關于昏迷的診斷與鑒別第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日主要內容1。意識障礙、昏迷的定義2。昏迷的發病機制（神經解剖）3。意識障礙程度評估：六級法、評分法4。意識障礙定位判定5。昏迷病人病史詢問及體檢重點6。昏迷病因分析7。昏迷患者急診檢查及治療重點第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊昏迷的概念意識：是指人體對環境刺激產生相應的內容與行為的反應狀態；多種病因引起的中樞神經系統的高度抑制狀態即為意識障礙；昏迷：腦功能受到極度抑制而引起的嚴重意識障礙，主要表現為個體對各種刺激（語言、聲音、疼痛、光線等）反應減弱或消失，患者的運動、感覺、反射和自主神經功能出現障礙。第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊意識障礙的發病機制意識包括兩個組成部分：1。覺醒水平：是與睡眠呈周期性交替的清醒狀態，屬皮質下激活系統的功能；2。意識內容：是指人們的知覺、思維、情緒、記憶、意志活動等心理過程（精神活動），以及與外界環境保護聯系的能力；屬大腦皮質的功能；人對內外刺激產生反應的過程是通過反射活動來進行的，反射活動的結構包括以下五個部分：感覺器、傳入神經、神經中樞、傳出神經、效應器，其中與意識相關的部分為：傳入神經、神經中樞；第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日人體感覺分為軀體感覺、內臟感覺及特殊感覺（視、聽覺、平衡覺、嗅覺各味覺）。軀體感覺分為淺感覺（觸-壓覺、溫度覺、痛覺）和深感覺（又叫本體感覺，主要包括位置覺和運動覺）。軀體感覺通路包括三部分經三級換元后至中樞：丘腦前傳入系統→丘腦中繼站→大腦皮質區及小腦等。初級傳入神經元胞體均位于后根神經節或腦神經節（頭面部）中，其周圍突起與感受器相連，中樞突起進入脊髓或腦干后發出兩類分支：一類通過中間神經元與運動神經元相連，完成各種神經反射；另一類經多級換元后向大腦皮層投射而形成感覺傳入通路，形成不同感覺。第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日軀體感覺的丘腦前傳入系統:1后索-內側丘系傳入系統：深感覺及精細觸-壓覺的傳入纖維→進入脊髓后沿后索上行→在延髓下部的薄束核和楔束核換元→換元后二級神經元發出纖維交叉至對側組成內側丘系→進入丘腦的特異感覺接替核后外側腹核換元→投射至大腦皮質。2前外側傳入系統：淺感覺的傳入纖維→進入脊髓后在后角換元→換元后二級神經元發出纖維經白質前連合交叉至對側組成脊丘腦側束（痛溫覺）、脊丘腦前束（粗觸壓覺）→沿脊髓外側上行進入丘腦的特異感覺接替核換元→投射至大腦皮質。第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊意識障礙的發病機制人體各種軀體感覺沖動傳入系統（兩大傳入系統）丘腦特異感覺接替核投射系統大腦皮質途經腦干發出側支腦干網狀結構腦干上行網狀激活系統丘腦非特異投射核投射系統其中丘腦的特異投射系統、非特異投射系統及腦干網狀結構為意識開關系統第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊意識障礙程度評估一。覺醒障礙分級：依據嚴重程度可分為六級→清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷；判斷指標：1。對語言、疼痛刺激的反應；2。隨意運動的有無；3。生理、病理反射及生命體征的變化。二。意識內容障礙分類：1。神志模糊：2。譫妄狀態：有三個特點：1）意識內容清晰度下降；2）有明顯的幻覺、錯覺及妄想；3）不協調性精神運動性興奮；第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊意識障礙程度評估評分法判斷意識障礙程度：1。Glasgowcomascale(GCS):三項指標共15分（﹤8分差）睜眼反應(4分）、語言反應（5分）、運動反應（6分）2。Glasgow-Pittsburgh昏迷觀察表（總分7-35分）GCS+對光反射+腦干反射+抽搐情況+呼吸情況（后四項，每項均為5分計）在顱腦損傷中：7-14分為特重型、15-20分為重型、21-27分為中型、28-35分為輕型。（本表腦干反射包括：睫毛反射、角膜反射、眼腦及眼前庭反射）第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊昏迷的鑒別一。特殊類型的意識障礙：1。去大腦皮質狀態2。無動性緘默3。植物狀態：1）有覺醒-睡眠周期；2）肢體可有無意識的隨意運動；3）腦干反射存在；4）認知功能完全喪失、長期缺乏高級精神活動。4。閉鎖綜合癥：雙側皮質脊髓束、及支配第Ⅴ腦神經以下的皮質延髓束受損，多見于腦橋基底部病變；表現為眼球可指令性垂直運動，但四肢癱、不能語言及吞咽、表情缺乏。二。精神疾病：1。重度抑郁癥：2。木僵：3。癔癥：第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊意識障礙定位判定覺醒障礙：腦干及大腦病變均可引起覺醒障礙；意識內容障礙：通常是大腦皮質損害的表現；第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊意識障礙定位判定腦的六個層面：皮質-皮質下、間腦、間腦-中腦交界處、中腦、腦橋（上、下）、延髓。