內容完整性工廠55、SOP的培訓情況培訓A.6.1 工藝安全培訓對象、方式和內容A.6.1.1 工藝安全管理培訓的主要對象：生產部員工及維護人員。A.6.1.2 培訓的實施形式為：課堂授課、作業控制理論培訓課程等；仿真工藝安全模型培訓；VTA(網絡培訓助手)考試，用來評估培訓人員的對工藝安全管理培訓所達到的效果。A.6.1.3 工藝安全培訓內容至少包含以下內容：工藝概述；操作程序；工藝特有的危害和健康危害；應急操作。A.6.2新員工HSSE入門培訓A.6.2.1 培訓的后三天針對生產部員工，內容主要關于工藝及職業安全，以課堂授課的形式進行。見表。表 新員工培訓計劃第一天第二天第三天第四天第五天HSSE總體介紹防火/滅火器/呼吸器使用高空防摔工作許可證工作許可證系統操作事故報告防火/滅火器/呼吸器使用梯子/腳手架安全能源隔離工作許可證系統操作保安/應急現場急救危險化學品安全動火作業工作許可證系統操作職業衛生與健康MSDS氮氣使用安全環境常識現場急救個人防護用品受限空間進入工作許可證系統操作電氣安全氣體檢測A.6.2.2仿真模型(OTS)的課程培訓計劃見表A,7表A,7(***裝置)仿真培訓計劃課程活動方法-模塊狀態狀態h小組討論如何培訓和評估。使用個人日志引進OTS系統硬件、熟悉OS工作站OS工作站培訓師站裝載工藝模塊和建立初始條件至穩定狀態介紹培訓手冊和討論工藝和原理介紹性能監測理念，解釋功能使用艾默森圖紙和原理圖舉行小

DeltaV應用站ESD觸摸盤彩色打印機的使用現場站工程站電子白板的使用和打印功能故障報告程序審杳和總結2h 系統開車裝載工藝模塊、練習和卸載模塊培訓師站的示范現場操作設施培訓師變量開關凍結-重啟動選項討論初始條件的含義和演示不同的初始條件與有機會接觸控制臺的所有受訓人員進行鍵盤復習和練習示范按鍵的功能-全部練習2h 繼續控制臺操作使用手動、自動和聯機控制使用聯機回路使用PV跟蹤開發趨勢包熟悉屏幕所有參加者輪流操作，練習每個活動，在日志中組討論瀏覽設備，找到每件硬件示范如何將模塊裝載到系統上卸載模塊并關閉系統在所有斷開時凍結模塊組討論瀏覽設備，找到每件硬件示范如何將模塊裝載到系統上卸載模塊并關閉系統在所有斷開時凍結模塊恢復模塊演示演示裝載工藝模塊、建立初始條件至穩定狀態介紹IV時演示模范動作演示FOD和如何使用它們（模擬）在穩定狀態下使用模塊實際演示培訓師簽發日志繼續在OS繼續在OS上聯系瀏覽功能在穩定條件下運行模塊初始條件評比瀏覽系統系統開車和停機模塊的裝載和卸載A.6.2.3仿真模型（OTS）工藝安全培訓課程目錄及界面，見表。表培訓內容涉及裝置/設備反應器固定床反應器單元流化床反應器單元間歇反應釜單元仿真動力設備壓縮機單元離心泵單元CO2壓縮機單元復雜控制液位控制系統單元傳熱設備鍋爐單元換熱器單元管式加熱爐單元塔設備精餾塔單元吸收解吸單元新單元催化劑萃取單元真空系統罐區仿真承包商管理A.7.1 承包商管理流程見圖。辦證合格不合格業務洽談不合格合同作業HSSE培訓編寫HSSE作業計劃書裝置培訓承包商HSSE監督考核合格主管部門HSSE資質審核1、停工2、再教育不合格復工合格，年度復訓不合格圖承包商管理流程A.7.2 承包商資質預審承包商入場必須經過承包商的HSE資格、資質評審，承包商HSE的問卷表見表，HSE部門建立承包商清單和檔案。表承包商HSE的問卷表序號考核項目內容準I.健 康 管理1.對雇員是否能提供醫療及意外傷害責任保險能（提供壬不全（提（不能2.對雇員是否能提供個人保護設備，PPE等能，具體4不全，具￡A.7.3承包商培訓承包商入場之前必須通過公司舉辦的入場的￡培訓教育，培訓內容見表,主要包括:裝置內的主要工藝裝置；裝置內的主要化學和物理危害；裝置內主要化學品的MSDS；應急反應和急救。