非心臟手術患者麻醉前心臟風險評估——麻醉無禁忌？

首都醫科大學附屬北京安貞醫院麻醉中心

趙麗云2014-4

重癥患者呈增加趨勢麻醉無禁忌？醫患關系Towardsriskreductioninnon-cardiacsurgeryTheLancetVol378October15,2011keyfactorsAdvancedageco-morbiddiseasemajorandurgentsurgery

arethekeyfactorsassociatedwithincreasedrisk.臨床上的具體問題？？？臨界冠心病/瓣膜病/先心病等患者行擇期手術?病例:二尖瓣中度狹窄(1.2cm2)+中度肺高壓

+左房大量血栓+快速房顫？主動脈瓣/二尖瓣/三尖瓣大量反流冠脈CT顯示三支病變,有時合并左主干狹窄

………………做好術前評估及溝通工作尤為重要與家屬與外科醫生及ICU醫生的協調多科室的協作（安貞醫院特色）

麻醉前患者心臟風險評估心臟風險的總評價方法ACC/AHA非心臟手術心臟風險評估流程冠心病/先心病/瓣膜病/心律失常/高血壓一麻醉前患者風險評估-總評價

AmericanSocietyofAnesthesia(ASA)——1961.NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification(常用）——1928AmericanCollegeofCardiologyandtheAmericanHeartAssociation(ACC/AHA）——1996，updatedin2001andagainin2007and2009麻醉前患者風險評估Dukeactivitystatusindex（DASI）——1989

（AHAExerciseStandards）——體能EuroSCORE（Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)——1999

ASA病情分級與手術麻醉死亡率分級標準手術麻醉死亡率（％）

I正常健康0.1Ⅱ有輕度系統性疾病0.4Ⅲ有嚴重系統性疾病，日常活動受限，1.82

尚未完全喪失工作能力

Ⅳ有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，7.8-23

且經常面臨生命威脅

Ⅴ無論手術與否，生命難以維持24h的9.4-50.7

瀕死病人NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification:NewYorkHeartAssociation(NYHA)ClassificationNYHA心功能分級與心功能檢查之間關系心功能分級EFCI[L/(min.m2)]

Ⅰ＞0.55)＞2.5Ⅱ0.5～0.4約2.5Ⅲ0.3約2.0Ⅳ0.2約1.5NYHA功能分級和美國心臟病協會

目標評估AHA對NYHA心功能分級的補充(根據ECG，運動負荷試驗，X-ray，心超，放射學顯像等客觀檢查結果進行第二類分級)

A級：無心血管病的客觀證據

B級：有輕度心血管病的客觀證據

C級：有中度心血管病的客觀證據

D級：有重度心血管病的客觀證據NYHA功能分級和美國心臟病協會目標評估杜克活動度狀態指數和代謝當量-體能心功能狀態可用代謝當量（Metabolic

Equivalent,METS）來衡量詢問病人的日常活動能力優良（7METS以上）中等（4-7METS）差（4METS以下）體能是麻醉前心血管風險評估的可靠依據,低體能預示著較差的手術預后MET-代謝當量70kg40歲男性

(安靜狀態)1MET代表3.5ml/kg/min耗氧量EuropeanSCORE

(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)

EuroSCORE（心臟內外科醫師和流行病學專家）

68個術前危險因素

29個手術相關危險因素

8個歐洲國家-132個外科中心-20014例心血管手術

97個危險因素——篩選出和死亡率相關17個高危因素NashefSAM,RoquesF,MichelP,etal.Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation(EuroSCORE).EurJCardiothoracSurg1999;16:9–13.EuropeanSCORE

病人相關因素:

年齡≥60歲(1分/5年)

女性(1分)

慢性肺疾患(1分)

心外動脈系統疾病(2分)

神經系統功能障礙(2分)

既往心臟手術史(3分)

血漿肌酐濃度200mol/l(2分)

活動性心內膜炎(3分)

術前危急狀態(3分)

EuropeanSCORE2.心臟相關因素:

需要藥物干預的不穩定心絞痛(3分),

左室功能不全(LVEF30~50%)(1分)

SPAP>60mmHg(2分);

LVEF<30%（3分）EuropeanSCORE3.手術相關因素:

急診手術(2分),

CABG合并其他心臟手術(2分),

胸主動脈手術(3分),

心梗后室間隔穿孔(4分).

