脊髓解剖與定位神經系統

nervoussystem2021/4/261脊髓的解剖與定位

幾個問題：脊髓定位時，損害平面要比感覺障礙平面高1-2節。為什么？解剖學基礎為何？脊髓半切時，同側中樞癱、深感覺障礙，對側痛溫覺障礙。括約肌有無受累？觸壓覺呢？為什么？髓內占位性病變多自上肢向下肢發展，髓外占位多自下向上發展，少數情況下卻恰恰相反。為什么？何為分離性感覺障礙？節段性分離性感覺障礙？節段性對稱性分離性感覺障礙？各見于什么情況？如何正確對待淺感覺檢查？2021/4/262一、脊髓的位置與外形2021/4/263位置：脊髓位于椎管內。上端在枕骨大孔處與延髓相連，成人脊髓下端平對第1腰椎體下緣，全長42-45cm左右；新生兒下端平對第3腰椎體。

一、位置和外形2021/4/264外形：呈前后略扁的圓柱形。兩個膨大六條縱溝(八條）脊髓圓錐終絲一、位置和外形2021/4/265兩個膨大：頸膨大：C4-T1

腰骶膨大：L1-S2一、位置和外形2021/4/266脊髓圓錐：腰骶膨大向下急劇縮小的一個圓錐形末端。終絲：脊髓圓錐向下延為一根細長的無神經組織的絲，止于尾骨背面的骨膜。

一、位置和外形2021/4/267前正中裂：前面正中較明顯的溝。后正中溝：后面正中較淺的溝。一、位置和外形2021/4/268前外側溝:脊神經前根附著。后外側溝：脊神經后根附著。一、位置和外形2021/4/269脊神經節：后根上的膨大，內含感覺神經元胞體。一、位置和外形2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:50PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3二、脊髓節段與椎骨的關系2021/4/2612二、脊髓節段與椎骨的對應關系脊髓節段：每對脊神經根的根絲相連的一段脊髓，共31個節段。2021/4/2613馬尾：腰、骶、尾神經根在椎管內幾乎垂直下行，圍繞終絲周圍形成的馬尾狀結構。

二、脊髓節段與椎骨的對應關系2021/4/2614腰椎穿刺：第3、4腰椎間或第4、5腰椎間穿刺。

二、脊髓節段與椎骨的對應關系2021/4/2615脊髓節段與椎骨的對應關系(成人)：二、脊髓節段與椎骨的對應關系C1~4與同序椎骨相對應；C5~8、T1~4與同序椎骨上一節椎體相對應；T5~8與同序椎骨上兩節相對應；T9~12與同序椎骨上三節相對應；L1~5平對10~12椎體；S1~5、Co與第1腰椎椎體相對應。2021/4/2616三、脊髓的內部結構2021/4/2617三、脊髓的內部結構2021/4/2618中央管中間帶前角（前柱）前索后角（后柱）后索側角（側柱）外側索白質前連合網狀結構三、脊髓的內部結構中央灰質灰質后連合灰質前連合2021/4/2619中央管：脊髓中心部，縱貫脊髓全長，向下達脊髓圓錐處，擴大稱為終室。內含腦脊液。三、脊髓的內部結構灰質：中央管周圍，呈“H”形，由神經細胞的胞體及縱橫交織的神經纖維構成。白質：位于灰質的周圍，主要是縱行排列的纖維束。

2021/4/2620中間帶三、脊髓的內部結構后角側角(一)灰質前角2021/4/26211.前角：寬短，頸膨大和腰骶膨大處特別發達。三、脊髓的內部結構(一)灰質2021/4/2622α運動神經元：分布于梭外肌纖維，傳遞隨意運動沖動；γ運動神經元：散在于α-運動神經元之間，分布至梭內肌纖維，維持肌張力。Renshaw細胞：接受α-運動神經元的返回側支，對其有抑制作用,形成負反饋環路。