表 承包商培訓內容承包商培訓OSBL低溫罐區培訓OSBL罐區情況介紹OSBL培訓講義PP裝置介紹PS裝置基礎技術培訓PE裝置簡介丙烯睛裝置培訓聚苯乙烯裝置培訓資料丁二烯生產裝置介紹芳烴抽提裝置汽油加氫裝置工藝介紹乙烯分離裝置培訓講義烯烴轉換生產工藝介紹生產總體介紹緊急反應職業危害因素入門等級培訓試卷模版A.7.4 監護員培訓管理作業過程的監督執行監護員制度。承包商監護人員必須通過企業考核(筆試、面試),所有監護 員持證上崗，并發放監護員手冊。試生產前安全審查A.8.1 所有施工和安裝應符合設計要求。A.8.2 以下內容符合安全審查要求：a) 裝置的安裝和移交；管道系統；動設備；電氣儀表、控制系統和DCS系統；b)更新工藝安全資料，并轉交給指定的管理人員；c)完成裝置的危險分析；d)安全、操作、維護和緊急事件響應規程準備就緒；e）人員培訓已經完成，并對培訓進行了記錄；f）安全設施。A.8.3 環境保護設施應符合工藝安全要求。A.8.4 職業衛生健康設施應符合工藝安全要求。機械完整性A.9.1 預防性維護A.9.1.1 狀態檢測企業對設備狀態檢測采用在線監測和離線檢測，利用狀態檢測核心數據庫功能，對離線數據進行數據分析、管理。A.9.1.2 維修計劃的制定維修計劃的制定見表。例如：按照設備潤滑油日常管理定期分析，建立潤滑油指標變化趨勢圖，了解設備的潤滑狀況和磨損情況。它是判斷設備事故的一個重要指標，也是預測性維修計劃的一個重要參考和組成部分。表蒸汽透平維修計劃:蒸汽透平序號維護內容間隔時間人員需要時間備注1005潤滑油分析A21015清洗各視窗、一次表O11020檢查清理潤滑油冷卻器M161025出入口管線及支撐P21030更換潤滑油O16根據分析結果1035清洗軸承箱M41040清理透平油箱O81045沖洗軸承冷卻水夾套M21050清理潤滑油過濾器M41055高位油槽檢查清理O41060潤滑油緩沖罐皮囊檢查定壓M41065軸承檢查、更換M41070清理檢查汽封泄漏蒸汽冷凝器及噴射器M16 A.9.1.3 預防性維修工作流程運行管理系統-預防性維修（SAP-PM）將根據維護計劃自動生成維修維護訂單；對于預測性維修計劃，根據狀態檢測的結果，判斷設備的故障，在系統中創建針對性的維護通知單。見圖。圖維修工作流程A.9.2 數據定義與統計分析運行管理系統（SAP）中包括對失效模式進行定義與統計分析。A.9.3 泄漏點監測A.9.3.1 工藝安全重點關注危險化學品泄漏，對各裝置所有機械設備、法蘭、閥門、各類管配件（包括儀表的孔板、控制閥門等）以及其它設備的接合部位進行定期的監測。A.9.3.2 每月形成一份泄漏監測情況報告，監控裝置密封泄漏情況，主管部門應對報告簽署處理意見。作業許可A.10.1 作業許可證程序企業應編制安全工作規程或準則，控制動火、進入受限空間、能量隔離、開啟工藝設備或管道等作業活動中的危害。可采用AQ/T3012-2008《石油化工企業安全管理體系實施導則》范例A.8.2作業控制流程圖。A.10.2 作業許可審核要素作業許可審核要素見表。表作業許可審核書面程序任務和計劃許可證告知和簽核定期審核流程人員職責風險評估監督和管理事故分享培訓和資質作業許可證作業點保持安全狀態停止不安全作業每年應進行回顧審核，以發現與要素之間的差距，不斷提高作業控制管理水平。A.10.3作業風險評估A.10.3.1作業風險評估和措施作業控制過程中風險評估是重要的一個環節，它是確保各項作業安全實施的前提。可以通過強制措施和選擇性措施進行評估:強制措施是實施這項作業必須需要落實的措施，選擇性措施是針對這項作業需要考慮影響的危害因素以便采取合適的措施，如果還要添加措施可以添加在附加信息/措施中。見圖。圖風險評價措施A.10.3.2工作危害分析（JHA）對于非常規任務，包括新任務或變更任務，實施工作危害分析，見表。