————提示行非心臟手術的危急情況二ACC/AHAguidelineEagleKA,BergerPB,CalkinsHetal.ACC/AHAguideline.Circulation2002;105(10):1257–1267.Updatein2007and2009

非心臟手術病人術前心臟危險性評估臨床心臟風險因素手術危險分層患者活動能量需求(METs)即體能心臟病患者非心臟外科風險分類風險分層（圍術期心臟病風險）手術類型高風險手術（風險大于5%）主動脈和其它主要血管手術，胸外科開胸手術，伴有大量失血和液體丟失的手術中風險手術（風險1%-5%）頸動脈內膜剝脫術；頭頸部手術，胸、腹腔手術，大關節置換術，前列腺手術低風險手術（風險低于1%）內腔鏡手術，白內障手術，乳腺手術，體表手術

高危中危低危不穩定性冠脈綜合征急性（<1周）穩定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史或近期（<1月）心肌梗死超過一個月的心肌梗死左束枝傳導阻滯失代償性心力衰竭

糖尿病（尤需胰島素治療者）非特異性的S-T段改變充血性心力衰竭病史慢性腎功能不全有CAD傾向者有臨床意義的心律失常（血肌酐>200mol/L）嚴重瓣膜疾病增加圍術期心臟并發癥的臨床危險因素分級

ACC/AHAguideline不同類型心臟病人非心臟手術前心臟危險性評估

臨床特征分級手術危險程度高危中危功能評價低危功能評價差好差好高危取消延緩手術進一步檢查進一步檢查進一步檢查不需檢查手術中危取消延緩手術進一步檢查不需檢查手術不需檢查手術不需檢查手術低危取消延緩手術可能檢查不需檢查手術不需檢查手術不需檢查手術高風險因素為心臟疾病活動期

————心臟疾病活動期（2009年）心臟疾病心臟疾病的解釋不穩定性冠狀動脈綜合征急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩定型或嚴重心絞痛失代償心力衰竭

心功能Ⅳ級，心功能惡化，心力衰竭初發嚴重心律失常重度房室傳導阻滯（莫式Ⅱ度或Ⅲ度AVB）及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常（房顫、心室率超過100次/分）嚴重瓣膜疾病嚴重主動脈瓣狹窄（平均壓大于40mmHg,主動脈瓣口面積小于1.0cm2,有明顯的癥狀），有癥狀的二尖瓣狹窄合并中-重度肺高壓，快速房顫、心房大量血栓注意：心臟疾病活動期顯示了較為嚴重的四種心臟狀況，此時擇期非心臟手術應推遲，除非發生如動脈瘤破裂、急腹癥等威脅生命的情況心臟疾病活動期應先處理心臟問題，然后再擇期行非心臟手術。實際工作中——HOW？當我們遇到問題時男性，70歲，可疑冠心病史診斷為肺癌，行肺葉切除術全麻下手術，經過順利，術中無任何異常術畢處理用新斯的明＋阿托品拮抗約5分鐘出現竇性心動過緩，約40bpm，血壓正常常規處理無效，立即異丙腎上腺素40、40、80g室顫，立即CPR治療經過復蘇成功，血壓較低用多巴胺、去甲腎上腺素等維持，心電圖正常6小時后出現前壁心肌梗死的心電圖表現心內科行冠脈造影，發現冠脈堵塞，遂行PTCA+stent病人終于得救，痊愈出院疑問：是心肌梗死導致病人心跳停止的嗎？

