附件1河北省“建設群眾滿意的鄉鎮衛生院”評價指標體系（2014年版）一級指標二級指標分值指標內容評價標準評價辦法得分情況一、看病就醫方便經濟（90分）1.1基礎設施（35分）201.1.1業務用房：建筑面積符合《鄉鎮衛生院建設標準》要求，功能分區合理、工作流程科學，醫療和預防保健區域相對分設，符合國家衛生學標準。院內環境優美，綠化率高。(20分)1、建筑面積達不到國家標準要求，扣4分；2、醫療和預防保健區域沒有分設，扣4分；3、功能分區不合理、工作流程不科學，扣4分；4、重點科室布局不符合院感控制管理要求，扣4分；5、院內綠化率≤30%，扣4分。1、查閱資料：紅線圖內基本建設整體規劃圖或現狀布局圖、業務用房各樓層科室布局平面示意圖。2、現場核查。151.1.2設備配置：參照《農村衛生服務體系建設與發展規劃》中鄉鎮衛生院配置標準，達到《河北省鄉鎮衛生院主要設備基本裝備標準（試行）》80%以上。(10分)建立完善新農合及醫保費用核算、醫生護士工作站、電子健康檔案、計劃免疫、傳染病報告等信息系統，并實現互聯互通。(5分)1、達到配置標準要求得10分。參照《農村衛生服務體系建設與發展規劃》中鄉鎮衛生院配置標準，每缺少一件必配設備，扣0.5分；或達不到《河北省基本裝備標準》80%，每低一個百分點扣1分，扣完為止。2、缺一項信息系統，扣1分；一項信息系統未實現互聯互通，扣1分。1、查閱資料：查看設備登記管理清單（包括設備名稱、型號、臺件、生產廠家、購買日期、使用日期、使用科室、責任人、運行狀況、維護等）。2、現場核實。核查收費核算、醫護工作站、基本公衛服務處微機操作現狀。1.2科室設置（45分）101.2.1門診部科室:必設掛號收費室、新農合(醫保)結算室、藥房、急診搶救室、全科診室、內（兒）科診室、外科診室、處置換藥室、婦產科診室、婦檢治療室、計劃生育服務室、注射治療室、輸液觀察室等；中心衛生院還可增設口腔科診療室、五官科(眼、耳、鼻、喉等)診療室。(10分)缺少一個科室，扣0.5分，科室設置不符合要求扣0.3分。1、查閱《科室設置清單》等資料。2、現場核實。21.2.2醫技科室：必設檢驗科、放射科、B超室和心電圖室（也可合并設置）。(2分)缺少一個科室，扣0.5分，科室設置不符合要求扣0.3分。51.2.3設有中醫診室、中醫特色康復治療室、中藥房，中醫藥服務區域集中設置。(5分)科室齊全且設置合理，得滿分；少一個科室扣2分，有科室但設置不合理酌情扣分71.2.3住院部科室：有床位的衛生院必設護士站(含注射配藥室、治療準備間、醫廢分類回收間等)、醫生辦公室、醫生、護士值班室、被服庫房、盥洗間、開水間。(7分)缺少一個科室，扣0.5分，科室設置不符合要求扣1分。31.2.4輔助科室：消毒供應室、洗衣房、配電房、醫療廢物暫存間及焚化爐。(3分)缺少一個科室扣0.5分，科室設置不符合要求扣0.3分。121.2.5公共衛生科室：應設置預防接種門診(含兒童體檢室、預防接種登記室、預防接種室、觀察室、兒童留觀活動室、冷鏈室)、孕產婦保健門診、兒童保健門診、健康管理門診(含健康咨詢、功能自測、評估干預、信息錄入與健康管理等工作流程)、健康教育室、健康檔案信息資料室、婦幼保健室、老年保健與慢病管理室、重型精神病康復協管室、疾病控制管理室﹙含傳染病報告與處置﹚、衛生應急管理室﹙含應急物資貯備庫﹚、衛生監督協管室、鄉村衛生一體化管理辦公室等，也可按照業務相近、便于管理的原則設立相應的綜合性管理辦公室。(12分)缺少一個科室扣0.5分，科室設置不符合要求扣0.3分。1、查閱《科室設置清單》等資料。2、現場核實。61.2.6行政管理科室：應設置院長﹙副院長﹚辦公室、財務室﹙含財會檔案室﹚、院辦公室﹙含文印檔案室﹚、醫務科、護理部、院感控制管理辦公室、病案管理室、信息化管理辦公室﹙含機房﹚、新農合（醫保）管理辦公室、后勤管理辦公室﹙含設備管理、安全管理﹚等專兼職崗位和科室。(6分)缺少一個科室扣0.5分，科室設置不符合要求扣0.3分。1.3人員配置（10分）181.3.1按編辦1名／千服務人口的要求，合理確定編制并核定編制配備人員(2分)。