a）步驟1：將任務分解成有序步驟；b）步驟2：識別危害；表工作危害分析記錄日 評估人 評估編期：作 號： 審業活動： 查日期：序號任務危害 嚴重性SX可能現有安全補充控制性L二風險R措施 措施危害危害影SLR響c）步驟3：分析風險在識別危害以后，有必要評估風險的等級，對危害進行排序能夠為進一步行動確定優先順序,見表風險矩陣表風險矩陣可能性嚴重性高中低高（高）HHM中H仲）MM低MM（低）Ld）步驟4：控制措施原則：將風險降低到合理可接受的程度，超過可容忍上限的風險被視為不可接受。應按下列順序考慮增加的控制措施：消除 替換 控制 減輕控制措施包括：a）提供保護設備；b）安全作業系統（如作業許可證系統）；c）進行培訓，提高知識和意識；d）提供信息（如MSDS、應急程序）；e）說明和標識；f）監督；g）使用個人防護用品（PPE）。A.10.4動火和受限空間作業動火作業如風險評估和相關措施不到位可能會引發事故，但只要方法和措施得當，受限空間和動火作業就可以成為安全的作業。示例：**裝置的原油蒸餾塔已停用，正在進行大修，見圖。相關管網已根據正常程序予以沖洗、清空、蒸汽吹掃、水洗。然而，塔頂管線中的殘留烴類尚未完全清除，亦未加以隔離，也未經氣體檢測。殘留烴類被塔頂管線上正在進行的動火作業點燃。兩名操作工和一名腳手架工正在塔內作業時，從塔頂管線而來的煙霧開始進入受限空間。塔頂的腳手架工迅速退出該塔，但在下面工作的兩名維修工未能幸運逃生。進行受限空間作業時，管理人員在對管網上批準動火作業時，沒有考慮到管線內的殘余物和對受限空間作業人員的危害。安全閥動火作業和管線火災現場架子工逃離在此發現了兩具尸體進入塔內受限空間作業圖動火作業事故A.10.5相關培訓為了讓員工和作業人員了解動火作業和受限空間作業的風險，需進行相關的培訓，理解動火和受限空間的定義、存在的風險、相關人員職責、控制措施和作業控制流程的管理。并每兩年進行一次復訓和考核。A.10.6工藝隔離工藝隔離一般采用的方法有三種：絕對隔離（加盲板或拆除短管），雙切斷閥隔離，單閥隔離。工藝隔離原則采用實際可行的最高標準的隔離，對于受限空間作業實施絕對工藝隔離。變更管理A.11.1 變更管理適用范圍，見表。表變更管理范圍變更類型內 容任何生產過程中新使用的化學品或添加劑處理流程中停止使用一種添加劑改變壓縮機或者泵機潤滑油等級改變化學品規格增加或者取消某些化學品、庫存改變、或者增加或者取消容器工藝化學品和產品變更每一種產品的過程控制操作參數的變化改變添加/注入點的位置用不同類型的化學品替代改變要求的蒸汽濃度稀釋工藝添加劑每一種產品的規格和性能指標的變化工藝/設備技術變更新的或者改進的催化劑或者添加劑（工藝化學品變更）

更新處理流程控制硬件（控制/儀表變更）對現有設施實施新的創新工作方式（安全工作限度變更）以不同的方式運行處理流程而產生新的產品（操作程序變更）更新有毒物質或者碳氫化合物的監測系統（安全系統變更）在線分析方法變更（控制/儀表變更）設備用途的變更新增永久的或臨時的設備或者管路拆除工作設備用不同的設備更換或者修改設備（改變換熱器的設計與大小、泵葉輪的大小、設備的等）改變安全操作或者設計限制，但不得在安全操作限制的范圍以外運行）對流程和設備的變更可能要改變卸壓排放的要求（增加流程產出、增加工作溫度或壓力、設備/管路變更增加設備尺寸、改變管路或者設備的隔熱性能等）對結構件的修改，降低設計負載能力或者防火能力在處理區域對建筑物通風系統的變更改變密封圈、密封與墊層材料等在設備周圍安裝旁通連接或特殊工作用的臨時連接臨時修復工作用的管箍,必須跟蹤所有管箍的位置，以便在可行的時候進行拆除控制系統的軟件/硬件以及網絡結構變更聯鎖邏輯結構修改和控制策略/邏輯/算法修改，以及輸入輸出元素和信號變化修改聯鎖設定值、報警設定值、儀表量程DCS/SIS與儀表變更停用或者旁路控制回路、關鍵報警點、聯鎖回路對任何SIS儀表信號進行強制；超過可容忍上限的風險被視為不可接受對F&G設備進行抑制和隔離操作新增或者取消任何現場儀表設備修改儀表類型和規格

