平安治療源于標準

優質靜療歸于細節管理

重慶市職業病防治院職業病科張志芳中國標準的制定國際標準的制定2021年INS隆重推出了新的操作標準2021年INS國際參會國多達13個國家和地區(2021年INS在肯塔基州路易維爾市)新?靜脈治療護理實踐標準?組成文件記錄感染預防和平安依從性輸液裝置血管通路裝置選擇和置入穿刺部位護理和維護輸液治療相關并發癥其他輸液治療相關的程序肺血管通路裝置輸液治療的方法患者護理護理實踐通路裝置

范圍

本標準規定了靜脈治療護理技術操作的要求。本標準適用于全國各級各類醫療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫護人員。2021年INS標準的主要變化增加了循證學等級整合的標準

血管通路穿刺點的準備和血管通路裝置的置換血管通路穿刺點的護理和敷料的更換滲出和外滲輸液相關并發癥-新標準中增加了以下內容氣體栓塞導管栓塞導管相關性靜脈血栓中心血管通路易位循證分級與證據實踐標準的證據：分等級標準和參考價值反映證據一定時間內的可靠性和可獲取性RatingScale:Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,Regulatory證據等級：Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,法規。標準本身沒有分級之分，只是支持的偱證證據的多少期望實踐標準適用于所有醫療護理機構標準的循征列表I—指南是在隨機對照實驗或至少三個設計良好的隨機實驗為根底的薈萃分析、系統性文獻回憶。IA/P—截止到目前的解剖、生理和病理的現實證據；Ⅱ—兩個設計良好的隨機對照實驗或者更多的非隨機臨床實驗或者多種前瞻性研究設計的系統文獻回憶；III—1個設計良好的隨機對照實驗或者假設干個非隨機臨床實驗或專注于一個相同問題的準實驗設計的假設干研究。標準的循征列表Ⅳ—設計良好的準試驗設計的研究，病例對照研究，群組研究，相關性研究，時間序列研究，描述性和定性研究的系統性文獻回憶和心理計量特質研究；包括一個設計良好的實驗室研究。V—臨床文章/專著書籍/共識報告，案例報告，指南建立在一致同意的、描述性的實驗。理論根底，評價機構和專業組織的建議，或者產品/效勞的推薦。同樣包括普遍接受的實踐標準。法規—具有強制執行能力的機構制定的常規和其他標準。〔如醫療保險公司和醫療補助效勞中心，職業平安與健康管理和國家護理學會〕標準的循征列表主要更新和強調的內容無針輸液接頭沖封管血管通路的建立與維護〔導管選擇、穿刺部位選擇、導管拔出、輸液裝置與敷料更換等〕靜脈輸液相關并發癥

與管道相連接的注射與連接帽應為螺旋口式連接設計。2006版2011版“強調平安理念〞裝置上：所有的附加裝置應該使用螺口連接，以保證平安連接。使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒有確定最正確消毒技術或消毒時間限制。一無針輸液接頭二沖管和封管第50條沖管：血管內導管應定期沖洗；根據要求正壓沖管；總那么：在每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應該沖洗血管通路裝置。在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置。在輸液結束沖管之后，應該封管以減少裝置阻塞發生的危險。2006版2021版強調程序沖管和封管定期使用生理鹽水沖洗血管通路1.何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應該沖洗導管；每一次輸液后，應該沖洗導管，以便將輸入的藥物從導管腔內去除，防止不相容藥物之間的接觸2.何時封管：在輸液結束沖管之后，應該對血管通路裝置進行封管，以減少血管通路裝置阻塞發生的危險。沖管和封管首選單次使用的小劑量裝&預沖式注射器最小劑量要求：管腔內容積的2倍；PICC〔4Pr)+延長裝置容積*2=2.66ml;外周留置針容積〔20G)*2=2.20ml.對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液。沖管和封管3.注射器選擇標準注射器的大小應該遵照廠家要求；沖洗注射器應選擇對導管產生較小壓強的型號；標準的3ml注射器產生的壓強〔標準壓強〕；標準的10ml注射器產生的壓強〔標準壓強〕；建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。沖管和封管對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應含有防腐劑；※成人和兒童患者每次使用外周靜脈短導管之后，都應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液〔美國藥典〕封管；※外周導管：生理鹽水※PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水※Port:100u/ml肝素鹽水※透析導管：1000u/ml肝素鹽水※當藥物與生理鹽水不相容時，應該先使用5%葡萄糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。※由于葡萄糖可為生物的被膜生長提供營養，所以應該將其沖洗出管腔。小結—沖封管實踐標準●A-C-L時沖封管的金標準※評估Assess:判斷導管功能是否健全；※沖洗Clear:防止藥物間的相互作用，保持導管功能健全；※封管Lock:正確的封管手法+適當的封管溶液+最后的Lock=正壓、有效、平安的封管。2006版三血管通路的建立與維護2021版

