手術部位感染目標性監測方案一、監測目的：外科手術部位感染監測是通過對手術后病人感染的監測，發現感染病例，計算出外科手術醫生感染專率并反饋給手術醫生，使醫生們知道他們手術后病人感染的情況，從各方面尋找造成感染的原因，并設法解決，有效地降低手術病人醫院感染率。手術后切口感染的監測不但監測在醫院住院的病人，同時對手術后出院的病人也進行跟蹤觀察，了解手術切口的愈合情況。二、參加監測科室根據《醫院感染管理辦法》要求開展目標性監測。根據我院實際情況，外一科、外二科為醫院感染監測科室。三、監測手術種類手術類型的所有擇期和急診手術病人的手術部位。四、監測方法（一）外科手術切口的定義外科手術是指病人進入手術室，外科醫生必須在病人的皮膚或粘膜上切一個切口，而此病人在離開手術室時又被縫上，此時病人至少接受了一次手術操作。（二）手術切口分級國內現將手術切口分為級，即類切口、I類切口、II類切口中、III類切口。手術部位感染監測將手術切口分為4級：清潔切口、清潔－污染切口、污染切口、污穢（感染）切口。為了將監測資料便于比較，手術切口分類參照 的分類方法。（三）外科切口感染的定義與說明按原衛生部200年1頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》中將手術部位感染分為3類：表淺切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。1、外科表淺切口感染：感染發生在外科手術30天內，感染只涉及切口處的皮膚和皮下組織，并具有下列其中一項者：①表淺切口有膿液流出，有或沒有實驗室證據；②通過無菌操作從表淺切口處留取體液或組織標本培養并分離出病原體；③至少具備以下一項：疼痛或觸痛、局限性脹痛、發紅或發熱且切口被外科醫生有目的地打開，如培養陰性則除外；④臨床醫生診斷的外科感染。2、 外科深部切口感染：無植入物的手術30天內，有植入物（如人工關節、人工心瓣膜、人造血管等）的手術術后一年內發生的與手術有關的感染，并且感染涉及切口的深部軟組織（筋膜和肌肉層），并具有下列其中一項者：①膿液從切口深部引流出，但不是來自手術部位的器官腔隙部位；②自然裂開或由外科醫生有目的地開放的切口，病人至少有下列中的一項：發熱（＞ 8）并排除其他原因或局限性疼痛、壓痛，除非切口培養陰性；③直接檢查、再次手術檢查或通過組織病理檢查或影象學檢查發現涉及深部切口膿腫或其它感染跡象；④臨床醫生診斷的深部切口感染，并有相應的臨床癥狀和體征支持。3、 器官/腔隙感染：無植入物的手術30天內，有植入物（如人工關節、人工心瓣膜、人造血管等）的手術術后一年內發生的與手術有關的感染，并具有下列其中一項者：①從器官腔隙部位引流出膿液；②從器官腔隙的組織或引流液中用無菌操作技術培養出病原體；③直接檢查、再次手術檢查或通過組織病理檢查或影象學檢查發現涉及器官腔隙的膿腫或其他感染跡象；④臨床醫生診斷的器官腔隙感染。說明：①創口包括外科切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創口感染”一詞，與傷口有關感染參見皮膚軟組織感染診斷標準；②臨床和（或）有關檢查顯示典型手術部位感染，即使細菌培養陰性，亦可診斷；③手術切口淺部與深部均感染時，僅需報告深部感染；④經切口引流所致的器官腔隙的感染無須再次手術者，應視為深部切口感染;⑤切口針眼處的小膿點（微小炎癥，少許分泌物）不屬于切口感染；⑥切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染；⑦局限性的刺傷切口感染不算外科切口感染，應根據其深度納入皮膚軟組織感染；⑧外陰切開術切口感染應計在皮膚軟組織的感染中。注：①植入物的定義：非人體可植入物（如：人工心臟瓣膜，人工血管，人工心臟或人工髖關節）通過手術永久置入人體內。②涂片陽性：白細胞三對確定是否膿液膿性分泌物有幫助。（四）相關人員職責與任務為了能保證手術切口感染調查工作順利進行，資料準確、詳盡，需要各級人員積極配合，各級人員職責與任務如下：、手術醫生麻醉醫生：①完善病案、手術麻醉記錄，將感染相關征象記錄完全。手術記錄病人的一般情況、手術名稱、手術歷時、手術中失血量、手術中輸血量、麻醉評分、病人體重。