在線分析儀系統采樣系統的變更改變傳感器的安裝位置修改儀表安裝、供電方式閥門故障狀態安全位置變更（例如風開/關）修改儀表回路組成或結構操作流程（非常規操作）變更任何處理流程中控制、監控或者安全防護程序，包括開車程序、停車程序、正常操作程序、臨時程序以及緊急情況操作程序等。安全操作參數限制（不得超過改變生產率或者裝置投料能力操作范圍）變更.適用于對原改變原材料或者原料混合比材料、產品物流或操作條件改變產品或者開發新產品（流量、溫度、壓力以及成任何對工作條件的改變，包括壓力、溫度以及流率等分）等的既定安全限制進行變改變現有安全操作上限或下限更設置新的安全操作極限為現有卸壓閥提供卸壓途徑的聯鎖閥門，改變卸壓閥的類型、大小、容量、設定壓力、或者入口/出口管路，任何對卸壓系統設計或者卸壓系統控制的改變影響安全/停車系統作用的變更影響安全系統能力或者設計依據的變更卸壓/安全系統變更新增或拆除安全系統或者停車系統旁通或者停用卸壓系統、安全系統、或者停車系統更換/改變系統元件卸壓閥出口從閉合系統改為直接排到大氣或者從直接排到大氣改為排到閉合系統對碳氫化合物、有毒材料或者火災監測或者抑制系統的變更等建筑物占用變更增加或者減少對建筑物的占用范圍修改占用建筑物的結構在現有生產流程的一定范圍內建設新占用建筑物在現有占有建筑物的一定范圍內建設新生產流程管理或法規變更 對所公布的氣態、液態或者固態排放物標準的改變工廠布局改變消防設施或消防通道的改變政府或者公司規章的改變A.11.2變更管理（MOC）審核，見表。表HSE審查清單和內容MOC編號工廠或組名稱變更名稱參加檢查人員：序號檢查主題情況描述已有安全措施行動項備注要考慮的HSE項在設計和評估期間完成設計后試生產前完成試車后盡快完成要求的或完成的AZOP/HAZID風險評估火災和應急響應計劃卸壓排放占用的建筑位置消防通道和設備健康影響危險物健康或環境監控PPE要求安全噴淋和洗眼器呼吸器

醫療設施，如毒物解毒劑安全影響撤離方法易燃材料排放氣體.防火或電纜保護裝置防火堤排放系統噴水保護消防栓火災和氣體探測滅火器環境影響大氣排放物毒性氣味噪聲廠區排水雨水可見影響固體處理液態垃圾處理排放物處理混合排放物跑冒預防與控制中國安全、消防、環境、健康法規應急管理A.12.1應急預案企業根據工藝危害分析報告建立總體應急預案和一系列程序以應對發生緊急事件。包括：疏散程序；有毒氣體避難程序；醫療方案；裝置詳細應急預案；物流應急預案；建筑物詳細處理方案；臺風應對方案；應急響應附件；安保措施；調查方案等。A.12.2 應急響應力量的分級通常分為一、二、三級響應力量和危機管理小組。a)一、二級響應力量為戰術響應團隊，戰術響應團隊由下列人員組成：運轉經理、事故裝置值班長、企業消防隊、保安、醫療、化學搶險小組和廢棄物處理小組組成。運轉經理擔任事故現場的指揮。b)三級應急響應則要求啟動事故管理小組，小組由指揮組、作戰組、計劃組、后勤組和財務采購組構成。c)危機管理小組應在當事故有可能對企業周邊社區或是企業造成影響需啟動。A.12.3 工藝危害事故的分類和應急程序A.12.3.1工藝危害事故分類：a)人員傷害，包括職業病；b)火災/爆炸；c)環境影響，如向大氣，地面或水源的泄漏：化學品氣體泄漏；液態化學品泄漏；劇毒物泄漏；環境污染。A.12.3.2 應急程序中應涵蓋該裝置的簡單工藝概述、主要工藝設備和危險源、工藝單元布置、報警器、安全設施和消防系統分布情況、逃生和疏散路線等內容，并附上相關信息。見表。表相關信息清單附件編號附件名稱發布時間改版時間1上海化學工業園區規劃總平面圖