1.前角：三、脊髓的內部結構(一)灰質2021/4/2623側角(中間外側核)中間內側核骶副交感核C8、T1側角發出的交感纖維，支配同側瞳孔開大肌、瞼板肌、眼眶肌，另一部分支配同側面部血管和汗腺；C8~L2側角內主要是交感神經細胞，發出的纖維支配內臟、腺體功能；S2~4側角為脊髓的副交感中樞，發出的纖維支配膀胱、直腸和性腺。中央灰質(灰質前連合灰質后連合)三、脊髓的內部結構(一)灰質

2.中間帶2021/4/2624邊緣核3.后角：三、脊髓的內部結構(一)灰質膠狀質固有核胸核2021/4/2625Rexed板層理論板層Ⅰ(后角邊緣核)—海綿狀,內含大中小神經元.接受后根傳入纖維板層Ⅱ(膠狀質)—占后角頭之大部,小細胞,無有髓纖維,與痛覺信息分析加工有關。板層Ⅲ--與Ⅰ,Ⅱ層平行,細胞形態多樣。板層Ⅳ--較厚，以圓形、三角形細胞居多。板層Ⅲ,Ⅳ(后角固有核)此二層均接受大量后根傳入f。板層Ⅰ--Ⅳ相當于后角頭,接受皮膚外感受性(痛溫觸壓)纖維.故屬于外感受區。三、脊髓的內部結構

（一）灰質2021/4/2626板層Ⅴ—后角頸部,除頸髓都分內外兩部，外側部稱網狀核，頸髓明顯,細胞較大；內側占2/3，與后索分界清。板層Ⅵ--后角基部,頸,腰骶膨大明顯，分內、外兩部。Ⅴ-Ⅵ層接受后根本體感覺性初級傳入纖維,大腦皮質運動區,感覺區和皮質下結構的下行纖維.與調節運動有關。三、脊髓的內部結構

（一）灰質2021/4/2627板層Ⅶ--中間帶大部,胸核(背核,Clarke柱)C8-L3節段,中間內側核,占脊髓全長,接受后根內臟感覺纖維.中間外側核位于T1-L2orL3節段的側角,是交感神經節前神經元胞體所在部位.在S2-S4外側部有骶副交感核,是副交感神經節前神經元胞體所在部位.三、脊髓的內部結構

（一）灰質2021/4/2628板層Ⅷ--在脊髓胸段位于前角底部,在頸腰膨大位于前角內側部.細胞為中間神經元.接受鄰近板層纖維及下行纖維（如網狀脊髓束、前庭脊髓束、內側縱束）的終末,發出纖維到Ⅸ層,影響兩側運動神經元.三、脊髓的內部結構

（一）灰質2021/4/2629板層Ⅸ--由前角運動神經元和中間神經元組成.位于前角的最腹側，分為內側群(前角內側核)支配軀干固有肌和外側群(前角外側核)支配四肢肌.前角運動神經元—分為α-運動神經元,γ-運動神經元,Renshaw細胞三、脊髓的內部結構

（一）灰質2021/4/2630三、脊髓的內部結構

（一）灰質前角運動神經元—α-運動神經元,γ-運動神經元,Renshaw細胞Renshaw細胞接受α-運動神經元軸突的側支,發出軸突與同一個或其他的α-運動神經元形成突觸,對α-運動神經元起抑制作用2021/4/2631中間神經元2021/4/2632板層Ⅹ--位于中央管周圍,包括灰質前后連合,接受某些后根的纖維終止。三、脊髓的內部結構

（一）灰質2021/4/2633三、脊髓的內部結構

（二）白質由許多纖維束組成上行纖維束(感覺傳導束):感覺信息→腦下行纖維束:腦的神經沖動→脊髓固有束:起止均在脊髓內,完成階段內或階段間反射活動2021/4/2634三、脊髓的內部結構

（二）白質2021/4/2635三、脊髓的內部結構

（二）白質2021/4/2636三、脊髓的內部結構

（二）白質2021/4/2637三、脊髓的內部結構

（二）白質

A.上行纖維束1、薄束T5以下楔束T4以上

傳導意識性本體感覺2、脊髓小腦前束脊髓小腦后束傳導非意識性本體感覺3、脊髓丘腦側束——傳導痛溫覺脊髓丘腦前束——傳導粗觸覺，壓覺2021/4/2638三、脊髓的內部結構

