申請事項受傷害職工（簽字）：年月日工傷認定決定書領取委托意見本人委托用人單位經辦人員作為我的合法代理人，領取工傷認定決定書。對于經辦人員簽署的相關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。受傷害職工（簽字）：被委托人（簽字）：年月日年月日用人單位意見法定代表人簽字：（公章）年月日人力資源社會保障行政部門審查資料情況和受理意見：（公章）年月日備注：編號：申請人：受傷害職工姓名：受傷害職工單位名稱：申請人與受傷害職工關系：聯系人：聯系電話：填表日期：年月日XX市人力資源和社會保障局印制填表說明1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章；申請人為職工個人或其親屬的，加蓋指印。3.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。4.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。5.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點、當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。6.申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其它存在勞動、人事關系的證明。有下列情形之一的，還應分別提交相應證據：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者人民法院的判決或者其他證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認材料；7.申請事項欄，應寫明受傷害職工或其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。8.工傷認定決定書領取委托意見欄，如果工傷職工需委托單位經辦人員領取工傷認定決定書的，請在此欄簽字。9.用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。11.此表一式二份（A3紙雙面打印），社會保障行政部門、申請人各留存一份。注：職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或被診斷、鑒定為職業病起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定。用人單位未按上述規定提出工傷認定申請的，工傷職工本人或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或被診斷、鑒定為職業病起一年內，直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定。職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯系電