附件編號附件名稱發布時間改版時間2企業平面圖3事故指揮狀態表4賽科應急聯絡流程5通訊聯絡表6無線電通訊計劃及聯絡表7企業消防車設備清單8化學工業園區消防車設備清單9媒體應對指南10培訓指南11演 習 方針12個體防護參考13企業與外界的相互影響14高空受限空間應急響應預案A.12.3.3制定每個裝置/單元的應急響應程序時，應經過危險源辨識，確定潛在的事故進行后果模擬，作為采取應急行動的根據，見表。表***裝置事故后果模擬結果距離Distance(m)泄閃火設物漏IDLH500ppm 噴火池火爆炸備料孔12,000ppm號徑風速 熱輻熱輻風速沖擊波barmmm/s 射kW/m射kW/m2m/s5 4 20420省加554 21 7 ■281110 54 70

距離Distance(m)設備物料泄漏孔徑mmIDLH500ppm噴火池火閃火12,000ppm爆炸風速m/s熱輻射kW/m熱輻射 kW/m2風速m/s沖擊波bar5420420略氫251849022156224118190273汽油1508953094412391212614392114642001195336481253130265479951505省54412512011624253略甲苯2511062151592427111161811504051162611788710821410650200417135281818910024274454省51710略溶劑2546231501005520015289A.12.4 有效的報警系統A.12.4.1工廠設置有效的報警系統，不同情形應有不同的報警聲音：a）火災一穩定音調；b）氣體泄漏一每隔5秒交替音調；c）消除警報一1秒的交替音調。A.12.4.2 火災和氣體探測報警系統顯示不同的報警指示燈：a）火災報警是紅色；b）易燃氣體泄漏或有毒氣體泄漏是黃色。A.12.5 危險化學品泄漏的處理在可能出現泄漏的位置附近配備必要圍堵、收集設施，可有效地防止泄漏的擴散和對環境污染。大量泄漏時，控制泄漏影響的范圍很關鍵。應及時封堵雨水系統，控制泄漏物流入雨水系統。A.12.6 應急培訓應急培訓內容包括：a） 定期對生產部員工進行桌面演練、程序回顧和消防應急知識并進行測試；b）針對各個生產裝置的危險設備、危險源、可能發生的事故，制定培訓科目和各級人員能力模型，分批對操作工前往專業消防學校進行真實火場培訓，見表；c）組織承包商員工學習。表應急培訓記錄培訓科目程度操作工消防員醫生保安現場指揮課堂培訓和測試VV演習VVVVV案例分享VVV現場訓練V能力模型程度操作工消防員醫生保安現場指揮專家熟能生巧VVV基本應用■JJ知曉事故調查A.13.1工藝安全事故(PSI)定義員工在工藝現場受傷，如果在現場而工藝并未起到直接作用，則無需作為工藝安全事故(PSI)進行報告。工藝事故指如果事故達到了以下全部四項標準，則應作為工藝安全事故進行匯報，見圖：化學或化學工藝的參與(化學或化學工藝必須直接存在于產生的損害中)；高于最低報告限值：員工或承包商出現損失工時、死亡或住院；火災或爆炸導致公司直接成本損失大于或等于*****美元；可燃、易燃或有毒化學物品從容器或管道內大量釋放，釋放量超過規定的化學釋放限值。事故發生地點：生產、使用、存放、公用工程或試驗工廠內設施；嚴重釋放：即在1h內或小于1h內物料的釋放達到或超過報告限值。