占院內死亡的15%～30%無冠心病史者心梗率為0.13%有冠心病史者心梗率為5%心梗后﹤3月手術再梗率為20%～35%3～6個月后手術再梗率為10%～16%6個月后手術再梗率降至3%～5%心梗是圍術期死亡的主要原因!!對可疑冠心病患者ECG監測下運動試驗心肌缺血的風險評估----？？風險水平缺血反應分級高風險輕度體力活動（小于4METs）、或心律低于100bpm或年齡預測值的70%即誘發心肌缺血；ST段水平或下斜壓低大于0.1mV/無梗死導聯ST段抬高大于0.1mV5個或超過5個導聯不正常

/運動后持續或超過3min心肌缺血反應典型的心絞痛/運動誘發收縮壓降低超過10mmHg中風險中等程度運動（4-6METs）或心律100-130bpm或達到年齡預測值的70%-85%誘發心肌缺血/ST段水平或下斜壓低大于0.1mV運動后持續缺血反應1-3min/3-4個導聯異常低風險無缺血反應或高強度運動（大于7METs或心律大于130bpm或大于年齡預測值的85%）才誘發心臟缺血反應ST段水平或下斜壓低大于0.1mV/1-2個導聯異常術前冠脈造影的Ⅰ類適應證

無創心臟檢查有中危、高危結果;充分治療措施無反應的心絞痛;大部分不穩定心絞痛患者;計劃行高危險性的外科手術的高危患者，沒有診斷性結論非心臟手術前冠狀動脈重建術的推薦

ClassⅠ（1）穩定型心絞痛，左主干顯著狹窄（證據水平A）（2）穩定型心絞痛3支病變，尤EF<50%（證據水平A）（3）穩定型心絞痛，2支病變，前降支近端顯著狹窄，EF小于50%或無創試驗誘發缺血（證據水平A）（4）高危不穩定型心絞痛或ST-T抬高的心梗（證據水平A）（5）急性ST-T抬高的心梗（證據水平A）ClassI

利益>>>風險

進行手術/給予治療治療應該！（SHOULD）ClassIIa

利益>>風險

Additionalstudieswithfocusedobjectivesneeded進行手術/給予治療治療合理！

（ITISREASONABLE）ClassIIb

利益≥風險

Additionalstudieswithbroadobjectivesneeded;Additionalregistrydatawouldbehelpful

進行手術/給予治療治療可以考慮！（MAYBECONSIDERED）ClassIII

利益

<風險

Noadditionalstudiesneeded手術或治療不應該進行沒有好處或有害！（SINCEITISNOTHELPFULANDMAYBEHARMFUL）shouldisrecommendedisindicatedisuseful/effective/beneficialisreasonablecanbeuseful/effective/beneficialisprobablyrecommendedorindicatedmay/mightbeconsideredmay/mightbereasonableusefulness/effectivenessisunknown/unclear/uncertainornotwellestablishedisnotrecommendedisnotindicatedshouldnotisnotuseful/effective/beneficialmaybeharmfulApplyingClassificationofRecommendationsandLevelofEvidence低風險手術患者？

-----術前冠脈再通并不能使患者獲益高危非心臟手術？

-------冠脈多支病變和嚴重心絞痛患者

進行前先重建冠脈血管是有益的左主干病變被認為具有高風險，左主干病變患者更多考慮選擇CABGPTCA？支架時間？擇期非心臟手術可在冠脈裸支架放置4-6周后進行無證據支持在無心肌缺血癥狀或穩定型心絞痛的患者采用預防性支架治療（增加30天內死亡率）藥物涂層支架如瑞帕霉素涂層支架至少3個月紫杉醇涂層支架至少6個月沒有高風險出血的患者12個月（2002）2007年指南推薦藥物涂層支架放置后雙重抗血小板治療12個月指南推薦術前PCI患者行非心臟手術的管理流程麻醉中再發心梗的危險因素心梗與手術間隔時間心梗部位：后壁心梗,常伴心律失常年齡：大于70歲冠心病患者其圍術期病死率比非冠心病患者高10倍手術時間和部位：超過6小時手術\胸內手術\大血管手術\上腹部手術\急診手術再梗率顯著增加術中血流動力學穩定狀況ACC/AHA2007年ACC/AHA補充方案認為:心梗后擇期手術盡可能延至梗死后3-6月進行,1個月？急診手術，如病情危及生命，當盡早手術(全面血流動力學監測)惡性腫瘤評估可以切除的病人，如屬于低危程度，可考慮在梗死后4～6周手術；如屬高危程度病人，則需先施行檢查CABG后與手術的間隔時間（30天）？CABG同期不增加死亡率？

