中西醫視角下的糖尿病皮膚病變研究,皮膚病學論文糖尿病皮膚病變是糖尿病的常見并發癥[1-2]。據國內外報道,大約30%的糖尿病患者合并皮膚損傷[3],假如考慮代謝和微循環障礙對皮膚的影響,幾乎所有糖尿病患者均有皮膚受累[4]。皮膚病變可加重糖尿病的病情,甚至導致特別嚴重的后果。在臨床上,以皮膚病變為首發異常感覺和狀態或主訴前來就診的糖尿病患者,約占皮膚科門診患者總數的2%~3%[5],而住院糖尿病患者皮膚病變發生率也高達58.14%[6]。因而,積極治療糖尿病可減少皮膚病變的發生和發展,對提高患者的生活質量有著重要的意義。1當代醫學對糖尿病皮膚病變的認識糖尿病皮膚表現可分為4類:感染(如細菌、真菌等)、與糖尿病直接相關的皮膚病(如脂性漸進性壞死、糖尿病性皮膚病、糖尿病性大皰、黃皮膚發疹性黃色瘤、黑棘皮病、口腔白斑、扁平苔蘚等)、糖尿病并發癥皮膚表現(如微血管病變、大血管病變、神經病變等)和糖尿病治療的皮膚反響(如磺脲類或胰島素),其發病機制可能與糖代謝異常、微血管病變、動脈硬化、神經病變有關。2中醫學對糖尿病皮膚病變的認識典型的糖尿病異常感覺和狀態為多飲、多食、多尿、疲憊乏力消瘦,根據其臨床異常感覺和狀態,可歸屬于中醫消渴范疇,中醫古籍中并無糖尿病皮膚病變的病名,而是根據皮膚病變的表現和機制將其納入中醫消渴并發瘙癢、瘡瘍、痤瘡、癰疽等詳細的病癥范疇。中醫學有關糖尿病合并皮膚病變的闡述很多,早在金代劉完素在(三消論〕中就提到:夫消渴者,多變聾盲、瘡癬、痤痱之類。中醫學以為,消渴病所并發之皮膚諸疾與普通的皮膚疾患有所不同,主要是由于消渴病患者多為陰虛之體,水虧火熾,病久則更耗氣傷陰,或炎熱內傷血分,肌膚失去濡潤和榮養;或病久陰虛,陰血稠滯成瘀,瘀血阻絡,阻礙血行,血行不暢,又加重血瘀,如此構成惡性循環。眾多病機波及皮膚進而導致瘡癬痤瘡之類皮膚疾患的發生,且拖延難愈。臨床亦可見因內虛而復感受毒邪,毒邪阻于經絡,以致氣血運行失暢,肌膚失養而致病;或瘀久化毒而致瘙癢及紅、腫、熱、痛,類似瘡、癤、癰腫等證。3糖尿病皮膚病變的臨床分類與特點3.1糖尿病合并皮膚瘙癢癥3.1.1當代醫學的認識:糖尿病合并皮膚瘙癢癥是糖尿病最常見的并發癥[7],此類患者并無原發性的皮膚損傷,主要表現為全身或局部皮膚瘙癢,嚴重者可出現繼發性的抓痕、結痂、色素沉著和苔蘚樣變,全身性瘙癢多見于老年糖尿病患者,局限性瘙癢則多見于女性糖尿病患者,常發生于外陰及肛周部位,主要由于白色念珠菌以及真菌感染[8]。當代醫學以為糖尿病患者的高血糖長期作用于微小動靜脈而出現微循環障礙,造成微血管的基底膜明顯增厚,導致皮膚組織缺血缺氧,加之高血糖刺激皮膚神經末梢,進而皮膚出現劇烈瘙癢[9]。3.1.2中醫學的認識:中醫古籍中并無糖尿病合并皮膚瘙癢癥這一講法,而是將全身性皮膚瘙癢歸為中醫風瘙癢、癢風等范疇,若抓破皮膚,血痕累累稱血風瘡。將局限性皮膚瘙癢歸為中醫陰癢、肛門作癢等范疇。歷代醫家對糖尿病皮膚瘙癢癥均有較為深入的認識,并提出了自個的見解。巢元方在(諸病源候論〕中以為瘙癢多與風邪相關,風瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與血氣相搏,而俱往來于皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也。