記錄參加手術人員，特別主刀、第一助手；手術引流；手術后的病情記錄、抗菌藥物應用與更改目的等。②懷疑手術部位有感染者，送分泌物常規檢查革蘭染色，必要時細菌培養。③圍手術期抗菌藥物的應用注明手術前或手術中用藥，手術前用藥注明用藥的時間、地點（手術室、病房），一般要求在切皮前30—12分0鐘內應用，手術中用藥是指手術過程中的抗菌藥物的使用，若手術時間超過小時以上或失血量〉，要求追加一次抗菌藥物的使用。2、 病室護士：了解手術后病人體溫及手術切口情況，發現切口有異常分泌物，及時提醒、協助醫生做切口分泌物檢查；做好手術病人的入院宣教，準確留存病人出院后聯系方式并告知病人手術后手術部位有紅腫、發熱、化膿等情況及時與醫生聯系。3、 院感科：定時到科室了解、登記被監測手術病人的情況，與手術醫生確定換藥時間，查看手術切口愈合情況，督促醫生對異常切口分泌物送檢，及時追查送檢結果并要求醫生對手術病人合理預防應用抗生素及按藥敏用藥；核對落實每位手術病人的聯系方式及對手術病人進行宣傳解釋手術切口調查的目的方式，出院30天內與病人電話聯系以確定出院后是否發生感染，錄入手術病人數據并進行統計分析，每季得出手術部位感染率，分析特殊原因及共同原因以便進行改進。（五）調查登記方法：1、 確定被調查類別調查登記方法：根據具體情況確定被監測手術類別，包括擇期手術和急診手術。2、 具體調查步驟（1） 醫院感染專職人員定時到科室了解病人實施手術情況，每個手術病人均需填寫“外科手術病人醫院感染調查表”；手術信息根據麻醉記錄單和手術記錄單，抗生素使用情況根據醫囑單與麻醉單。（2） 床旁詢問手術病人，了解切口愈合情況及醫院感染發生情況。（）調查中要特別注意手術病人發熱是否三°C,切口外觀的改變，如發紅、有無分泌物，切口敷料變化，應用抗生素的情況，提前拆線引流，切口分泌物流出情況及醫生已診斷切口感染。如有上述情況發生由科室監控小組與院感科討論確定是否是發生院內感染。當切口發生變化時，管床醫生要詳細描述切口分泌物的性狀、顏色和量。有手術部位感染或疑似感染時做分泌物拭子涂片或培養。（4）每個手術病人需建立出院后追蹤檔案。病人出院時，給病人出院指導，并告知一旦切口出現異常，及時到醫院就診。追蹤時間：無植入物手術病人為術后30天，有植入物者為術后一年。（六） 手術部位感染（）監測操作流程：見附表（七） 手術部位感染標本的采集方法有下列手術部位感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發紅，發熱和外科醫生有目的地開放表淺切口。外科醫生或主治醫師已經診斷手術部位發生感染時，應嚴密隨訪，搜集更多的相關證據資料，并通過無菌操作從切口留取組織或液體標本送檢。1分.泌物常規檢查+革蘭染色的操作方法：先用無菌生理鹽水擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽取分泌物放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢。2細.菌培養的操作方法：先用無菌生理鹽水擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁后放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢室。但厭養培養時應吸取深部標本而不能擦拭表面，同時要使用厭養培養基進行培養。3、采樣注意事項采樣時不能用干棉簽取樣，一定要用無菌生理鹽水蘸濕棉簽再取樣并及時送檢。送檢標本進要注明采集標本的解剖部位，必須區分表淺切口還是深部切口。如革蘭染色出現上皮細胞提示標本已受皮膚菌群污染，其結果毫無意義。（八） 手術部位感染監測表的設計與填表說明手術部位感染監測表：見附表2手術風險分級（I評估表：見附表3《手術風險評估》（試行）使用說明：見附表。手術部位感染監測表的填寫說明手術部位感染目標性監測登記表是根據目前醫院感染直報系統監測軟件的要求設計的。要求登記調查期間所選擇的所有的手術病例，按表中的項目有些是必填的，如住院號、年齡、性別、科室、手術日期、感染日期、感染部位等，這些因素是手術分類和感染病人的基本特征。3.手術外科手術是指病人進入手術室，外科醫生必須在病人的皮膚或黏膜上切一個切口，而此病人在離開手術室時又被縫上，此時病人至少接受了一次手術操作。