可用于穿刺部位皮膚消毒的有：酒精、洗必泰、絡合碘、碘酊。可以單方或復合制劑；可單獨使用或合并使用。小于1000克的嬰兒不推薦使用洗必泰推薦使用洗必泰溶液作為首選皮膚消毒劑,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。對于年齡小于2個月的嬰兒，不建議使用洗必泰。〔Ⅰ〕假設患者容易出汗、穿刺部位有滲出或滲血，使用紗布敷料〔Ⅱ〕可以在中央血管通路裝置外使用含洗必泰的敷料作為預防導管相關血流感染的措施。〔Ⅰ〕感染及消毒方面血管通路裝置的選擇和置入

管路裝置的選擇-----治療方案、治療時間、留置時間、血管完整性、患者的意愿及護理裝置的現有資源有關。輸液治療外周短導管動脈導管中心血管通路裝置外周中導管套管針型號的選擇在滿足治療的前提下，選擇最小的管徑和最短的長度、連接最少的通道數目、且創傷性最小的導管。成人14—24G,

兒童22—24G輸液裝置的選擇輸液時間短——小于4小時連續輸液天數—少于3天輸液量少單次采血或單次用藥鋼針的選擇外周靜脈穿刺部位選擇細那么成人：上肢背或內側的血管兒童：選擇手臂、前臂、肘前、腋以下的上臂；幼兒和學步期兒童：選擇頭皮、足部和手指血管;當不能使用其他血管時，在急癥護理環境和緊急情況下，能夠提供輸液治療的護士可經頸外靜脈進行穿刺。不適合外周靜脈的治療細那么持續腐蝕性藥物治療胃腸外營養PH值低于5或大于9的灌注液滲透壓高于600msOm/L的灌注液抗腫瘤治療實施細那么應告知患者和看護人員有關抗腫瘤藥物治療的所有信息，包括生理、心里、副作用、不良反響、危險和益處。護士在使用抗腫瘤藥物之前要查看病人的化驗結果，與醫生一起評估患者。用藥之前2名護士確認患者的體外表積、體重、藥物、劑量、濃度、速率、輸液的途徑。護士監測化療的累計劑量計算，以確定是否到達最大終身劑量，確定是否中止給藥。源于輸液治療護理實踐標準〔INS〕抗腫瘤治療實施細那么新生兒和小兒患者不應使用頭皮靜脈輸注腐蝕性藥物。連續給藥時用電子輸液裝置持續輸注腐蝕性藥物，不應使用外周靜脈通路當腐蝕性藥物出現外滲時，該側肢體不得繼續建立靜脈通路，采取其他措施如中斷治療、使用另一側上肢或中心靜脈通路穿刺部位選擇外周靜脈防止選擇的穿刺部位應避開手腕的內側面，防止產生疼痛和撓神經的損害有先天性心臟病的嬰兒及兒童不要選擇右臂血管，防止減少鎖骨下動脈血流的可能外周靜脈防止選擇的穿刺部位乳腺半腋窩下淋巴結去除術同側接收放療治療的同側淋巴水腫的上肢末端腦血管意外后的患側患有4-5期慢性腎病的患者，回避前臂及上臂血管。外周靜脈避開選擇的穿刺部位前臂靜脈穿刺，由于神經損傷的危險，要避開距離手部大約4-5英寸〔10cm〕的側外表防止靜脈瓣位置橈神經麻痹造成垂腕手〔右手〕不應作為常規的穿刺部位下肢血管成人不應作為常規的穿刺部位。因可導致組織損傷、血栓性靜脈炎及潰瘍的風險出現合并癥的幾率高下肢靜脈不宜做常規的穿刺部位穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應通常從上肢遠端的血管開始；穿刺部位的選擇應通常從非慣用手臂開始；穿刺部位應該避開肢體關節、觸診疼痛區域對于嬰兒避開手部或者手指；或者被用來吮吸的拇指/手指成年人中下肢靜脈不應作為選擇穿刺血管的常規部位選擇穿刺部位應避開接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢實施細那么---老年患者對于64歲以上的老年患者，護士應該提供個性化、適齡的以及配合的護理護士應具備以下領域的知識和能力：老年患者的解剖學變化以及對生理評估的影響、血管和位置的選擇、置管程序、位置輪換、護理和維護。藥物對老年的影響應考慮接受輸液治療的老年患者相關的平安問題并能夠進行有效地管理正確認識靜脈炎概念

