基本醫療服務與基本公共衛生服務有效融合的慢性病管理模式介紹深圳市觀瀾人民醫院社管中心牛湖社區健康服務中心何能清主要內容一、基本情況二、背景資料三、管理模式四、成效五、體會六、工作展望社區混合型社區、面積5平方公里人口服務人口3.1萬，期中常住非戶籍人口占94.6%用房1440平方米人員28名，其中副高職稱5名、中級職稱16名，碩士3名設備彩超、DR放射機、全自動生化儀和五分類血液分析儀門診量

日門診人次300-500一、牛湖社康中心基本情況

1、“衛生部社區適宜技術試點”監測單位

2008年觀瀾人民醫院牛湖社康中心成為“衛生部社區適宜技術試點”監測單位，需按“社區適宜技術規范”要求對社區高血壓、糖尿病病例進行規范化管理。二、背景資料2、2008年以前的慢病管理模式—單人兼職管理一名全科醫師兼職管理管理患者數少，提供服務少，只針對戶籍居民不能按適宜技術要求完成試點任務3、2008-2009年慢病管理模式—專科團隊管理模式專科團隊

專科醫師、全科醫師、社區護士各1名不參與全科門診二樓健康管理室慢性病患者健康管理其他全科醫師慢病門診篩查登記，不管理其他社區護士不參與管理工作建立專科管理團隊的原因管理工作量大，單人不能完成全科門診患者多、常排隊，慢病建檔、資料錄入用時1小時以上，難以在全科門診完成對管理規范及流程不熟悉，需專人探索經驗不影響全科門診工作及收入工作熟悉后，對其他醫護人員輪訓專科團隊管理模式的缺點篩查與管理脫節篩查病例數量少管理患者數有限慢病管理與全科診療分離慢病醫師與全科醫師互不認同