但現實情況是：患者病情與心臟問題沖突

急診腫瘤大血管病變（瘤體可能破裂）

剖腹產（心衰）.........

先天性心臟病提示高危因素包括：

原發性肺動脈高壓繼發肺動脈高壓紫紺型心臟病流出道狹窄者瓣膜病——二尖瓣對于輕、中度二尖瓣狹窄，圍術期僅需控制心律，延長舒張期充盈時間，避免肺水腫嚴重二尖瓣狹窄行高風險非心臟外科手術的患者可考慮先行二尖瓣球囊擴張或手術治療，尤其合并肺動脈高壓患者二尖瓣關閉不全應量化返流程度，適當降低后負荷、保持心律，避免后負荷增加、心動過緩使返流量增加腔鏡手術注意瓣膜病——主動脈瓣AS對非心臟手術風險極大—自然猝死10%如AS已有癥狀，擇期非心臟手術應延期或取消。即便無癥狀，如一年內未作瓣膜及心功能評估應先檢查對術前無法或拒絕行瓣膜手術的患者，一旦心臟驟停較難復蘇-------應慎重！！必要時可考慮球囊擴張AS患者往往同時伴有CAD（大于50%），行非心臟手術圍術期死亡率和致命性心梗的發生率明顯增高瓣膜病——主動脈瓣主動脈瓣口面積<0．7cm2或平均壓差>50mmHg的患者常發生不良后果明顯增加；平均跨瓣壓差<50mmHg并且體能狀態較好時(2級)，患者一般能耐受低中度危險操作，行高危手術操作時并發癥增多引起腹壓增加的手術操作(如腹腔鏡)或者急劇血壓升高(如血管手術時鉗閉操作)是圍術期心臟事件的高危因素心律失常

有高危臨床特征的病人，如頻發室早、室性或室上性心動過速以及嚴重心動過緩(<50次/分)，未糾正前不宜手術對房室傳導延遲、左和／或右束支傳導阻滯，左束支傳導阻滯不合并I度房室傳導阻滯的患者，如果不伴有暈厥，可在有創動靜脈壓監測下實施麻醉已置永久性起搏器患者，術前請心內科醫生檢測起搏器功能，根據手術大小調節起搏器的心律、起搏模式

術前注意臨時起搏器安置指征嚴重竇性心動過緩Ⅲ度房室傳導阻滯；房顫伴長間歇R-R間期>2s；快慢綜合征/慢快綜合征未植入永久起搏器者；病態竇房結綜合征(SSS)致心動過緩者，有暈厥發作史。完全性左束支阻滯合并I度房室傳導阻滯；II度II型(莫氏II型)；擴心病、傳導束硬化癥并伴有Ⅱ度房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯、完全左后分支阻滯三者之一時，在行大手術時可先行臨時起搏器安置術以保證手術安全。特發性Q-T間期延長綜合征：對于口服-受體阻滯劑后心動過緩誘發尖端扭轉型室速或因心動過緩無法耐受治療者。安裝起搏器后使用電凝？安放電極板時需注意勿將起搏器置于電刀和電極板所構成的回路內電凝器兩極之間的連線與起搏器兩極之間的連線應相互垂直外科大夫避免將電刀接觸起搏器使用最小的有效電流使用雙極電凝電刀應離開起搏器15cm圍術期高血壓—