靜脈壁內膜的炎癥，是一種進行性的并發癥。等級

表——1靜脈炎量表臨床標準判斷是否存在0級沒有癥狀1級穿刺部位發紅，伴有或不伴有疼痛。2級穿刺部位疼痛伴有發紅和/或水腫。3級穿刺部位疼痛伴發紅；條索狀物形成；可觸及到條索狀的靜脈。4級穿刺部位疼痛伴發紅；條索狀物形成；可觸摸到條索狀靜脈，其長度大于1英寸=2.54厘米；膿液流出。靜脈炎標準的細那么一旦發生靜脈炎時一定要進行評估，判定是否需要處理？決定如何處理？處置的效果觀察？病人的反響如何？報告醫生，并認真記錄。當拔除任何一個血管通路裝置后，護士對出院患者/家屬進行相關靜脈炎產生的病癥和體征進行知識宣教。一旦發現情況，及時聯系。靜脈炎預防應該做什么？對穿刺部位連續監測48小時，以便發現輸液后的靜脈炎輸液治療護理實踐標準〔INS〕輸液外滲extravasation是指在輸液過程中由于管理疏忽，刺激性藥液和發皰劑或液體輸入了周圍組織。藥物滲出infiltration靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外溢spill在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環境中，如皮膚外表、臺面、地面等。

滲出與外滲標準細那么一旦患者主訴在穿刺部位及周圍、導管尖端、或者整個靜脈通路有任何類型的疼痛、灼熱感、刺痛的時候，護士應該立即停止所有的輸液，因為任何正常的輸液都不應該出現上述的情形。這些病癥需要更進一步地進行評估以確定采取適宜的干預措施。〔IV〕法律、法規我國醫療事故分級標準〔試行〕規定四級醫療事故第14條中規定：局部注射造成組織壞死，成人大于體外表積2%，兒童大于體外表積5%中華人民共和國衛生部令〔第32號〕——醫療事故分級標準〔試行〕2002年9月1日實行藥物滲出臨床表現與分級級別