三、慢病管理新模式——全科醫師團隊責任制服務1、、團團隊隊組組成成及及服服務務內內容容人員員組組成成：全科醫醫師為主主、社區區護士為為輔、公公衛醫師師參與全科團隊隊：由1名名全科醫醫師和1名社區區護士組組成，共共6個服務內容容：基本醫醫療服務務慢性病患患者健康康管理高危人群群及中老老年人健健康管理理。(一)、、團隊建建設2、團隊隊人員職職責全科醫師師:全程負責責社區護士士:協助全科科醫師，，預約、、隨訪、、整理資資料等團隊長長：全面負責責慢性病病患者健健康管理理工作公衛醫師師：負責報表表填寫、、資料收收集、整整理和評評估反饋饋中心主任任：督導各團團隊協調調工作(一)、、團隊建建設(一)團團隊建設設3、培訓訓：：轉變服服務理念念，提高高實操能能力理論培訓訓：師資培培訓、師師資人員員對內部部人員的的培訓實操培訓訓：團隊長長技術指指導、人人員崗位位輪換輪流講課課：周一晨晨會上各各團隊成成員就相相關內容容講課并對有關關問題進進行交流流與討論論考試考核核：結果與當當月績效效工資掛掛鉤牛湖社社康中中心全全科醫醫師服服務團團隊全科醫醫師首首診負負責制制：在全科科診療療活動動中，，首診診醫師師應負負責落落實患患者的的檢查查、診診斷、、治療療和轉轉診等等各項項工作作，對對于重重點人人群應應主動動提供供相應應的公公共衛衛生服服務，，并領領導其其服務務團隊隊對其其進行行追蹤蹤和管管理。。（誰發發現、、誰管管理、、誰負負責））(二)、管管理制制度(三)篩查查方式式慢性病病患者者篩查查方式式選擇擇：社區衛衛生調調查：數數量量有限限健康體體檢：：成本高高，效效率（2009年6月體體檢558人，，篩查查慢病病患者者47例，，平均均1萬萬元/例））雙向轉轉診：：2010年年全年年下轉轉慢性性病人人8人人宣傳日日活動動：數量有有限首診測測血壓壓測血血糖：效率高高、成成本小小(2010年平平均篩篩查慢慢性病病患者者60例/月)(四)工作作流程程慢病患患者健健康管管理工工作流流程整整合全科門門診：：基本醫醫療、、門診診篩查查健康管管理室室：新建專專案、、隨訪訪、整整理資資料輪班制制度：：團隊醫醫師護護士5天全全科門門診，，1天天健康康管理理室1、制制度設設計醫療安安全重重點環環節管管理制制度全科醫醫師首首診負負責制制首診測測血壓壓血糖糖制度度首診建建檔制制度晨會制制度團隊協作制制度(五)支撐撐體系晨會制度日交班（周周一至周五五）匯報前一天天的慢病篩篩查、管理理、隨訪等等情況，對對特殊患者者進行討論論月交班（月月初）匯報本團隊隊上月慢性性病篩查、、管理、隨隨訪及控制制率等情況況，并對相相關問題展展開集體討討論2、績效管管理適量減少醫醫療收入所所占比重將基本公共共衛生服務務納入業務務收入健康檔案：：原有活動檔檔案每人每每月0.5元；新建建檔案每人人次1元預防接種：：按市區CDC要求，，每接種1針次下撥撥5元高血壓、糖糖尿病管理理：每例每月30元孕婦建冊管管理：每人每月30元0～3歲兒兒童系統管管理：每人每月10元精神病管理理：每例每月10元結核病管理理：每例每月10元（1）醫院院與社康中中心的一級級分配方案案篩選建立績績效考核評評估指標體體系，通過過時間成本法法計算出各項項服務成本本，將公共共衛生服務務納入考核核按團隊績效效考核績效考核與與分配比例例：基本醫療：數量占40%，質質量占10%；公共衛生：數量占20%，質質量占10%；基本管理：：20%（2）社康康中心二次次分配方案案2、績效管管理(六)服務務特點全科門診：：主要服務場場所，為落落實“兩大大任務”的的起始點管理制度：：全科醫師首首診負責制制醫護人員：：人人參與、、團隊服務務有效融合：：社區基本醫醫療與社區區基本公共共衛生服務務服務特征：：體現全科醫醫學服務特特色（主動、預約約、連續、、融合、可可及）四、成效1、慢性病病篩查情況況2、慢性病病管理情況況3、觀瀾社社康推廣情情況五、體會落實首診測測血壓測血血糖制度是是慢性病篩篩查最有效效的方法全科醫師首首診負責制制更適合人人口流動性性大的社區區“兩大任務務”有效融融合的服務務體現了防防治結合，，是落實慢慢性病健康康管理工作作的關鍵績效管理是是社區衛生生服務可持持續發展的的保障慢病管理全全科醫師團團隊責任制制服務體現現了家庭醫醫生萌芽六、工作展展望1、進一步提高高慢性病、、老人、兒兒童等重點點人群管理理數量與質質量。2、不斷優化完完善績效管管理方案。。3、在現有全科科醫師團隊隊責任制服服務模式基基礎上，探探索如何與與社區居民民建立有效效契約，從從而促進家家庭醫生責責任制的落落實。4、在本地區積積極推廣相相關工作經經驗。ThankYou!9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業業貧。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。20:34:3120:34:3120:341/5/20238:34:31PM11、以我獨沈沈久，愧君君相見頻。。。1月-2320:34:3120:34Jan-2305-Jan-2312、故人江海別別，幾度隔山山川。。20:34:3120:34:3120:34Thursday,January5,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月月-231月月-2320:34:3120:34:31January5,202314、他鄉鄉生白白發，，舊國國見青青山。。。05一一月月20238:34:31下下午20:34:311月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。一月238:34下午午1月-2320:34January5,202316、行動出成成果，工作作出財富。。。2023/1/520:34:3120:34:3105January202317、做前，能能夠環視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。8:34:31下下午8:34下下午20:34:311月-239、沒有有失敗敗，只只有暫暫時停停止成成功！！。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結結果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒沒有有。。。。20:34:3120:34:3120:341/5/20238:34:31PM11、成功就就是日復復一日那那一點點點小小努努力的積積累。。。1月-2320:34:3120:34Jan-2305-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。20:34:3120:34:3120:34Thursday,January5,202313、不不知知香香積積寺寺，，數數里里入入云云峰峰。。。。1月月-231月月-2320:34:3120:34:31January5,202314、意志堅強的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。05一月20238:34:31下午20:34:311月-2315、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。一月238:34下下午1月-2320:34January5,202316、少年十十五二十十時，步步行奪得得胡馬騎騎。。2023/1/520:34:3120:34:3105January202317、空空山山新新雨雨后后，，天天氣氣晚晚來來秋秋。。。。8:34:31下下午午8:34下下午午20:34:311月月-239、楊柳柳散和和風，，青山山澹吾吾慮。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、閱讀一一切好書書如同和和過去最最杰出的的人談話話。20:34:3120:34:3120:341/5/20238:34:31PM11、越越是是沒沒有有本本領領的的就就越越加加自自命命不不凡凡。。1月月-2320:34:3120:34Jan-2305-Jan-2312、越是是無能能的人人，越越喜歡歡挑剔剔別人人的錯錯兒。。20:34:3120:34:3120:34Thursday,January5,202313、知人人者智智，自自知者者明。。勝人人者有有力，，自勝勝者強強。1月-231月-2320:34:3120:34:31January5,202314、