其中衛生專業技術人員不低于編制總額的90%(2.5分)，公共衛生人員不低于衛生專業技術人員編制數的25%(2.5分)，配備經過培訓合格的全科醫生(1分)。①現有人員低于1名／千服務人口編制要求，扣2分；②衛生技術人員總數低于編制總額的90%，每低一個百分點，扣0.5分、最多扣2.5分；③公共衛生人員低于衛生專業技術人員編制數的25%，每低一個百分點，扣0.5分，最多扣2.5分；④沒有配備經過培訓合格的全科醫生扣1分。文件資料。1、查閱編辦、衛生局編制審批文件。2、查閱在崗職工花名冊，衛生技術人員檔案，人力資源統計表。421.3.2有一名主治醫師及以上技術職稱的執業醫師(1分)。護士配置必須滿足臨床護理需求，且不少于0.3名／床(1分)。無主治醫師及以上技術職稱的執業醫師，扣1分；護士達不到0.3名／每床配置要求，扣1分。查閱衛生技術人員檔案，并于現場核查。二、醫療服務安全可靠(320分)2.1服務能力(15分)152.1.1能提供一般常見病、多發病、慢性病的門診診斷、治療、咨詢指導和住院治療；提供綜合、連續、可及的公共衛生項目服務。(5分)能提供門診治療相關服務，得1分，能提供住院治療相關服務，得2分，能提供公共衛生項目相關服務，得2分。查閱醫療、公衛服務相關資料；并于現場核查。2102.1.2能開展24小時急診，建立急診住院、雙向轉診及其危重病人“綠色通道”；(5分)能開展康復治療、計劃生育技術指導等相關服務。(5分)不能開展24小時急診，扣2分；末建立急診、危重病人“綠色通道”，扣3分；不能開展康復治療，扣2分；不能開展計劃生育技術指導，扣3分。查閱醫療、公衛服務相關資料；并于現場核查。2.2醫護質量管理(85分)2202.2.1核心制度：建立健全并嚴格執行醫療質量管理核心制度，包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、知情同意制度、疑難、危重病例會診制度、危重病人搶救制度、轉診轉院制度、手術安全核查制度、術前討論制度、病歷書寫基本規范與管理制度、輸血制度、死亡病例討論制度、醫師接班制度、護士交接班制度等。(10分)診療規范：建立健全并嚴格執行各臨床科室醫療護理診療規范、技術操作規程。(10分)1、核心制度健全得6分，每缺少一項核心制度扣0.5分；一項核心制度查無日常規范落實痕跡資料，扣0.3分。抽查2名醫生、2名護士，各人考核1項核心制度，全部合格得4分，1人不了解或基本不掌握，扣1分，掌握不全或有明顯缺陷，扣0.5分。2、一臨床科室缺醫療護理診療規范，扣1分，缺技術操作規程，扣1分；查無日常規范診療落實痕跡資料，扣0.5分，查無日常技術操作落實痕跡資料，扣0.5分。1、查閱資料：查閱核心制度、診療規范和操作規程以及執行落實的痕跡資料。2、考試考核：隨機抽查2名醫生、2名護士，進行現場考核，了解其對核心制度的掌握。3、現場核查：核實制度落實情況。1102.2.2質量管理：有專(兼)職人員負責全院質量管理，建立健全質量保證體系，制定質量安全管理方案，定期進行督查、提出改進意見。(4分)每季度組織一次衛技人員三基（基本理論、基本知識、基本技能）考試考核，考試考核成績合格率≥95％。(6分)1、未建立醫護質量安全管理體系，扣1分；查無醫療質量監管措施，扣1分，無日常質量監管痕跡資料，扣2分。2、缺一次“三基”考試，扣1分，一次成績合格率＜95％，扣0.5分。1、查閱文件、試卷等資料，2、現場核查。52.2.3住院診療管理：有適用的臨床診療指南、疾病診療規范等，用于規范醫生的診療活動。(2分)建立完善并執行落實住院患者出院后的隨訪與指導流程，隨訪率≥90%。(3分)1、查無臨床診療指南、疾病診療規范等資料，扣1分；無住院患者出院后隨訪與指導流程，扣1分；2、查無患者出院后隨訪與指導相關流程痕跡資料，扣1分，隨訪率＜90%，每低一個百分點，扣0.5分，扣完為止。查閱指南、規范以及患者出院后隨訪記錄與指導等文件資料及相關登記記錄。52.2.4加強手術管理：落實手術分級管理，為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。