臨床表現0級沒有任何癥狀1級皮膚發白；水腫范圍最大直徑小于2.5厘米，局部涼、伴有或不伴有疼痛2級含上述癥狀且水腫范圍最大直徑在2.5至15厘米3級水腫范圍最小直徑大于15厘米，輕到中度疼痛，可有麻木感。4級皮膚半透明狀，緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小直徑大于15厘米，呈可凹陷性水腫，循環障礙，輕到中度疼痛，可為任何容量的血液制品、發泡劑或刺激性的液體滲出。一旦發現滲出首個體征時，應立即停止經外周或中心血管通路的一切輸液，通知醫生按照臨表與分級，判定液體滲出級別和嚴重性，制定治療方案；如需拔管，在拔管之前需將裝置中的液體吸出。拔管時防止重壓。護士應根據注射或輸液速度以及據前一次評估的時間長度，計算出滲入到組織中的液體量，如果大于25毫升就會增加組織損傷的危險，必要時與外科醫生進行聯系。護士應持續觀察與評估與滲出有關的臨床情況，觀察處理效果。觀察每日次數與患者具體情況相符合。滲出與外滲標準細那么滲出與外滲標準細那么*當損傷發生時，留取影像資料病患部位拍照。24h—48h—7d等*肢體外滲時，不宜在遠端再留置導管；*對滲出部位療法：肢體抬高、恰當使用解毒劑和外科手術等；*對患者及家屬進行宣教，保證患者將病情變化及時報告。棉簽消毒接頭凹槽無法消毒無摩擦力殘留棉絮消毒效果差

CRI感染率高棉球消毒接頭棉球消毒〔09指南〕--棉球變形、移位--消毒面積小--殘留棉絮--酒精含量大PICC的優勢血流速度血管內徑治療需求長期連續或間歇給藥如：腫瘤藥物、腐蝕性藥物、刺激性藥物、腸外營養、各類抗生素，以及PH值小于5大于9的藥物，滲透壓大于600mOSM/L的藥物。單腔多腔管路耐高壓的管路CKD病人特殊導管的選擇保護病人血管減少靜療并發癥PICC穿刺步驟核對確認置管醫囑，查看相關化驗報告；確認已簽署置管知情同意書；取舒適體位，測量置管側的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成45°～90°，對患者在操作過程需要配合的動作進行指導；消毒、鋪巾、建立最大化無菌屏障，以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm；用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性；PICC穿刺步驟

在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度；抽回血，確認導管位于靜脈內，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、護士簽名；通過X線片確定導管尖端位置；應記錄導管刻度、敷料更換日期，測量雙側上臂臂圍并與置管前對照。PICC穿刺時的本卷須知接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術側肢體、鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊側、安裝起搏器側不宜進行同側置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管。總結靜脈輸液已經成為臨床治療一項最普遍，應用最多的治療手段之一。隨著醫療的開展和新藥特藥開發的使用,伴隨各種類別臨床輸液工具的不斷開展,護士應如何去應對護理實踐中的一系列新問題?如何探究靜脈輸液治療出現的問題?

謝謝聆聽9、靜夜四無鄰，荒居舊業貧。。4月-224月-22Friday,April22,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭人。。04:23:3704:23:3704:234/22/20224:23:37AM11、以我獨沈久，愧君相見頻。。4月-2204:23:3704:23Apr-2222-Apr-2212、故人江海別，幾度隔山川。。04:23:3704:23:3704:23Friday,April22,202213、乍見翻疑夢，相悲各問年。。4月-224月-2204:23:3704:23:37April22,202214、他鄉生白發，舊國見青山。。22四月20224:23:37上午04:23:374月-2215、比不了得就不比，得不到的就不要。。。四月224:23上午4月-2204:23April22,202216、行動出成果，工作出財富。。2022/4/224:23:3704:23:3722April202217、做前，能夠環視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。。4:23:37上午4:23上午04:23:374月-229、沒有失敗，只有暫時停止成功！。4月-224月-22Friday,April22,202210、很多事情努力了未必有結果，但是不努力卻什么改變也沒有。。04:23:3704:23:3704:234/22/20224:23:37AM11、成功就是日復一日那一點點小小努力的積累。。4月-2204:23:3704:23Apr-2222-Apr-2212、世間成事，不求其絕對圓滿，留一份缺乏，可得無限完美。。04:23:3704:23:3704:23Friday,April22,202213、不知香積寺，數里入云峰。。4月-224月-2204:23:3704:23:37April22,202214、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。22四月20224:23:37上午04:23:374月-2215、楚塞三湘接，荊門九派通。。。四月224:23上午4月-2204:23April22,202