可依據：意識水平、呼吸情況、瞳孔變化、眼位變化、反射性眼球運動、刺激性肢體反應及腦干反射等來綜合分析。1。意識水平：通常越下位病變昏迷越明顯，大腦半球及間腦病變可表現多種意識障礙：如嗜睡、昏睡、昏迷，但腦干病變通常多為昏迷；2。呼吸：呼吸氣味可協助病因判斷，而呼吸節律的改變對于意識障礙的定位有一定幫助:潮式呼吸→間腦、神經源性過度呼吸→中腦披蓋部、長吸氣呼吸→中腦下部和橋腦上部、叢集式呼吸→腦橋下部、共濟失調性呼吸→延髓上部；魚嘴式呼吸→腦干下部損害；第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊意識障礙定位判定3。瞳孔：觀察瞳孔的大小、形狀、位置、對稱性及對光反射情況；通常大腦半球病變瞳孔大小正常、間腦病變時瞳孔小但對光反射存在、中腦病變時瞳孔中度擴大固定伴對光反射消失、腦橋病變呈針尖樣瞳孔、延髓病變時瞳孔極度擴大固定；第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊意識障礙定位判定4。眼球運動：雙側緩動說明腦干功能正常可排除幕下病變、眼球上下浮動見于腦橋的雙側損害、偏側凝視見于同側半球病變或對側腦橋損害、鼻尖凝視見于丘腦底部或上位中腦損害、眼球激動見于雙側大腦皮質病變、眼球固定說明腦干廣泛嚴重損害。5。刺激性眼球運動反應及肢體運動反應：大腦半球及間腦病變時眼球可強直性偏向刺激側、肢體可有類肌強直或去皮質強直樣反應；中腦病變時眼球多無反射性運動反應、或單眼異常反應、肢體呈去腦強直反應；腦橋病變時無反射性眼球運動或垂直偏斜、肢體呈去腦強直或下肢屈曲樣反應；延髓病變時無眼球反應、肢體呈弛緩性癱瘓或下肢屈曲樣反應。第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊意識障礙定位判定6。腦干反射：可選用10個腦干反射(BSR)來判斷腦干諸平面功能情況,以了解病情發展趨勢判斷預后：1）睫狀脊髓反射:疼痛刺激鎖骨上區引起同側瞳孔擴大。意義:此反射消失提示損害擴展至間腦平面；2）額眼輪匝肌反射:檢查時用手指向外上方牽拉患者眉梢外側皮膚并固定,然后用叩診錘輕叩其手指,引起同側眼輪匝肌收縮閉眼。此反射消失為間腦-中腦平面受累；3）垂直性前庭眼反射:患者俯頭或仰頭時雙眼與頭的動作呈反方向上下垂直移動。意義:此反射消失為間腦-中腦平面受累；4）瞳孔對光反射:光刺激引起瞳孔縮小。意義:此反射消失是損害擴及中腦平面的表現；

5）角膜反射:用棉花絲輕觸角膜引起閉眼。意義:此反射消失提示腦橋平面受損；第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊意識障礙定位判定6）嚼肌反射:叩擊頦部引起嚼肌收縮。意義:反射消失是腦橋平面受累；7）水平性前庭眼反射:頭向左右移動時雙眼球呈反方向水平移動。意義:此反射消失提示腦橋下部平面受累；8）眼心反射:壓迫眼球引起心率減慢。意義:此反射消失是延髓平面受損的表現；9）掌頦反射:輕劃手掌大魚際區引起同側頦肌收縮。意義:此反射的出現提示皮質-皮質下平面受累；10）角膜下頜反射:輕觸角膜引起閉眼,而且引起翼外肌收縮,使下頜向對側移動。意義:此反射出現為間腦-中腦及中腦平面受累的表現；其中前8種為生理反射,在腦干損傷時可依次消失；后2種為病理反射,當損傷累及腦干平面時才會出現；根據檢查結果,功能障礙平面自上而下分為:皮質-皮質下平面!間腦平面!間腦-中腦平面!中腦平面!腦橋平面!延腦平面。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊昏迷患者病史詢問重點1。有無慢性病史：肝、腎、肺、糖尿病、高血壓病等；2。有無外傷、體液丟失情況3。有無感染可能：近幾天有無咳嗽、咳痰、發熱、腹瀉、尿頻尿急等4。有無中毒可能：情緒、刺激史等5。昏迷特點：起病緩急、時間、演變、伴隨癥狀等。第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊昏迷患者體檢重點1。生命體征2。心肺體檢、呼吸氣味3。神經系統檢查為重點：1）神經缺損體征：昏迷患者癱瘓體征如眼裂大小、面頰的船帆現象、疼痛刺激反應（壓迫眶上切跡、捏掐肢體、針刺胸骨柄等）、雙眼側凝視、上肢墜落試驗（馬鞭征）、下肢墮落試驗、足外旋征（kennedy征）反射改變等；2）腦膜刺激征；3）高顱壓征：尤應注意高顱壓危象；4）眼底檢查：有無水腫、出血、滲出等；第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊昏迷患者輔檢重點1。血糖、肝腎功能、電解質、血氣分析、毒物測定2。頭顱CT、胸部CT(如患者有低氧情況）3。心電圖、腹部B超（病人有休克體征）第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊昏迷病因分析昏迷病因分析時，應首先考慮是全身性、還是局部性疾病；即是腦結構性昏迷、還是代謝性腦病性昏迷；一：全身疾病（代謝性腦病）1缺血缺氧性腦病：休克、窒息、呼衰等(心肺疾病）；2內分泌代謝、內外源性中毒：低血糖、各種內分泌危象、水電解質紊亂等；3炎癥性、免疫性：中毒性腦病、織碲組織病腦病等；二：局部疾病：中樞性疾病1幕上病變：多為結構性如腫瘤、外傷、腦卒中、膿腫；2幕下病變：多為結構性疾病：同上；3顱內彌漫性病變：如感染、廣泛損傷、SAH、Ep持續狀態、變性疾病等。第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日＊昏迷患者急診處理1危重性評估：最為重要的評