(3分)有落實患者知情同意管理相關制度與程序。(2分)1、發現一例手術患者缺少手術治療計劃或方案，扣1分。2、查無患者知情同意管理制度與程序，扣1分，無執行落實制度與程序相關痕跡資料，扣1分。查閱患者知情同意管理相關制度與程序，以及執行落實等資料；隨機抽查相關手術病歷，核查其手術治療計劃或方案。102.2.5護理質量管理：有由分管院長牽頭、護理部主任及各科護士長組成的護理質量與安全管理體系，職責明確，監管措施具體。(10分)查無護理質量安全管理體系，扣3分；有組織管理但職責不明、監管不力，扣3分；發現一臨床科室護理質量與安全管理未落實，扣1分；扣完為止。查閱護理質量安全管理體系、職責、監管措施等相關文件資料。現場核查各科執行落實現狀。302.2.6質量控制指標：門診處方合格率≥95%，(10分)住院病歷書寫合格率≥95%，(10分)入院與出院診斷符合率≥85%。(10分)門診處方合格率低于95%，每下降一個百分點扣1分；病歷書寫合格率低于95%，每低一個百分點扣1分；入院與出院診斷符合率低于85%，每低一個百分點扣1分。扣完為止。扣1分現場隨機抽查評估前一月的門診處方100張；當年內、外、婦、兒科出院患者的住院病歷各5份，計20份，核查測算出指標數。52.2.7繼教與培訓：組織醫護人員接受在職繼續教育、縣域內衛生行政部門業務培訓。(5分)未組織醫護人員接受在職繼續教育，扣2分，未組織接受縣域內衛生行政部門業務培訓，扣3分。查閱組織培訓通知、簽到、教師、課件、試卷、成績、照片及證書等相關文件資料。2.3檢驗放射質量管理（40分）52.3.1能提供24小時急診檢驗服務，實施“急危值報告”制度。(5分)沒開展24急診檢驗服務扣2分，未實行“急危值報告”制度扣3分查看制度、“急危值報告”記錄、檢驗室值班記錄等資料。102.3.2由具備臨床檢驗資質的人員進行質量控制活動(1分)，參加由省(或市)臨床檢驗中心組織的室間質量評價活動，四次(每季度一次)成績優良(2分)；已開展臨檢、生化常規項目室內質量控制，能正確處理并校正失控現狀。(7分)1、質控人員不具備資質，扣1分；2、未參加省臨檢中心組織的室間質評活動，扣2分，已參省室間質評活動，且一季度成績不合格，扣0.5分；3，未開展室內質控，扣5分，臨檢、生化缺一專業常規項目室內質控圖，扣2分，已開展且發現一次失控未處理校正，扣1分；4、發現質控物效期過期失效，扣1分1、查閱質控人員資質、質量控制管理辦法、室間質量評價活動與全年成績回報相關文件，日常室內控制圖及失控校正處理記錄、質控物臺賬等資料。2、現場核查室內控制圖、失控校正記錄及質控物效期。52.3.3醫學影像科通過醫療機構職業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，在許可范圍內開展放射診療工作（5分）未通過登記取得《放射診療許可證》，扣5分；超許可范圍開展放射工作，扣3分。查閱許可證件；并進行現場核查。102.3.4提供規范的醫學影像診斷報告，落實審核制度、疑難病例分析與讀片制度、重點病歷隨訪與反饋制度。并由具備放射專業資質人員實施質量控制活動。（10分）1、缺一項制度扣0.5分，一項制度查無落實痕跡資料扣0.5分；2、一份報告不合規扣1分。1、查看制度及執行落實記錄等資料；2、隨機抽查并評價10份影像診斷報告。52.3.5放射診療設備和場所設置規范醒目的電離輻射標示標志（5分）沒有標志扣5分，標志不規范酌情扣分現場查看52.3.6依據《放射診療管理規定》、《放射工作人員職業健康管理辦法》等有關規章、規范、標準，制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者保護、工作人員職業健康防護等有關制度，并有執行記錄。（5分）每缺一項制度，扣1分；沒有執行記錄，扣1分。查閱規章、規范、標準、制度相關文件資料；以及有關制度執行記錄。2.4藥品管理（35分）52.4.1建立藥事管理制度并落實。所有藥品通過省級藥品集中采購平臺開展采購。藥品的儲備、保管和使用符合規定。