常常見癥狀評估水腫呼吸困難咳嗽與咳痰第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日定義：液體在組織間隙過多積聚時，稱為水腫。

發生于體腔內稱為積液，如胸腔、腹腔、心包腔。一般，水腫不包括肺水腫、腦水腫等內臟局部水腫。第三節水腫第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日【發生機制】

正常人體組織液量是通過機體內外和血管內外液體交換平衡維持相對穩定。其中維持體液交換平衡的主要因素是：1.毛細血管靜水壓促進血管內液體血管外組織間液的生成2.血漿膠體滲透壓促進血管外液體血管內組織間液的吸收3.組織壓促進血管外液體血管內組織間液的吸收4.組織液的膠體滲透壓促進血管內液體血管外組織間液的生成當上述因素發生障礙時，導致組織間液的生成大于吸收而產生水腫。1、水鈉潴留如繼發性醛固酮增多癥。

2、毛細血管通透性增高

如局部炎癥、過敏所致的血管神經性水腫。3、毛細血管靜水壓增高如右心衰竭。4、血漿膠體滲透壓降低通常繼發于各種原因所致的低蛋白血癥。5、淋巴液或靜脈回流受阻如絲蟲病、血栓性靜脈炎。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日案例

呂×，男，68歲，江蘇人。因反復雙下浮腫9年，腹部膨大半個月入院。

患者于9年前開始出現雙下肢凹陷性水腫，平臥休息后可減輕，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半個月來，體重增加4kg，腹部膨大，頸靜脈怒張。無高血壓及風心病史。

問題：

1.該患者主要癥狀及特點是什么?可能病因是什么?

2.該患者問診中還需要補充什么資料?

3.呂先生現存的護理問題有哪些？

第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日【病因與臨床表現】1、全身性水腫（病因分型與表現特點）⑴心源性水腫有效血循環量減少-繼發醛固酮增多-水鈉潴留、靜脈淤血。水腫首先發生在身體的下垂部位，嚴重者可發生全身性水腫并伴有胸腔積液、腹腔積液和心包積液。

⑵肝源性水腫血漿白蛋白降低、門脈高壓、繼發醛固酮增多—肝淋巴液回流受阻。以腹水為主要表現。⑶腎源性水腫腎小球濾過壓降低-水鈉潴留；大量蛋白尿-低蛋白血癥；毛細血管靜水壓升高。水腫早期出現于眼瞼與顏面部，于晨起時明顯，以后可發展為全身性水腫。

⑷營養不良性水腫慢性消耗病、胃腸病導致蛋白質丟失。水腫分布從組織疏松處開始，然后擴展至全身，以低垂部位顯著。發生水腫前常有消瘦、體重下降等。

⑸其他原因性（黏液性、經前期、藥物）2、局部性水腫可由局部靜脈回流受阻、局部淋巴回流受阻而導致水腫，或血管神經性水腫。第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日【護理評估要點】1、詢問水腫出現的時間、部位、急緩、程度和相關病史。2、飲食營養狀況每日進食量與食物類型蛋白質攝入量；3、既往史既往的健康狀況，有關心、腎、肝、內分泌等疾病史和相應的臨床表現，日常用藥情況等。4、評估每日出入量、鈉攝入情況，體重、尿量、腹圍變化。【相關護理診斷】1、體液過多與右心功能不全、肝腎疾病所致鈉水潴留有關2、有皮膚完整性受損的危險與水腫組織細胞代謝營養不良有關3、活動受限與胸、腹腔積液及肢體水腫有關4、潛在并發癥急性肺水腫第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日問題

女性，36歲，農民，于昨日感覺下肢腫脹，并持續加重，腰圍增粗，雙腳穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后發現尿中有泡沫，化驗尿常規蛋白+++，查血生化血漿清蛋白降低。對該患者如何進行評估。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日

呼吸困難是指患者主觀上感到空氣不足或呼吸費力，客觀上表現為呼吸頻率、節律與呼吸深度的變化，嚴重者出現張口呼吸、鼻翼煽動、端坐呼吸、紫紺。呼吸困難是臨床上重要的癥狀和體征。第四節呼吸困難第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日【病因】