手術部分主要用于外科醫生感染專率的監測與反饋，對于手術病例需填寫：1）手術日期：即進行手術的日期。提供計算入院至手術及手術至發生感染的日數。2）手術醫生：指在手術中執行主要操作的醫生（主刀）。3）手術時間指從切皮到皮膚縫合的時間，不包括麻醉時間。提供計算手術持續時間的感染頻率，為危險因素指標之一。4）手術名稱指實施手術操作的類型，以手術操作代碼表示。常用的手術操作代碼見表4。）切口類型 手術部位感染監測將手術切口分為四級：清潔切口、清潔污染切口、污染切口、污穢（感染）切口。清潔切口：手術切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，無創傷、無感染、無炎癥以及閉合性創傷手術符合上述條件者。清潔-污染切口：手術涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但無明顯污染，泌尿生殖道手術時尿培養陰性，肝膽手術時膽汁培養陰性。例如無感染且順利完成的膽道、闌尾、陰道、口咽部手術屬于此類。污染切口：開放的新鮮切口，術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者，涉及泌尿生殖道且有尿培養陽性的手術，膽汁培養陽性的膽道手術，胃腸道內容物有明顯溢出污染的手術；手術進入急性炎癥區但未化膿區域切口。污穢（感染）切口：有壞死組織、異物、排泄物污染的切口，臟器穿孔，急性化膿性細菌性炎癥。6） 麻醉類型指病人所采用的麻醉方式，分為全麻和非全麻。7） 手術類型指病人進行手術的狀態，分為擇期和急診。5感.染日期是指出現癥狀或實驗室出現陽性證據（收集標本的日期）的日期。可以計算：入院到發生感染的間隔；手術到發生感染的間隔；用以區別在同一病人同一部位不同時期的感染。確定感染日期應注意：（1）當實驗室結果作為感染診斷依據時，應將收集實驗室標本的那一天而不是出結果的那一天作為感染日期。（）當感染與 有關但是在出 后小時內發病時，出 的日期即為感染日期。感染部位手術切口感染分為表淺、深部及器官腔隙感染。11抗.菌藥物使用情況指手術病人抗菌藥物的使用情況，包括包括術前、術中、術后應用抗生素的藥名、劑量、給藥途徑、起止時間等。手術前用藥：表示在手術室切皮前 分鐘用藥。表示手術前在病房用藥。表示手術前未用藥。表示手術前治療用藥。手術后用藥：表示手術后未用藥。表示手術后用藥V小時。表示治療用藥。手術后用藥正確與否的評判標準根據《抗菌藥物應用指導原則》的要求。聯合用藥：手術期間使用不同種類抗菌藥物的數目。登記時注明藥物名稱、用藥途徑、日劑量、使用天數及更改情況。12病.原學檢查指感染病人所進行的相應的病原學診斷。（1） 送檢日期指采集送檢標本的日期。（2） 標本名稱指作實驗室診斷的標本，手術病人常見的有切口分泌物、穿刺液、引流液等。（3） 送檢方式指進行病原學檢查的方法，分為鏡檢、培養、血清學三種。（4） 微生物名稱將最主要的填在線上。（5） 藥物敏感結果：按敏感與耐藥進行統計。六、手術病人感染統計方法：外手術部位感染調查工作進行到一定時期應及時將監測資料進行總結，資料統計主要得出如下數據。1、 外科手術病人醫院感染率：觀察期間外科手術病人各部位醫院感染病人（例次）數v手術病人醫期感染率術病人總數2、 各類手術切口感染專率：觀察期間各類手術病人中手術切口感染發生的頻率。計算公式：觀察期間［類手術病人總數［類手術切口感染觀察期間I類手術切口感染病人數X

觀察期間［類手術病人總數II類、III類手術切口感染率計算方法同上。3、外科手術醫生感染專率：觀察期間某醫生施行的手術中發生切口感染的頻率。計算公式：某外科手術醫生感染專率（）某醫生在該時期手術后感染病例數x某醫生在某時期進行的手術病例數七、資料匯總及信息反饋：院感科每月將資料進行小結，每月報科主任，科主任報臨床醫生，原則上不向全院通報。附件：手術部位感染（）監測操作流程附件：手術部位感染（）監測操作流程手.術部位感染目標性監測登記表手.術風險分級（）評估表手術風險評估》二o手.