(5分)1、查無藥事管理制度，扣1分，無制度落實痕跡資料，扣1分；若發理藥品末通過省級集中采購，扣1分。2、現場核查，藥品的儲備、保管不符相關規定，扣1分；一項不符合使用規定，扣1分。查閱相關文件資料。現場核查藥品儲備、存放和使用情況。52.4.2建立處方點評、審查制度并認真落實，強化合理用藥指導培訓，促進臨床用藥安全、有效、經濟。(5分)查無處方點評、審查制度扣1.5分，無日常處方點評管理痕跡資料，扣1.5分；無強化合理用藥指導培訓計劃扣1分；查無培訓資料，扣1分。1、查看處方點評、審查制度及日常點評、審查記錄等資料。2、查看培訓通知、簽到、課件及筆記等記錄資料。52.4.3實施鄉村衛生服務一體化管理，負責村衛生室基本藥物網采及配送。指導村衛生室合理用藥。(5分)查無向衛生室供應藥品帳目記錄，扣2.5分；查無指導培訓記錄，扣2.5分。查看一體化管理、網采、配送等相關資料；現場核查藥品原始購銷憑證等出入庫帳目；核查指導村衛生室相關資料。52.4.4特殊藥品（包括醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品）的存放和使用符合規定。疫苗的流通、儲運、領發、登記及使用等符合有關規定。(5分)查無管理制度扣1分，發現一項特殊藥品或疫苗沒按規定要求流通、儲運、存放、使用等情況，扣1分，扣完為止。查閱制度資料和管理記錄；現場查看流通、儲運、領發、登記及使用等相關管理現況。152.4.5藥事管理有關指標：①抗生素使用比例：含有抗生素處方數/抽查處方總數×100%≦30%。(5分)②注射劑使用比例：含有注射劑處方數/抽查處方總數×100%≦30%。(5分)③平均每張處方用藥品種數：抽查處方藥品總數/抽查處方總數×100%≦5。(5分)①和②符合要求各得5分，每升高一個百分點扣1分，扣完為止。③符合要求得5分，每升高一個點扣1分，扣完為止現場從評估前一個月的門診處方中隨機抽取100張收費處方進行測算評價。2.5院感管理（40分）52.5.1落實《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》，建立有專（兼）職人員管理的醫院感染管理組織，并將院感管理工作納入醫療質量日常管理內容。(5分)未建立組織扣1分，無專（兼）職人員管理扣1分，未將院感管理納入日常質量管理之中，扣3分查閱相關資料及日常管理記錄。152.5.2消毒供應室、手術室、產房、治療室（含注射配藥室、醫療廢物分類回收間）、處置換藥室等院感控制管理重點科室，須按照其工作流程、潔污分開和國家衛生學要求等院感控制管理原則，進行科學、合理布局；(10分)并按院感控制要求實施規范管理。(5分)若重點科室其流程、布局不符合院感控制管理原則，發現一處扣2分；若重點科室未按院感控制管理規范要求實施，發現一處扣1分。查閱重點科室布局平面示意圖；現場核查重點科室布局現狀，及其規范管理日常實施現狀。52.5.3有計劃的開展醫院感染管理知識培訓與教育。(5分)查無培訓計劃的扣2分；有計劃未執行落實，扣3分；培訓執行不力、資料不全、效果不佳，扣1.5分。查閱培訓計劃及培訓記錄資料。52.5.4建立健全并全面執行一次性使用醫療物品消毒產品進貨驗貨等級制度和使用管理制度。(5分)查無制度，一項扣2.5分；有制度但執行達不到要求，發現一處扣1分。查閱制度及執行制度記錄資料；現場核查，實地核實執行現狀。22.5.5嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”。(2分)發現一例達不到要求扣1分，扣完為止。現場查看82.5.6醫療廢物處理應符合《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關規定和要求，全面實施醫療廢物分類回收、暫存、運輸和處理等規范管理。(8分)未按規范分類回收，扣1分；未按規范分類暫存，扣1分；未按規范運輸，扣1分；未按規范處理醫療廢物，扣2分；查無醫療廢物分類回收、暫存、運輸和處理登記記錄，扣3分。查閱相關登記記錄資料；并進行現場核查。