1．呼吸系統疾病（1）氣道阻塞如氣道炎癥、水腫；腫瘤或異物及慢性阻塞（2）肺實質病變肺炎、肺膿腫、肺結核、肺淤血等（3）胸廓及胸膜病變嚴重胸廓畸形、肋骨骨折、氣胸、胸腔積液等。（4）呼吸肌及神經病變格林巴綜合征、重癥肌無力等2．循環系統疾病各種心臟疾患導致左、右心功能不全3．中毒性疾病4．血液系統疾病嚴重貧血、白血病、異常血紅蛋白血癥、輸血反應等。5．中樞神經系統疾病腦血管病變、顱腦外傷、腦炎及腦膜炎等。6．其他大量腹水、腹內巨大腫瘤、妊娠晚期、鉤端螺旋體病、系統性紅斑狼瘡及情緒激動、癔癥等。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日【發生機制與臨床表現】(一)發生機制1.氣道狹窄所致通氣功能障礙2.肺組織病變與肺淤血導致換氣功能障礙3.呼吸膜病變導致氣體彌散障礙4.肺組織壓縮、心臟左右分流引起通氣與血流比值失調5.各種原因導致呼吸肌麻痹6.呼吸中樞調節障礙7.血液成分改變第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日【發生機制與臨床表現】(二)根據發病機制與臨床表現分五種臨床類型

1.肺源性呼吸困難

通氣、換氣功能障礙

（1）吸氣性呼吸困難喉炎喉水腫、氣管內異物等導致大氣管狹窄與阻塞所致。特點為吸氣時間延長，吸氣顯著困難，嚴重者出現吸氣時“三凹征”（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙凹陷）。

（2）呼氣性呼吸困難因支氣管、細支氣管狹窄或肺泡彈性減退所致。特點為呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。

（3）混合性呼吸困難由于肺部廣泛病變使換氣面積減少和通氣障礙。特點為吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快，呼吸變淺。

第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日(二)根據發病機制與臨床表現分五種臨床類型2．心源性呼吸困難

主要由左心衰竭導致肺淤血所致。特點：

⑴活動時出現或加重，休息后減輕或緩解—勞力性呼吸困難；

⑵呼吸困難發生在夜間睡眠時，病人常因此而憋醒，輕者起床后不久胸悶、氣促緩解；嚴重時病人取端坐位--稱夜間陣發性呼吸困難；

⑶重者氣喘明顯，面色青紫，大汗，咳大量粉紅色或白色泡沫痰，聽診肺部有廣泛濕羅音和哮鳴音，又稱“心源性哮喘”。【發生機制與臨床表現】第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日3．中毒性呼吸困難代謝性酸中毒時，呼吸深而規則，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染時，呼吸加快。嗎啡、巴比妥類藥物中毒時，呼吸淺慢。4．神經精神性呼吸困難嚴重顱腦疾病引起的呼吸困難，呼吸深而慢，常有呼吸節律的改變。精神因素引起的呼吸困難，呼吸頻速而淺表，常因換氣過度而發生呼吸性堿中毒。5．血液源性呼吸困難嚴重貧血、異常血紅蛋白血癥、急性大出血或休克時，因缺血缺氧，致呼吸急促、心率加快。【發生機制與臨床表現】第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日【護理評估要點】呼吸困難的嚴重程度

患者主觀感受，觀察呼吸頻率、節律與深度發生的速度與持續時間伴隨癥狀病人的身心反應

第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日【護理評估要點】評估呼吸困難程度

呼吸頻率、節律、深度改變多為呼吸中樞所致。為客觀評估指標。

主觀指標依據呼吸困難與生活自理能力的關系。分為：

Ⅰ度日常生活正常，中、重度體力活動有氣促。

Ⅱ度日常生活正常，平地行走無氣促，登高、上樓有氣促。

Ⅲ度日常生活可自理，但須停下喘氣，與健康同齡人同速行走時氣促。

Ⅳ度平地行走100M或數分鐘氣促，日常生活自理能力下降，需幫助。

Ⅴ度日常生活不能自理，完全需要幫助。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日【護理評估要點】發生的速度與持續時間

數分鐘、數小時內發生的呼吸困難—支氣管哮喘、肺水腫、氣胸所致；

數天或數周發生的呼吸困難—心功能不全、胸腔積液

慢性呼吸困難—慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化、肺動脈高壓第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日【護理評估要點】伴隨癥狀