（二）白質

A.上行纖維束薄束和楔束起止:薄束成自T5以下脊神經節細胞的中樞突,楔束成自T4以上脊神經節細胞的中樞突.止于延髓薄束核,楔束核位置:脊髓后束T5以下只有薄束,T4以上薄束在內，楔束在外。功能:傳導同側本體感覺和精細觸覺。2021/4/2639三、脊髓的內部結構

（二）白質

A.上行纖維束薄束與楔束2021/4/2640三、脊髓的內部結構

（二）白質

A.上行纖維束脊髓小腦前、后束起止:脊髓小腦后束起于同側板層Ⅶ的背核→小腦下腳→小腦皮質(僅見于L2以上脊髓階段)

脊髓小腦前束起自腰骶膨大節段板層Ⅴ-Ⅶ×→小腦上腳→小腦皮質位置:外側束周邊功能:傳導下肢和軀干下部的本體感覺和外感覺信息至小腦(非意識性本體感覺),后束-與肢體個別肌的精細運動和姿勢協調有關；前束-與整個下肢的協調運動有關。2021/4/2641三、脊髓的內部結構

（二）白質

A.上行纖維束脊髓小腦前、后束2021/4/2642三、脊髓的內部結構

（二）白質

A.上行纖維束脊髓丘腦束(脊髓丘腦側束、前束)起止:起于脊髓灰質Ⅰ，Ⅳ-Ⅶ層,纖維經白質前連合交叉后在上一節對側半外側束和前束上行，至腦干下部(脊髓丘腦前束加入內側丘系)脊髓丘腦側束組成脊丘系，二者均止于丘腦腹后外側核。位置:側束位于外側束的前半部；前束位于前索。功能:傳導身體對側痛溫覺(脊髓丘腦側束)和粗觸壓覺(脊髓丘腦前束)，據認為癢覺也系由脊髓丘腦前束傳導。2021/4/2643三、脊髓的內部結構

（二）白質

A.上行纖維束脊髓丘腦側束、前束2021/4/2644B.下行纖維束1、皮質脊髓束2、紅核脊髓束3、前庭脊髓束4、頂蓋脊髓束5,網狀脊髓束6,內側縱束皮質脊髓側束皮質脊髓前束三、脊髓的內部結構（二）白質2021/4/2645三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束皮質脊髓束起止:起于大腦皮質中央前回和中央旁小葉前部→延髓錐體大部分交叉至對側(組成皮質脊髓側束)(少量未交叉的纖維組成皮質脊髓前束)(還有少量不交叉的纖維稱Barne前外側束)直接到達同側脊髓灰質前角運動神經元。位置:皮質脊髓側束—脊髓外側索后部皮質脊髓前束—前索最內側

Barne前外側束—側束前外側部功能:支配上下肢的前角運動神經元只接受對側半球的纖維,支配軀干肌的運動神經元接受雙側皮質脊髓束的支配2021/4/2646三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束皮質脊髓束2021/4/2647三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束紅核脊髓束起止:起于中腦紅核尾側大細胞部，于上丘下部平面交叉，組成被蓋腹側交叉，后下行于脊髓外側索皮質脊髓側束前部至板層Ⅴ-Ⅶ(上3個頸髓段)位置:外側索功能:興奮對側屈肌運動神經元,抑制伸肌運動神經元2021/4/2648三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束紅核脊髓束、網狀脊髓束2021/4/2649三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束前庭脊髓束起止:起于前庭神經外側核，在同側前索外側部脊髓丘腦前束后部下行，止于板層Ⅷ，部分止于板層Ⅶ位置:同側前索外側部功能:興奮同側伸肌運動神經元,抑制屈肌運動神經元2021/4/2650三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束2021/4/2651三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束網狀脊髓束起止:起于腦橋和延髓網狀結構大部分在同側下行，止于板層Ⅶ,Ⅷ位置:前索和外側索前內側部功能:主要對近端肌肉運動的控制2021/4/2652三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束紅核脊髓束、網狀脊髓束2021/4/2653三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束頂蓋脊髓束起止:起于中腦上丘，在上丘下部平面導水管腹側交叉，組成被蓋背側交叉，后行于脊髓前索皮質脊髓前束前外側部，止于上頸髓段板層Ⅵ,Ⅷ位置:前索功能:興奮對側頸肌,抑制同側頸肌2021/4/2654三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束2021/4/2655三、脊髓的內部結構