2.6急診搶救建設（15分）52.5.1設立急診搶救室，儀器設備及藥品配置滿足急救需要。(5分)未設置急診搶救室，不得分。搶救儀器不全或無法正常使用、搶救藥品不全或過期，每發現一處扣0.5分。現場查看。52.5.2有急診留觀患者管理制度與流程，留觀（輸液）患者應有留觀（輸液）觀察記錄，控制留觀時間原則上不超過72小時。(5分)無制度、流程扣2分；無觀察記錄扣2分；留觀時間超過72小時扣1分。查看制度、流程、留觀記錄等相關資料。52.5.3醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，(5分)2名臨床醫師現場操作，若1名醫師不能掌握相關技能，扣2.5分，不能正確使用搶救設備，或相關技能掌握不熟練，酌情扣分。隨機抽查2名臨床醫師，進行現場操作。2.7中醫藥服務（45分）54.1中醫師占到臨床醫師總數的20%以上每低一個百分點扣1分，扣完為止。查閱人員檔案花名冊304.2開展針灸、艾灸、推拿、牽引、拔罐、熏洗、外敷、物理治療等不少于6項適宜技術，(24分)配備中藥飲片、開展中藥煎煮等中醫藥服務，滿足臨床需求。。(6分)適宜技術開展每少一項扣4分；未開展中藥煎煮服務，扣2分；沒有中藥飲片扣2分，藥品種類不足350種酌情扣分。1、查閱資料：開展項目、設備及相關記錄。2、現場核查：適宜技術項目、中藥種類，實地評估。104.3開展2種以上慢性病(高血壓、糖尿病等)中醫藥預防保健服務。(6分)宣傳中醫藥科普、養生保健知識和中醫藥養生方法。(4分)少一種慢病服務，扣3分。查無宣傳資料及日常工作記錄，扣4分。查閱開展服務記錄等資料。現場核查。2.8工作效率（40分）40醫師日均擔負床日≥1.5；(10分)醫師日均擔負診療人次≥9；(10分)平均住院日低于6天；(10分)病床使用率≥65%。(10分)若醫師日均擔負床日＜1.5，每低0.1，扣2分；若醫師日均擔負診療人次＜9人次，每少一人扣2分；若平均住院日高于6天，每高0.5天，扣2分若病床使用率＜65%，每低一個百分點，扣2分。現場查看上年度機構年度報表和財務報表等相關資料。2.9對口支援（5分）5中心衛生院在每個被幫扶周期，重點建設1個以上特色專科；(3分)鄉鎮衛生院應培育3項以上適宜技術。(2分)每個幫扶周期，中心衛生院未能建成1個特色專科，扣3分；鄉鎮衛生院每少培育1項適宜技術，扣0.5分。查看幫扶記錄等資料，并核查現場。三、公共衛生服務可及（180分）3.1項目管理（40分）103.1.1建立完善符合財政部、國家衛生計生委有關要求及當地工作實際的---國家基本公共衛生服務項目管理方案、制度，包括：項目實施方案、項目資金管理制度、績效考核方案，項目年度績效目標等。(5分)四項方案制度，每缺少一項扣2分，一項制度不符合國家要求，扣1.5分。查閱相關方案、制度等資料。103.1.2成立有專（兼）職人員負責的基本公共衛生服務項目管理機構，明確鄉鎮衛生院和村衛生室的職責分工，落實服務區域，落實項目服務內容。(10分)查無專（兼）職人員負責的項目管理機構，扣2.5分；衛生院和衛生室職責分工、服務區域、項目內容等三項內容資料，缺一項，扣2.5分。查閱相關文件資料。103.1.3鄉鎮衛生院公衛人員熟練掌握基本公共衛生服務基本知識和技能，并對村衛生室人員開展培訓和業務指導。(10分)1、基本知識考核中，1名未熟練掌握基本知識，扣2.5分；1名未掌握基本知識，扣2.5分；2、未對村衛生室人員開展培訓，扣2.5分；未實施指導，扣2.5分。查閱培訓指導工作記錄等文件資料；并隨機抽取2名公衛人員進行現場考核。103.1.4認真按照基本公共衛生服務項目考核方案，做好鄉鎮衛生院、村衛生室服務項目的績效考核，公示績效考核結果，并將考核結果與資金分配掛鉤。(10分)1、未開展公衛服務項目績效考核，扣10分；2、己開展但無績效考核方案，扣5分；考核結果未公示，扣2分；未將考核結果與資金分配掛鉤，扣5分。查閱考核方案、考核記錄、結果，公示文件及與資金分配掛鉤的帳目。3.2資金管理（50分）153.2.1基本公共衛生服務項目人均補助經費不低于國家標準，并足額到位。