造成的損害是否有化學或化學工藝的直接介入未滿足工藝安全事故標準事故是否發生在報告指標的生產、分配、存儲、公用工程或實驗廠內是否發生了化學工藝裝置的物料或能量釋放導致……員工或承包商產生損失工時和/或死亡，或住院，和/或第三方(除員工和承包商之外)死亡火災或爆炸是否造成公司直接成本損失XXXX美元釋放發生一次密閉體的可燃、易燃或有毒化學品的嚴重釋放可報告工藝安全事故否否否否是是是是是圖工藝安全事故定義流程A.13.2 工藝安全指標：工藝安全總事故率： 工藝安全事故總數X200,000員工和承包商工時總數工藝安全事故總數(PSIC)：所有滿足本文中描述的工藝安全事故(PSI)定義的事故總數；提前指標：顯示安全管理體系中各重要方面的健康狀態，測量和監督收集到的提前指標，可以 及早指出關鍵安全系統的有效性的破壞情況，督促采取補救措施；提前指標的安全系統為：機械完整性的維護、行動項的跟進、變更管理、工藝安全培訓和資質。A.13.3 工藝安全事故及嚴重性分類工藝安全事故及嚴重性分類見表.表工藝事故分類嚴重度安全性/人類健康火災或爆炸潛在化學影響社區/環境影響不適用沒有達到或超過4級限值沒有達到或超過4級限值沒有達到或超過4級限值沒有達到或超過4級限值

4超出急救外的傷害，包括對員工或承包商導致XXXX元直接成本損失二次密閉體內或裝置內化學物的釋放短期補救，不產生嚴重環境影響。沒有長期成本損失或公司監管。3對員工或承包商的損失工時傷害導致XXXX元直接成本損失密閉體外部化學物釋放，但仍在工廠內或者可燃物釋放，沒有蒸汽云爆炸的可能場外影響較小，帶有預防性的臨時安置或者需要的環境補救成本在XXXX美元以下。無需其它法規監管或者當地媒體報道2員工或承包商現場死亡事故；各種損失工時傷害或一種或多種嚴重場外傷害導致XXX萬元至XXXX萬元的直接成本損失化學品釋放可能會導致場外傷害；或可燃物釋放，導致蒸汽云進入建筑物或潛在爆炸區限制區內，一旦點火可能出現人員傷亡臨時安置或社區疏散或者需要的環境補救成本介于XXX萬一XXX萬元。政府對工藝的調查和監管或者當地媒體報道或國家媒體簡要報道1場外死亡事故或各種現場死亡事故導致直接成本損失在XXXX萬元以上化學物釋放，可能導致嚴重的現場或場外傷亡國家媒體數日連續報道或者需要的環境補救成本超過XXX萬美元。國家政府對工藝的調查和監管或者其它重要社區影響A.13.4 事故調查及分析事故調查：所有事故可以根據《原因綜合分析表CLC》進行根源分析，來確定事件的性質、直接原因和根本原因，并采取糾正行動以防止事件的再發生。見表。表《原因綜合分析表CLC》前因性事件-行為-結果分析開始的準備工作有兩種行為分析工具；選-如果是故意所為，繼續進行ABC分析。有兩種行為分析工具；選-如果是故意所為，繼續進行ABC分析。用哪種工具的依據在于-如果是無意所為，則咨詢精于這方面根本原行為是有意的還是無意因分析專家。的。大多數行為都是有意的，即使行為的結果是無-無意的行為是很少見的。意識的或是有害的。 I _ 進行ABC分析：鑒別出此關鍵因素中的行為：行為就是可觀察到的行動，即做沒做什么，或說沒說什么。記錄下行為陳述，包括是誰所為；當時他們在執行什么任務；他們做了什么，沒做什么;事情的后果是怎樣的。詳見《ABC分析指南》。-工作中的一些常見的前因性事件例子有：-標記-告知-警告標簽-他人的預料-培訓方案-您的主管人員組建一個調查小組，經過適當培訓和指導。設定工作權限范圍。一開始調查，保留證據。關于最近的支持文件，查看支持網站：收集訐據考查事故現場（事發位直）。使用合適的走訪技巧，走訪當事人：漏斗式集中大量證據，提5WH（何時/何地/何人/何處/何因）問題（針對涉及到人員）。-審查相關記錄：紙版文件和電子版文件。-檢查所涉及的設備（部件）。-4個Ps：即表示證據的人、文件、位置和零部件。使用CC-在使用CLC前，將證據組織成時間線。-鑒別、記錄下關鍵因素：最好是簡短、具體針對所采取的措施。01.行為鑒別當調查小組不了解一個人為何那樣做時，前因-行為-結果分析模式（ABC）很有用，有助于更好地了解那些行為情況，基于這種理解，我們能綜合利用CLC進行有質量的原因分析。為了使之有效，ABC分析必須收集證據后，原因分析前進行。02.選用正確的工具03.考慮前因性事件前因事件就是引發或助長某一特定行為的事物。一些前因某些行為成為可能或可行的必要條件，但單獨前因本身并不會導致該行為發生。-在行為前鑒別此例子存在的前因性事件。-將每個前因性事件劃分為存在和有效'存在和無效，或無關或不在場。-利用這種對于情況的了