（二）白質

B.下行纖維束內側縱束起止:大部分來自前庭神經核,以及網狀結構,中腦中介核,后連合核等，此束纖維大部分來自同側，亦有部分來自對側，止于板層Ⅶ,Ⅷ→前角運動神經元。（脊髓的內側縱束應該系內側縱束降部，又稱前庭脊髓內側束）位置:前索近白質前聯合，皮質脊髓前束背側。功能:協同眼球的運動和頭頸部的運動2021/4/2656四、脊髓的功能2021/4/2657四、脊髓的功能傳導功能反射功能完成反射的結構:脊髓灰質,固有束,前后根節段內反射—單突觸反射節段間反射—多突觸反射(傳入神經元中間神經元傳出神經元)軀體反射(骨骼肌)—牽張反射(單突觸反射,深反射,肌張力反射),屈曲反射(多突觸反射),淺反射內臟反射—豎毛反射,膀胱排尿反射,直腸排便反射病理反射—有些反射正常情況下被大腦下行傳導束抑制,只有當上運動神經元受損時,下運動神經元失去了高級中樞的控制,才表現出來的反射(Babinski征)低級中樞排尿、排便中樞性功能活動中樞調節血管舒縮中樞瞳孔散大中樞2021/4/2658一、脊髓反射1、牽張反射（包括深反射和肌張力反射）肌肉、肌腱脊N后根α-運動N元脊N前根肌肉收縮深反射（腱反射）：2021/4/26592、屈曲反射皮膚脊神經后根后角中間神經元α-運動神經元肌肉收縮脊神經前根2021/4/26602021/4/2661五、脊髓損傷的定位診斷2021/4/2662五、脊髓損傷的定位診斷脊髓震蕩：與腦震蕩相似，是脊髓暫時性功能喪失，無器質性損傷，脊髓功能可在短時間內恢復。脊髓休克：脊髓受到創傷或病理損害時出現的表現。在休克期內表現在運動、感覺、反射和自主神經系統的一系列變化。其障礙范圍與脊髓損傷的部位和嚴重程度有關。高位和中位頸髓損傷有四肢癱，低位損傷可表現為雙下肢癱。癱瘓以下肌張力低下或消失，損傷階段以下深、淺感覺喪失，腱反射消失，病理反射陰性及尿潴留。休克期一般持續2-4周，其后反射可逐漸恢復，恢復順序一般由低位到高位，由遠端向近端。提睪反射最早出現。脊髓休克后如反射已恢復，而感覺運動仍處于完全喪失狀態，預示完全性脊髓損傷。2021/4/2663五、脊髓損傷的定位診斷脊髓全橫斷：脊髓突然完全橫斷后，橫斷平面以下全部感覺和運動喪失，反射消失，處于脊髓休克狀態。數周至數月后，各種反射可逐漸恢復，但由于傳導束很難再生，脊髓又失去了腦的易化和抑制作用，因此恢復后的深反射和肌張力比正常時高，離斷平面以下的感覺和運動不能恢復。脊髓半橫斷：布朗-色夸綜合癥傷側平面以下位置覺,震動覺精細辨別覺喪失,同側肢體硬癱,傷側平面以下對側身體痛溫覺喪失，雙側觸覺保留。脊髓前角損害：呈節段性下運動神經元癱瘓，表現為這些細胞所支配的骨骼肌呈弛緩性癱瘓，肌張力低下，腱反射消失，肌萎縮，無病理反射，但感覺無異常。如脊髓灰質炎（小兒麻痹癥）、進行性脊肌萎縮等。脊髓后角損害：病灶側相應皮節出現同側痛溫覺缺失、觸覺保留的分離性感覺障礙，常見于脊髓空洞癥、早期髓內腫瘤等。2021/4/2664五、脊髓損傷的定位診斷脊髓側角損害：C8-L2側角是脊髓交感神經中樞，受損出現血管舒縮功能障礙、泌汗障礙和營養障礙。C8-T1病變時出現Horner征。S2-S4側角為副交感中樞，損害時產生膀胱直腸功能障礙和性功能障礙。脊髓中央管附近損害：由于來自后角的痛溫覺纖維在白質前連合處交叉，該處病變產生雙側對稱性分離性感覺障礙痛溫覺減弱或消失，觸覺保留，常見于脊髓空洞、脊髓中央管積水或出血管疾病。脊髓前索損害：脊髓丘腦前束受損造成對側病變水平以下粗觸覺障礙，刺激性病變出現病灶對側水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴有感覺過敏。皮質脊髓前束系兩側支配一般不會出現受損表現。脊髓后索損害：薄、楔束損害時出現振動覺、位置覺障礙，感覺性共濟失調，由于精細觸覺障礙而不能辨別在皮膚上書寫的字和幾何圖形。后索刺激性病變在相應的支配區可出現電擊樣劇痛。脊髓側索損害：脊髓側索損害導致同側肢體病變水平以下上運動神經元性癱瘓和對側肢體痛溫覺障礙。2021/4/2665五、脊髓損傷的定位診斷脊髓束性損害：以選擇性侵犯脊髓內個別傳導束為特點，如薄、楔束損害出現深感覺障礙；錐體束損害出現中樞性癱瘓；脊髓小腦束損害出現小腦性共濟失調等。前脊髓損傷綜合征：損傷平面以下出現四肢癱，淺感覺如痛溫覺喪失，而位置覺等深感覺存在。括約肌功能也有障礙。后脊髓損傷綜合征：表現為感覺障礙和神經根刺激癥狀。損傷平面以下深感覺障礙，也可出現頸部及上肢對稱性疼痛。中央脊髓損傷綜合征：這種損傷比較多見，多由頸椎過伸造成。其臨床特點為上下肢癱瘓程度不一樣，上肢重于下肢，也可兩下肢無癱瘓，上肢為下運動神經元損傷表現，而下肢為上運動神經元損傷表現。手部功能障礙較明顯，有的出現手內在肌萎縮，恢復困難。2021/4/2666五、脊髓損傷的定位診斷

