全科醫學導論全科醫學導論前言1第一節概述2第二節社區常見健康問題3第二章以問題為導向的健康照顧前言1第一節概述2第二節社區常見健康問題3第二章魏文王問名醫扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫術，到底哪一位最好呢？”

扁鵲答：“長兄最好，中兄次之，我最差。”

文王再問：“那么為什么你最出名呢？”

扁鵲答：“長兄治病，于病情發作之前。一般人不知他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去；中兄治病于病情初起之時，一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉里；而我是治病于病情嚴重之時。一般人都看到我下針放血、用藥，以為我醫術高明，名氣因此響遍全國。”前言

說明：大部分健康問題尚處于早期未分化階段，全科醫生需要在疾患早期將嚴重的、威脅生命的疾病從一過性、輕微的疾患中鑒別出來。魏文王問名醫扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫術，到底哪一位前言

以問題為導向的健康照顧的定義：以問題為導向的健康照顧（Problem-orientedhealthcare）：是以發現和解決個人、家庭、社區的疾病與健康問題為導向，綜合運用臨床醫學、預防醫學、心理學和社會學等學科方法，對各種問題進行診斷，了解其產生的原因及影響因素，確定健康需要，制定和實施相應的診療措施，以實現對各種疾病與健康問題的有效治療和照顧。前言以問題為導向的健康照顧的定義：前言

以問題為導向的健康照顧，是一種以問題的發現、分析、診斷和處理為主線的疾病診療和健康照顧過程。出發點：強調以疾病與健康問題的發現和診斷落腳點：以問題的妥善處理，以及個體和群體的健康維護和健康促進目標的實現，并將以問題為導向的工作思維貫穿于整個服務過程中。5前言

以問題為導向的健康照顧，是一種以問題的發現、分析、診斷1第一節概述一、以問題為導向的臨床思維模式二、以問題為導向的健康照顧及其意義1第一節概述一、以問題為導向的臨床思維模式一一、以問題為導向的臨床思維模式（一）全科醫生的診斷思維模式（二）全科醫生的診療流程（三）基于以問題為導向的疾病癥狀與疾病本質（四）以問題為導向的個體健康照顧（五）以問題為導向的群體健康照顧一一、以問題為導向的臨床思維模式（一）全科醫生的診斷思維模式一、以問題為導向的臨床思維模式

▲醫生的基本任務之一：判斷患者的疾病和問題

▲與專科醫生主要以分解、還原論為主導的思維模式不同，全科醫生更多地從系統的思維模式出發，更好地踐行現代醫學模式的要求。▲

全科醫學要求運用辯證思維，全面地認識、處理各種疾病和健康問題，運用動態、發展的眼光來看待各種疾病現象。不僅如此，要求全科醫生的診療必須將個體與其健康密切相關的工作環境、生活環境、社會環境等因素聯系起來。8一、以問題為導向的臨床思維模式

▲醫生的基本任務之一：判斷患(一)全科醫生的診斷思維模式

思維是指在表象和概念基礎上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的全過程。全科醫生應具有的臨床診斷思維是以患者為中心的系統思維，是以問題為導向、以證據為基礎的臨床思維。全科醫學提出的醫療照顧是為個人、家庭、社區提供全面、綜合、連續的照顧和服務。特別值得注意的是由于全科醫生往往缺乏先進的高技術輔助診療設備和手段的支撐，因此，全科醫生需要更強的臨床思維與判斷能力。

9(一)全科醫生的診斷思維模式思維是指在表象和概▲全科醫療臨床思維的基本特征：

1.以病人為中心、以問題為導向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統思維方式全面、綜合、整體地認識問題及問題之間的相互關系；3.用流行病學和循證醫學的科學思維方法評價與決策臨床問題。10▲全科醫療臨床思維的基本特征：

10▲全科醫生與專科醫生的不同全科醫生比專科醫生：涉及范圍更廣泛；工作獨立性更強；缺少高技術輔助手段。全科醫生必須比專科醫生有更強的：病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學科、跨領域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。11▲全科醫生與專科醫生的不同全科醫生比專科醫生：11（二）全科醫生的診療流程

是

否

是

否

否

是病人臨床表現評價/診斷檢查是危重病人嗎開始治療需要進一步檢查嗎進一步處理再評價恢復了嗎轉診給專科醫生已康復

在衛生服務中，如何維護病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫生充當首診醫師時必須具備的基本功。（二）全科醫生的診療流程

是

是（二）全科醫生的診療流程全科醫生作為基層醫生最重要的作用就是對產生癥狀的最可能的病因作出初步診斷,并在同時排除嚴重的疾病。全科醫生的診療工作流程應注意以下內容:

1.注意識別或排除可能威脅患者生命的關鍵問題

2.診斷鑒別分類

3.其他問題的相關要求對于已明確或懷疑有危險問題的患者應該及時進行轉診；對于留下來需要繼續觀察和治療的患者需要告知患者可能的結果。13（二）全科醫生的診療流程全科醫生作為基層醫生最（三）基于以問題為導向的疾病癥狀與疾病本質