解來選定與此行為有關

的關鍵因素的起因。-然后按需要進行ABC分析，以便在使用CLC前更好地掌握工作情況。-在完成ABC分析后，連同術語表一起使用CLC，以確定每個關鍵因素的原因。的預料-政策-工具與設備-規則-他人樹立的榜樣作用-規程-足夠的時間-作業環境04.考慮的方面工作中常見的行工作中常見的行為結果舉例：-省時或省力-受傷-省錢-被上司抓住-獲得主管人員批準-得到同伴的糾正-早點回家一個人不舒服-避免尷尬結果對于行為來說，是比前因性事件更具有力的驅動因素，除了應該了解結果外，我們必須根據發生該行為的人的觀點來考慮這些方面。此人這樣做想得到什么結果記住兩項關鍵點：大多數行為，在實施行為的人看來是合理的，而結果會是積極的和消極的。對于每一項預期的結果：-將每一項結果分為：.積極的或消極的；.即刻的或將來的，以及.必然發生，或不一

定會發生。-在您完成ABC分析后，您對于涉嫌事故人員所為事故的其它見解會有助于您識別出每個關鍵因素的相應起因。-繼續CLC過程，以確認每一項關鍵因素的起因。原因整改措施可能的直接原6工具、裝置/設備和因 車輛行為類裝置/設備故障1__未遵守現有操作裝置/設備的準備規程工作工具故障違章（個人）工具的準備工作違章（集體）車輛故障違章（主管人員）車輛準備工作無程序可用其它不理解規程其它7 未預料的暴露火災和爆炸2工具、裝置/設備或噪聲車輛的使用帶電的電器系統非電器的能量來錯誤使用裝置/設源備極端溫度錯誤使用工具危險性化學品使用了明知有缺機械維修性陷或車輛暴雨或不可抗力使用了明知有缺其它陷的的工具8作業場所的布置工具、設備或材料擁擠放置錯誤照明問題裝置/設備或車輛通風問題的運行轉速不當未加保護的登高其它作業作業場所顯示3防護設備或方法使其它用可能的系統原未鑒別所需的防13行為前提性事件19作業控制（CoW）結束工作不存在前提性事件無作業方評估現有的無效案或風防范措施強化了不正險評估-掌握每一確的行為風險評估項防范措未解決不正未起作施是否在確行為用事故發生未獎勵正當未獲得所前落實到地行為需的許位，或者行為分析流可證認為落實程無效規定的控到位。其它制措施-作為您的14技能水平/未允許分析項目能力采納的一部對所需的作業范圍分，列出技能或變更每一項防能力的工地為保范措施，沒有進持安全并說明為行評估秩序何行之無技能的實踐無效其它效。無技能指20采購/材料-提出整改導技能不常制處理控措施。-在提出新發揮訂貨不對建議前確其它收貨錯誤定或加強裝卸或運現有的防工作因素輸欠妥物資儲存范措施。提出您的意15培訓/知識欠妥見傳遞物資標簽護設備或方法因 未采用個人防護設備或防護方法個人因素個人防護設備使9體能用不當視力缺陷沒有個人防護設聽力缺陷備或防護方法其它感官缺陷損壞了防護裝置、其它永久性身體警告系統或安全殘疾裝置對物質過敏失效防護裝置、警身高或體力限制告系統或安全裝其它10身體狀況其它以前受過傷或勝過4缺乏關注或疏忽病疲勞被其他分散注意能力下降力吸毒、酗酒或藥物損疏忽周圍環境傷作業場所不適當其它的行為11精神狀態未設置警告無意識的人為差記憶力衰退錯協調能力差或反應不加思考日常行時間長為情緒狀態問題其它恐懼或恐慌機械性動手能力差條件類學習能力差判斷失誤5保護設施其它12精神緊張防護裝置失效焦慮防護裝置有缺陷苦惱沒提供培訓培訓無效知識傳遞無效無法回答培訓材料其它16管理層