(15分)人均補助經費=各級落實資金總額/服務人口或預算人口數人均補助經費低于國家標準，每低于國家標準2元扣1分；經費補助未足額到位，扣5分。查閱衛生院評審上年度資金支出進度填報表、會計賬簿和憑證等資料。103.2.2鄉鎮衛生院對預算安排的考核年度項目資金的整體支出進度符合河北省有關要求。(10分)年度項目預算執行率＝實際支出資金總額/預算安排資金×100%評審上年度項目預算執行率每低于省規定進度5個百分點，扣2分。查未進行專項核算，導致不能核對項目資金支出進度，本指標不得分。153,2,3鄉鎮衛生院按照對鄉村醫生完成項目工作的數量和質量考核結果，發放項目相應補助經費。(15分)1.按照鄉鎮衛生院考核結果，足額支付村衛生站補助，得15分。2.鄉鎮衛生院未按考核結果支付村衛生室補助，扣5分.3.未按時足額支付村衛生室補助，不得分。查閱鄉村兩級分工要求、經費分配有關文件、鄉村醫生考核結果、衛生院專項支出明細賬(必須以領款單〔簽字〕或者銀行工資支付憑證為依據)和鄉村醫生補助發放有關憑證。103.2.4鄉鎮衛生院按照有關財經制度要求，合法合規使用項目資金。(10分)合規率＝1﹣不符合規定資金額/預算資金總額×100%。未按要求核算，單獨設置輔助賬目核算，不得分；實得分＝合規率×10分。查閱衛生院年度項目財務管理和會計核算有關資料，包括賬簿和會計憑證。3.3任務完成情況（90分）203.3.1按照當年度國家衛生計生委、財政部和國家中醫藥管理局制定的目標任務保質保量完成各項國家基本公共衛生服務項目。(20分)按照《河北省衛生計生委財政廳印發河北省基本公共衛生服務項目績效考核實施辦法的通知》（冀衛基層函【2015】1號）文件，《復核評分標準》中“3.項目執行（70分）”考核。實得分＝100/70×考核分數查看報表、當地衛生計生行管部門考核資料；并進行現場復核審查等。203.3.2鄉鎮衛生院按照《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》要求，對轄區內已建檔人群，及時更新健康檔案信息，推動檔案的使用。合格率＝及時更新檔案信息人數／隨機抽查人數(20人)×％實得分＝合格率×應得分值(20分)(健康檔案信息及時更新者為合格)在醫護工作站微機中，隨機抽查評審當天于門診醫技科室檢查的孕產婦、兒童、老年人、高血壓、糖尿病等患者各2人，核查健康檔案相關信息使用更新情況。203.3.3轄區內高血壓、糖尿病患者規范管理率、重性精神疾病患者穩定率不低于當年度國家衛生計生委、財政部和國家中醫藥管理局制定的目標任務數。實得分＝實際完成國家目標數/國家目標任務數×20分查閱相關報表資料。203.3.4適齡兒童國家免疫規劃疫苗接種率≥95％(10分)；按照《預防接種工作規范》要求開展預防接種服務，無相關投訴和接種事故發生(10分)。1、接種率≥95％得5分，每下降一個百分點扣0.5分，扣完為止。2、出現投訴和接種事故不得分。查閱相關報表資料。103.3.5轄區居民對國家基本公共衛生服務項目的知曉程度以及對有關健康知識的知曉程度≥60%。(10分)對國家基本公衛服務項目知曉率＜60％，每低一個百分點扣2分；健康知識知曉率＜60％，每低一個百分點扣2分。以問卷調查形式，隨機對評審當天15名門診或住院服務對象，進行基本公衛服務項目和有關健康知識知曉率調查。四、內部管理規范有序（280分）4.1執業管理（45分）1154.1.1執業管理：嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準登記的診療項目開展診療活動，沒有超范圍執業項目。(10分)發現一項超出《醫療機構執業許可證》核準登記診療科目的行為，每一項扣3分；扣完為止。查驗《醫療機構執業許可證》及相關注冊、校驗資料；執業人員資質資料；現場核查。1154.1.2獨立從事包括全科醫學在內的醫療、藥學、護理、公共衛生、中醫藥等衛生專業技術人員必須經衛生、中醫藥行政部門登記注冊，并在規定的范圍內執業。(10分)發現1名不在規定范圍內執業或超范圍執業，扣3分；扣完為止。