呼吸困難伴胸痛：常見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、自發性氣胸、急性心肌梗死等；

呼吸困難伴發熱、咳嗽咳痰，常見于呼吸道感染性疾病；

咳大量泡沫痰應考慮急性肺水腫，

咳果醬色痰應想到肺吸蟲病、肺阿米巴病；

呼吸困難伴意識障礙或伴嚴重發紺、大汗、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細數、血壓下降等，提示病情嚴重。第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日【護理評估要點】病人的身心反應１．身體反應呼吸困難的程度與病人日常生活自理能力的維持有很大的關系，嚴重呼吸困難時，常使病人部分或完全喪失生活自理能力，需要提供幫助與支持，應加以正確的評估。２．呼吸困難與心理反應間可以相互作用、相互影響，焦慮不安、極度緊張等可使呼吸困難加重；嚴重的呼吸困難，也可使病人緊張、焦慮，甚至產生恐懼、驚慌或瀕死感。第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日【相關的護理診斷】1.低效性呼吸型態與上呼吸道梗阻、心肺功能不良、呼吸肌麻痹等因素有關2.活動無耐力,氣促與呼吸困難有關3.語言溝通障礙與嚴重喘息及輔助呼吸有關第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日咳嗽：是機體的一種反射性防御動作，通過咳嗽可清除呼吸道的分泌物與異物。但長期、頻繁的咳嗽屬于病理現象。咳痰：

是氣管、支氣管的炎性滲出物或肺泡內的滲出或漏出物，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。第五節咳嗽與咳痰第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日【發生機制】咳嗽延髓咳嗽中樞受到刺激引起的神經反射，是一種爆發性的呼氣動作咳嗽的步驟短而深的吸氣聲門關閉,膈肌與肋間肌收縮，胸內壓升高最后聲門開放、膈肌快速收縮，肺內高壓空氣噴射而出第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日

炎癥物理因素化學因素其他刺激耳鼻內臟胸膜肺支氣管咽喉舌

迷走神經

舌咽神經

咳嗽中樞（延腦內）

喉下神經膈神經脊神經聲門膈肌其他呼吸肌關閉快速收縮

肺內壓升高，聲門突然開張，高壓空氣噴出

咳嗽

咳嗽發生機制示意圖了解第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日咳痰生物性、物理性化學性、過敏性咽、喉、氣管支氣管、肺組織充血、水腫毛細血管壁通透性腺體分泌粘液吸入的塵埃組織壞死物痰液+【發生機制】第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日呼吸系統疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支擴、肺TB腫瘤支氣管哮喘其他：異物吸入胸膜疾病胸膜炎、氣胸心血管疾病肺淤血、肺水腫：二尖瓣狹窄等左心衰肺栓塞中樞神經系統疾病腦炎、腦膜炎其他習慣性咳嗽、癔癥、藥物因素【病因】第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日【臨床表現】（－）咳嗽性質干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無痰或痰量甚少咳嗽有痰液見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎、輕癥肺結核等。見于肺炎、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴張、肺膿腫或空洞型肺結核等第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日【臨床表現】（二）咳嗽的時間突然出現的咳嗽夜間咳嗽長期的慢性咳嗽常見于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結結核、腫瘤或主動脈瘤壓迫刺激等。多見于左心衰竭及肺結核患者。與夜間迷走神經興奮性增高有關多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫、肺結核等第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日咳嗽的音色聲音嘶啞聲帶或喉部病變伴金屬音縱膈腫瘤、支氣管癌陣發性痙攣支氣管哮喘、百日咳犬吠樣會厭、喉頭、氣管受壓【臨床表現】第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日痰液的性質、顏色、量、氣味性質粘液性：慢性炎癥漿液性：滲出膿性：感染粘液膿性血性：支氣管擴張、肺結核、肺癌臨床表現【臨床表現】第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日痰液的性質、顏色、量、氣味顏色無色透明痰急性支氣管炎、支氣管哮喘黃色或黃綠色化膿菌感染鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死血性痰支氣管擴張、肺癌、肺結核粉紅色痰肺淤血【臨床表現】第二十九頁，共三十五頁，