(外科證治全書〕提出肝家血虛,炎熱生風,不可妄投風藥,以為陰虛炎熱所導致的內風亦能夠導致皮膚瘙癢。總的來講,中醫學以為皮膚瘙癢是因血虛風燥,濕熱蘊阻肌膚所致,風邪走竄皮毛,濕熱之邪郁于肌表不得疏泄、透達而致瘙癢,其病機特點是本虛標實,陰虛為本,風、濕、熱為標,虛實夾雜,多以血虛風動為標,以肝、脾、腎虧虛為主。3.2糖尿病合并皮膚感染及潰瘍3.2.1當代醫學的認識:糖尿病皮膚感染發病率高,約占皮膚病變的96.8%,是糖尿病最常見的皮膚并發癥,可分為真菌感染、細菌感染和病毒感染[2]。臨床上細菌所致的皮膚感染在糖尿病患者中最為常見,而金黃色葡萄球菌是糖尿病患者發生皮膚和軟組織感染的主要病原菌。血糖控制不良、局部皮膚脫水、白細胞吞噬和趨化功能減弱、代謝紊亂、小血管損傷、周圍神經病變和淋巴細胞減少均可導致機體抵抗力減弱[14],進而并發感染,嚴重者可構成壞疽,甚至發展為敗血癥而死亡。所以在臨床中應高度重視防控處理感染因素在糖尿病足與壞疽治療中的作用[15]。3.2.2中醫學的認識:糖尿病合并皮膚感染及潰瘍應當歸屬于消渴兼證之癤、癰、疽等,早在(素問生氣通天論〕中就有高粱之變,足生大丁的記載,這是古人關于脫疽較早地認識之一,隋朝巢元方在(諸病源候論〕中也指出其病變多發癰疽,唐代孫思邈以為消渴之人,常須思慮有大癰,戒之在大癰,備癰藥以防之,(衛生寶鑒〕亦有消渴病人足膝發惡瘡,至死不救的記載。中醫學以為本病的主要病機是消渴氣陰兩虛,炎熱內熾,熱毒郁滯肌膚而成癤瘡;久則氣血虧虛,脈絡瘀阻,蘊毒成膿而發癰疽。固然癤、癰病癥表現不同,但病因病機有特定的共性,熱蘊瘀阻是致病的根本,如(外臺秘要〕中以為:,小便利,則津液竭,津液竭則經絡澀,經絡澀則營衛不行,營衛不行則熱氣留滯,故成癰膿也。(圣濟總錄消渴門〕明確指出:消渴者,久不治,則經絡壅澀,留于肌肉,變為癰疽。因糖尿病患者合并皮膚感染具有反復發作、拖延難愈的特點,易誘發臟器感染,故歷代醫家都提出要積極防治癤、癰等消渴變證。3.3糖尿病合并真菌感染3.3.1當代醫學的認識:國外文獻報道,糖尿病合并甲真菌病感染的時機較非糖尿病患者高3倍[18]。在糖尿病合并真菌感染中,最常見的是皮膚癬菌,其次為酵母菌、霉菌,在皮膚癬菌中最常見的為紅色毛癬菌,在酵母菌中以白色念珠菌最為常見,華而不實,有異于國外文獻報道的優勢菌種為酵母菌[19]。據文獻報道,糖尿病患者念珠菌性包皮龜頭炎近年有逐步增加的趨勢,以男性龜頭及女性陰部受累多見[20]。由于血糖控制不良,尿糖刺激導致的瘙癢,抓撓后,可以合并細菌感染而構成膿皰。念珠菌性口角炎則是糖尿病患兒常見的并發癥;肢端念珠菌感染多為趾部感染,易并發細菌感染。糖尿病患者的末端循環緩慢,容易出現組織缺氧,加之高血糖為真菌的繁衍提供了良好的生長環境,造成真菌感染多發的現在狀況[21]。3.3.2中醫學的認識:中醫學將糖尿病合并手癬、足癬分別歸屬于鵝掌風和腳濕氣的范疇。糖尿病合并手足癬是指糖尿病患者手掌和指間皮膚發生真菌感染,稱為手癬,若皮膚真菌感染發生于足趾部或趾間,稱為足癬。中醫學以為鵝掌風是因風濕蘊膚,或血虛風燥所致,以手掌水皰脫屑、粗糙、變厚、枯燥皸裂,自覺癢痛為主要表現的癬類疾病。