術風險分級（）評估表手術風險評估》二o—四年一月二十一日附表1（試行）使用說明雷山縣人民醫院院感科手術部位感染（）監測操作流程所有擇期和急診手術的住院患者登記線索::交班本、手術記錄、醫囑 -發熱麻醉單登記線索::交班本、手術記錄、醫囑 -發熱麻醉單3；切口發紅，有分泌物；切口敷料有膿液膿血滲透；提前拆線引流；醫生診斷切口感染由麻醉科醫生填寫“手術部位感染目標性監測登記表”相關信息后，余項由科室如住院寫完間無感染癥狀術后隨訪天（有移植物的手術隨訪年）標本采樣涂片培養找到病原菌未找到病源菌標本采樣涂片培養找到病原菌未找到病源菌涂片白細胞一涂片白細胞十陰性懷疑感染到醫院就診陽性院感專職人員安排固定時間到目標流，并密切觀察與感染有關的因素：體溫、敷料、切口外觀、應用抗生素、切口引流。目標監測科室監控護士協助提供手術病人情況線索、手術數據的登記、病人入出院宣教。病人入院時登記清楚出院后的聯系方式，手術后填寫登記表時核實電話號碼并告知出院后注意事項,手術后一月左右電話詢問切口愈合情況。涂片白細胞十陰性懷疑感染到醫院就診陽性院感專職人員安排固定時間到目標流，并密切觀察與感染有關的因素：體溫、敷料、切口外觀、應用抗生素、切口引流。目標監測科室監控護士協助提供手術病人情況線索、手術數據的登記、病人入出院宣教。病人入院時登記清楚出院后的聯系方式，手術后填寫登記表時核實電話號碼并告知出院后注意事項,手術后一月左右電話詢問切口愈合情況。-fLfcLvIHrl工、【na測-室收集登記數,與科室負責監測工作的醫護人員進行交數據整理和分析A每天由院感專職人員錄入數據并對數據進行整理，每月小結，并把分析結果與目標監測科室的主任、護士長和醫護人員進行溝通，發現問題，及時改進。B每季度得出各手術部位感染率并召開座談會。

附表手術部位感染目標性監測登記表科室名稱：姓名：床號：性別：回訪日期：年齡：聯系電話：入院日期：入院診斷：手術日期：手術名稱：植入物：有無手術類型：急診擇期麻醉類型：全麻非全麻失血量：手術醫生：手術持續時間：輸血：有無量：評分：IIIIIIIVV"切口等級是否圍手術期用藥：是否感染：是否感染部位：表淺深部器官腔隙感染日期：抗生素使用預防性抗生素術前抗生素（術中）術后抗生素是否（ ）名稱：劑量用法：名稱：名稱：劑量次數：劑量用法：開始時間：持續用藥時間：開始用藥時間：持續用藥日數：歸轉：出院死亡轉科轉院歸轉日期：微生物培養：有無送檢日期：送檢方式：涂片培養血清學涂片結果：培養結果：有無微生物名稱：藥敏結果：敏感：耐藥：調查者：調查日期：注：：在手術室切皮前 分鐘用藥。：手術前在病房用藥。手術前未用藥。：手術前治療用藥。:手術后未用藥。：手術后用藥V小時。：治療用藥。附表手術風險分級（ ）評估表手術切口清潔程度麻醉分級 分級手術持續時間類手術切口（清潔手術）:正常的患者；除局部病變外，無系統性疾病:手術在小時內完成手術野無污染；手術切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和或尿道插管；患者沒有意識障礙。:患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統性疾病:完成手術，超過小時在與評價項目相應的欄目內打鉤“V”后，分值相加即可完成！類手術切口（清潔污染手術）:有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和或尿道插管；患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。:有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。:病情危重，生命難以維持的瀕死病人。類手術切口（污染手術）:腦死亡的患者開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施的切口類手術切口（污穢感染手術）嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。手術風險評估：手術切口清潔程度（分）麻醉 分級（分）手術持續時間（分）分， 分級：附表4《手術風險評估》（試行）使用說明手術風險分級標準（ ）簡介：在國際醫療質量指標體系中是按照美國“醫院感染監測手冊”中的“手術風險分級標準（ ）”將手術分為四級，即級、 級、 級和級，然后分別對各級手術的