查閱衛技人員相關執業資格、執業證書及相關注冊檔案資料。1154.1.3衛生技術人員“三基”(基本理論、基本知識、基本技能)考試考核合格。(10分)4.1.4每年至少安排1名業務人員參加崗位培訓、在職進修或學歷教育等。(5分)人才培養：1名考試考核不合格，扣2分，扣完為止。末安排業務人員培訓、進修、學歷教育等，扣5分。1、隨機抽查5名衛技人員進行三基”考核。2、查閱衛生技術人員“三基”考核試卷記錄。3、查閱培訓、進修和學歷教育證明材料。4.2人事管理（30）1104.2.1鄉鎮衛生院法人主體地位明確。(10分)鄉鎮衛生院法人主體地位不明確，不得分。查閱法人證書、機構代碼證和醫療機構許可證等資料。5104.2.2，落實全員聘用制度和崗位管理制度。(10分)未落實人事改革制度不得分；兩項制度其中一項缺少，扣5分。現場查閱相關制度、聘書、合同等資料。1104.2.3鄉鎮衛生院院長實行公開選拔、擇優聘任和任期目標責任制。鄉鎮衛生院的考核結果與院長個人收入和任免掛鉤。(10分)未實行院長公開選拔，扣10分。未實行任期目標管理扣5分；考核沒有與院長收入、任免掛鉤扣5分。查閱制度及相關文件資料等。4.3財務管理（40分）1104.3.1建立健全財務管理制度和財務人員崗位責任制，有財務核算機構或人員，實行財務集中核算的單位要有經過培訓合格的報賬員。(10分)無制度扣3分，無崗位責任制扣3分，無機構也無人員扣4分。查閱制度、資格證或培訓證書等材料。1104.3.2嚴格落實財務管理和會計核算相關制度,收入和支出全部入賬，做到日清月結，現金收入不得坐支，所有支出嚴格執行規定的開支范圍和標準。嚴禁設立賬外賬和“小金庫”。(10分)無制度扣2分，發現收入及支出沒有入賬、現金坐支每項扣3分，發現賬外賬、“小金庫”扣5分查閱會計憑證、賬簿、財務報表、相關賬冊、預算相關資料、財務分析報告等相關資料154.3.3合理編制并嚴格執行預算，按要求開展財務分析，并形成財務分析報告。(15分)無預算扣15分，預算編制不合理扣5分，未執行預算扣5分，未開展財務分析扣3分，無財務分析報告扣2分。54.3.4建立固定資產登記冊，按規定開展設備檢查。(10分)無固定資產登記冊扣2分，登記不全扣1分；未開展設備檢查扣2分查閱固定資產登記制度、登記冊，設備檢查制度，檢查記錄；并進行現場核查。4.4分配制度改革（30分）1104.4.1對鄉鎮衛生院的考核以服務質量、數量、患者滿意度、任務完成情況等為主要內容，并將考核結果與財政補助、醫保支付掛鉤。（10分）衛生院考核方案中包含內容不全面，扣5分。考核沒有與補助、支付掛鉤扣5分查看衛生局關于績效考核相關文件、考核資料1104.4.2有內部激勵機制，績效考核和分配制度完善，適當提高績效工作比例，合理拉開分配差距（10分）無績效考核制度和分配辦法扣10分，績效、分配制度不合理扣3分。現場查看績效考核制度、方案及發放績效工資相關的財務憑證和原始考核記錄等1104.4.3績效考核記錄完整，根據考核結果發放績效工資績效考核沒有與工資掛鉤扣10分；考核結果與實際發放不一致扣5分。4.5服務環境（35分）1104.5.1服務標識統一，機構標識和標牌規范、清楚、醒目。服務標識不統一，扣2.5分，不規范，扣2.5分。現場查看1104.5.2便民設施齊全，符合無障礙設計要求，設置無障礙通道沒有便民設施（包括針線、開水、花鏡、書刊雜志等）扣5分；未設無障礙通道扣5分。現場查看1104.5.3院內清潔優雅，衛生間設施良好、干凈整潔、無異味院內不整潔扣5分；衛生間不整潔有異味扣5分現場查看154.5.4環境溫馨舒適，設立開放式服務窗口，有醒目、規范的戒煙標識未設立開放式服務窗口扣3分；診療區域無規范的戒煙標識扣2分，發現煙頭一個扣1分，扣完為止現場查看4.6醫保及新農合管理（30分）1104.6.1認真核對參合患者身份，病歷及床頭卡有新農合標志，無掛床住院。不認真核對患者身份扣3分；無新農合標志扣2分；發現一人掛床扣10分現場核對、查看1104.6.2有新農合費用分析制度，費用控制措施。(10分)無分析制度扣5分；無費用控制措施扣5分查看相關制度和措施154.6.3認真執行新農合公示制度。