2022肺癌綜合治療診斷和手術時機的把握（全文）外科技術不斷變革，手術在早期肺癌治療中具有重要地位胡堅教授認為手術治療在肺癌治療中占有重要地位。綜合治療在肺癌全程管理中發揮著主要作用，綜合治療包括局部治療和全身治療，而手術是局部治療中最主流的治療方式。對于分期較早的可手術患者，手術是綜合治療中最重要的治療方式。可手術患者應盡可能達到局部根治。肺癌是一個全身疾病，但是越早期的肺癌越偏于局部。目前在低劑量螺旋CT普及的基礎上發現了大量惰性腫瘤，包括肺結節和早期肺癌。早篩早診帶來了早治，而手術是早治中最重要的一環。手術技術的發展也非常迅猛，目前手術已經進入到微創時代，胸腔鏡成為手術的重要手段，胸腔鏡逐步發展到單操作孔，腔鏡技術也在不斷發展。同時，機器人手術應運而生。目前機器人手術主要用來挑戰高難度手術，正在進行積極研發將其應用于常見疾病的手術，做到規范化和同質化，向普及和全面的方向發展。經自然腔道內鏡手術（NOTES）是發展的重要方向，現在已經邁出了堅實一步，包括經自然腔道磁導航技術，支氣管鏡機器人技術等。肺部的自然腔道為支氣管樹。NOTES手術通過支氣管樹的精準導航，最后到達病灶，通過高科技技術如射頻、微波等達到局部定點清除，實現了無痕化治療。這種方式可為早期患者帶來更為微創的微微創治療。因此，手術技術發展歷經胸腔鏡，機器人手術，無痕手術，支氣管機器人，以及磁導航技術和經皮微波射頻等治療，最終實現了手術技術革命。手術越做越小，但是手術療效沒有受到影響，這就是目前外科技術方面的重要變革和發展。精準診斷帶來治療先機胡堅教授表示疾病都是診斷先行，誤診必定帶來誤治。影像學是目前的主要診斷方式，但是不能達到精準診斷，而診斷的「金標準」只能是病理診斷。但是病理診斷常是手術切除后的事后診斷。為實現在事前做到更為精準和微創的診斷，就需要借助血液、體液、痰液、氣體等重要載體。腫瘤具有特定抗原，會刺激機體免疫產生抗體，因此篩查系統也包括抗體的檢查。循環腫瘤DNA（ctDNA），循環腫瘤細胞（CTC），外泌體，微小殘留病（MRD）等一系列血液中的腫瘤信息也實現了高科技手段檢測。因此目前在影像學TNM分期基礎上，更進一步實現了腫瘤生物學相關因素的檢測。所以，精準診斷至關重要，各種伴隨技術手段為我們帶來了更精準的檢測方式，不僅能夠發現腫瘤，而且根據MRD的監測可以及時發現腫瘤的復發轉移，為治療帶來先機。與腫瘤的抗爭其實是一場戰役，抓得先機才有機會戰勝腫瘤。應將手術視為綜合整體治療的一部分盡管在向微創、無創的方向努力發展，但手術依舊是有創治療，因此需要根據不同的分期分層進行手術適應證界定。磨玻璃結節對于含有毛玻璃成分的惰性腫瘤，第一個原則是不應過度診療，需要把握手術介入時機。二個原則是不應錯過治療機會。適當時機介入能夠達到最微創的效果，切除范圍最小，功能損傷最小，術后可以實現快速康復。而隨著無痕技術的進一步發展，有可能為多發結節和老年體弱患者帶來更微創的治療，實現自然腔道治療。可切除肺癌對于Ⅰ～Ⅲ期可手術患者，應使用最恰當的手術方案、方式和技術將腫瘤移除。手術的最終目的是為患者帶來全身治療效果。所以對于Ⅱ期及以上的患者，主張采用綜合治療方式，以在局部治療的基礎上達到全身MRD清除，實現真正意義上的腫瘤治愈。而如何嚴格慎重地把握手術適應證還需要不斷探索和調整。不可切除肺癌對于Ⅲ期不可切除患者，免疫治療等療法的出現有望實現轉化。此時在全身治療的基礎上，局部治療帶來了好的補充。部分轉移性肺癌病例也具有手術適應證。當全身治療進入穩定期和靜止期，對頑固病灶的清除可能改善患者生存，但是需要有效控制手術創傷。需要制定整體治療方案，并經過多學科團隊共同討論和界定，達到規范化，個體化。綜合治療是肺癌最重要的治療方式綜合治療是所有實體腫瘤最重要的治療模式。肺癌不是局部疾病。只有原位癌、微浸潤癌等早期惰性腫瘤可以通過局部治療達到根治，但是腫瘤一旦進入侵襲期，單純局部治療達不到根治目的的，所以全身治療非常重要。綜合治療能夠對全身微小轉移病灶或者轉移病灶進行控制。對于驅動基因陽性患者，可使用相應靶向藥物進行降期，進行局部治療。而對免疫治療則需要熱點熱議，求同存異，真知灼見，共謀發展。免疫治療是從腫瘤病因學進行治療，也是目前重要的全身治療方式，可通過激發機體免疫反應達到腫瘤的全面控制。綜合治療受到胡堅教授團隊的特別關注，因為其可進一步延長