高頸髓損害表現(C1~4)：四肢呈上運動神經元性癱瘓損害平面以下各種感覺缺失大小便功能障礙其他：C3~5損害可出現膈肌癱瘓、呼吸困難；三叉神經脊束核受損，可出現同側面部外側痛溫覺喪失（蔥皮樣感覺障礙）；副神經核受累則可見同側胸鎖乳突肌和斜方肌無力和萎縮等。2021/4/2667五、脊髓損傷的定位診斷

頸膨大損害表現(C4~T1)：雙上肢呈周圍性癱瘓，雙下肢呈中樞性癱瘓病變平面以下各種感覺缺失大小便功能障礙上肢有節段性感覺減退或消失，肩部及上肢根痛C8~T1側角受損時產生同側Horner征2021/4/2668五、脊髓損傷的定位診斷

胸髓損害表現(T2~12)：雙下肢呈上運動神經元性癱瘓(截癱)病變平面以下各種感覺缺失出汗異常，大小便障礙伴相應胸腹部根痛或束帶感特殊體征：比弗征。腹壁反射有助于下胸髓定位。2021/4/2669五、脊髓損傷的定位診斷

腰骶膨大損害表現(L1~S2)：受損時出現雙下肢下運動神經元性癱瘓雙下肢及會陰部感覺喪失。大小便功能障礙。損害平面在L2~4時膝反射消失；在S1~2時踝反射消失；S1~3受損出現陽痿.2021/4/2670五、脊髓損傷的定位診斷

脊髓圓椎損害表現(S3~5和尾節)：無下肢癱瘓及錐體束征肛門周圍及會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布髓內病變可有分離性感覺障礙肛門反射消失和性功能障礙圓錐病變可出現真性尿失禁2021/4/2671五、脊髓損傷的定位診斷

馬尾神經根損害表現：損害癥狀及體征可為單側或不對稱根痛多見且嚴重，位于會陰部、股部或小腿下肢可有下運動神經元性癱瘓大小便功能障礙常不明顯或出現較晚2021/4/2672神經系統