腳濕氣是因濕熱下注,或血虛風燥,兼感邪毒所致,以足丫水皰、浸漬腐敗,自覺劇癢為主要表現的癬類疾病。手足癬固然短期內不會對糖尿病患者造成明顯的影響,但任其發展,不及時診治,同樣會出現嚴重并發癥。3.4糖尿病性大皰病3.4.1當代醫學的認識:臨床上糖尿病性大皰病多見于病程長,全身營養狀況差的老年患者,是糖尿病皮膚病變中相對發病率較低的一種病變,約為1%[24]。大皰多發生于患者的手足和四肢,常忽然發生,常見異常感覺和狀態為出血以及液體滲出,反復出現卻沒有任何自覺異常感覺和狀態。水皰可根據裂隙發生部位分為3種類型:最常見的為自發性、張力性水皰,愈合后不留疤痕或萎縮,常反復發作;第二種水皰愈合后留有疤痕或輕度萎縮;第三種為非疤痕性疼痛性水皰。應與進一步的本身免疫性水皰疾病,如尋常性天皰瘡、大皰性扁平苔癬以及成人線狀IgA大皰性皮病相鑒別。臨床上根據異常感覺和狀態往往難以鑒別,糖尿病性大皰病的組織病理可類似于類天皰瘡,也與皰疹樣皮炎類似[25]。糖尿病性大皰病的發病機制可能與微血管病變、神經營養障礙、糖代謝障礙、局部代謝紊亂等因素相關[26-27]。3.4.2中醫學的認識:糖尿病性大皰病歸屬于中醫天皰瘡范疇。中醫學以為糖尿病患者久病不愈,脾胃受損,脾失健運,不能運化水濕,水濕下趨肢末,聚于肌膚而成水皰。臨床上應根據詳細的中醫辨證分型進行治療,脾虛濕阻型的水皰表現為無痛性、緊張性水皰,皰液清楚明晰,壁薄,伴隨脾虛異常感覺和狀態,治以健脾滲濕。濕熱壅盛型的水皰表現為皰液混濁不清,皰周繞以紅暈,或周圍組織發紅微腫,有或無小便黃赤,治以清熱利濕解毒。血熱濕瘀型的水皰癥見皰液為血性,患處可有疼痛,治以涼血清熱,利濕通絡。4小結與瞻望當前,糖尿病皮膚病變的臨床研究以方式方法報道和臨床療效觀察為主,缺乏大規模的隨機對照試驗研究,并且糖尿病皮膚病變的發病機制還不是特別清楚,其臨床發病的危險因素以及二者的病理基礎仍需要愈加深切進入的研究。除此之外,當前對糖尿病皮膚病變尚無明確的診斷標準,部分醫院對于糖尿病合并皮膚病變仍未予以足夠的重視。固然中醫藥治療糖尿病合并皮膚疾病的效果顯著,但是在安全性方面報道亦有缺失或缺乏,客觀造成研究普遍缺乏循證醫學證據,難以大規模推廣應用。所以應進一步在臨床開展治療方案挑選優化以及基于循證醫學基礎的中醫藥治療效果與安全性的隨機對照試驗研究。高質量的臨床研究結果將有利于開掘中醫藥治療糖尿病皮膚病變的優勢,促進其臨床應用。以下為參考文獻[1]MakrantonakiE,JiangD,HossiniAM,etal.Diabetesmellitusandtheskin[J].RevEndocrMetabDisord,2021,17(3):269-282.[2]侯麥花,朱文元.糖尿病與皮膚病[J].臨床皮膚科雜志,2006,35(2):122-124.[3]ChakrabartyA,NormanRA,PhillipsTJ.CutaneousmanifestationsofDiabetes[J].PostgradMed,2008,119(3):38-44.[4]MiracleLS,BarredaBF.Cutaneousmanifestationsofdiabetesmellitus,aclinicmannerforiden