(5分)查無公示制度扣3分；未設立公示欄不得分；已設立公示欄但無內容扣3分；公示內容未及時更新扣2分。查看相關制度、現場查看154.6.4新農合結報手續便捷，能夠即時結報。(5分)未即時結報扣5分，即報登記不符合規定扣3分現場查看4.7院務公開（10分）3104.7對衛生院員工的考核以服務質量數量、患者滿意度、任務完成情況等作為主要考核內容，并將考核結果與績效工資掛鉤。(10分)未對鄉鎮衛生員工作進行考核扣5分，考核結果未與績效工資掛鉤扣5分。查閱相關資料，現場核查。4.8落實補償政策（30分）1104.8.1落實財政對鄉鎮衛生院的基本建設、設備購置、人員經費等專項補助經費，并列入財政預算。(10分)未列入財政預算不得分，撥付不及時扣5分查看相關文件、財務賬目、單據，領取發放名單等資料，訪談相關人員。1104.8.2認真執行一般診療費政策，合理確定標準，嚴格落實支付。(10分)沒有落實不得分，未及時支付扣5分1104.8.3落實藥品零差率補助執行基本藥物制度補助。(10分)未落實零差率補助不得分，資金落實不到位酌情扣分。4.9職工滿意度（30分）304.9院內職工在工作環境、機構管理、工資待遇、培訓機會、職稱晉升、發展前景等方面的綜合滿意度大于90%。(30分)滿意度每下降一個百分點，扣3分。通過匿名問卷的形式，隨機抽查訪談衛技人員10名五、改革措施到位（60分）5.1主動服務（40分）205.1.1組織鄉村醫生開展簽約服務，有效簽約居民戶數不低于本鄉鎮總戶數的50%。(20分)沒有開展扣20分，簽約比例低于50%，每下降1個百分點扣2分，扣完為止（1）查看工作記錄（2）訪談相關人員205.1.2定期開展巡回醫療服務，組建有全科醫生、護士、公共衛生人員等參加的全科醫生團隊，包村到戶，開展主動服務（20分）。中心衛生院要具備一定區域的醫療服務中心輻射能力，并承擔對區域內其他鄉鎮衛生院的技術指導工作。中心衛生院、鄉鎮衛生院沒有開展巡回醫療服務扣20分，中心衛生院未對鄉鎮衛生院進行技術指導扣5分。5.2衛生室管理（20分）205.2衛生室管理：鄉鎮衛生院對所轄村衛生室實施鄉村衛生服務管理一體化鄉鎮衛生院未實行一體化管理扣20分，“五統一”一項落實不到位扣3分查閱文件、管理資料等六、農村居民滿意信任(70分)6.1醫德醫風（20分）56.1.1遵守紀律：開展“三好一滿意”活動，貫徹落實《醫療機構從業人員行為規范》和《加強醫療衛生行風建設九不準”》。落實“九不準”要求措施不具體扣5分，出現違規違紀行為不得分。查看相關文件、資料和記錄56.1.2落實醫德考評制度，認真開展醫務人員醫德考評工作，考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評優評先、績效工資、定期考核等直接掛鉤。查無醫德考評制度，扣2分，未開展醫德考評，扣3分，考評結果未與醫務人員相關利益直接掛鉤，扣5分。56.1.3文明舉止：醫務人員著裝整潔、佩戴胸牌、舉止文明、服務熱情發現1名醫務人員著裝不整齊扣1分，未佩戴胸卡扣1分，未使用文明用語扣1分，扣完為止現場觀察56.1.4醫患關系：建立群眾信箱、投訴電話等醫患溝通制度。有專人負責糾紛處理，并有處理記錄。查無醫患溝通制度，扣5分；無專人負責處理糾紛，扣2分；無醫糾處理記錄，扣3分。查看相關制度專人資料和醫患記錄6.2群眾滿意度（50分）156.2.1鄉鎮衛生院診療人次連續三年逐年提高(15分)出現一年下降扣5分，連續出現下降的不得分。查看近三年鄉鎮衛生院業務量相關報表。356.2.2轄區居民對在鄉鎮衛生院服務綜合滿意度≥90％綜合滿意=就醫意愿+有效性+經濟性＋安全性+方便性+舒適性滿意度(35分)綜合滿意≥90％，得35分，若＜90％，每降低1個百分點，扣2分。通過入戶、電話或攔截調查等形式，對50名服務對象開展滿意度調查。附件2“建設群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動群眾滿意度調查問卷（2014年版）一、就醫意愿1.您需要看病就醫時是否