“本質”與“現象”是事物存在的兩個方面。有本質的存在才有現象的顯示，世界上沒有無源之水，無本之木，既有表現一定有其根源。在臨床醫療工作中，強調的是“治病必求其本”、“沒有正確的診斷就沒有正確的治療”。這些原則對于臨床醫療來說自然是極其重要的。14（三）基于以問題為導向的疾病癥狀與疾病本質“本質”與“現1.疾病癥狀與疾病本質癥狀是身體因發生病變而表現出來的異常狀態，比如：發熱、咳嗽、惡心、嘔吐、疼痛、搔癢等等，都是癥狀表現。疾病本質是指導致疾病出現的根本性原因。如導致各種傳染病發生的特異性病原體。在全科醫生的診療過程中，首先接觸的是疾病癥狀問題，一般來說癥狀反映出的是疾病問題的表象，而不是疾病問題的實質，癥狀是外顯的，是可以直接感知的；而病因是疾病內在的，是深刻的疾病本質，需要借助于一定的方法和手段才能把握1.疾病癥狀與疾病本質癥狀是身體因發生病變而表現出來的異常狀癥狀病因必然聯系偶然聯系癥狀與病因的區別與聯系癥狀病因必然聯系癥狀與病因的區別與

癥狀與疾病的區別不是絕對的，而是相對的。當一種慢性臨床癥狀長期嚴重地威脅了患者的生活質量和工作能力時，人們就會逐漸將其當做一種疾病來看待。如原發性三叉神經痛、外傷后損傷性神經病理性疼痛、中樞性神經痛、偏頭痛等，目前臨床教科書中已經將它們作為疾病來描述。17癥狀與疾病的區別不是絕對的，而是相對的。當一2.癥狀在疾病診斷中的意義某醫生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病人，病程3個月至27個月不等，雙肺無哮鳴音。長期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、氣管內膜結核等，經多種抗生素治療無效。案例1追問病史，多數因氣候變化感冒而誘發，病人有哮喘家族史，或過敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過敏史，少數患者問不出任何相關病史，其中13例測定最大呼氣流速（PEFR），變異率均在21%-24%，10例PEFR值低于正常，12例斑貼試驗，7例陽性。2.癥狀在疾病診斷中的意義某醫生先后收治16位以慢性頑固性咳2.癥狀在疾病診斷中的意義后來經過全面系統的檢查，最終16例病人均確診為咳嗽變異型哮喘，經合理用藥，2-3天咳嗽明顯減輕，7-10天癥狀幾乎全部消失。案例1

分析誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辨證關系。臨床不能僅局限于以咳喘、雙肺哮鳴音來作為哮喘的診斷依據。2.癥狀在疾病診斷中的意義后來經過全面系統的檢查，最終16例哮喘的診斷要點（補充）1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.臨床表現不典型者至少有下列一項：①支氣管激發或運動試驗陽性②支氣管舒張試驗陽性③晝夜PEF變異≥20%。（至少具有以上三項中的一項，并除外其它疾病）符合上述1～4條或4、5條者，可以診斷。20哮喘的診斷要點（補充）1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。23.實施癥狀治療的意義與方法“頭痛醫頭，腳痛醫腳”全科醫生所面臨的眾多健康問題并不一定必然轉化為疾病，而且在疾病的早期，很多癥狀是不穩定的，其中相當一部分癥狀的轉歸具有高度不確定性。同樣，由于缺乏對這個階段疾病和健康問題敏感特異診斷方法，使得相當一部分疾病難以得到明確診斷。針對主要癥狀進行治療也是臨床醫療的一個重要組成部分，特別是當有些疾病的癥狀嚴重危及健康和生命時，治標便成為具有優先意義的事情了。3.實施癥狀治療的意義與方法“頭痛醫頭，腳痛醫腳”全科醫生所3.實施癥狀治療的意義與方法

當人類對有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經清楚，但限于人類醫療技術水平的局限性，尚未找到有效的針對病因的治療辦法，有效而及時的對癥治療則成為醫學的必要選擇了。

但是，并不是所有針對癥狀的治療都是有益無害的。3.實施癥狀治療的意義與方法4.病因在問題診斷和治療中的意義治標不是全科醫生的最終目標，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標和手段。當危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應及時將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標本兼治。4.病因在問題診斷和治療中的意義治標不是全科醫生的最終目標，（四）以問題為導向的個體健康照顧

全科醫生在日常診療的理念上應該以解決或協助解決病人的健康問題為其診療目標，即實施以問題為導向的健康照顧，而非機械地追求確切的生物學診斷以及在明確診斷基礎上才開始治療。（四）以問題為導向的個體健康照顧全科醫生在日常診療（四）以問題為導向的個體健康照顧基因和生物因素行為因素醫療服務因素社會特征因素人群健康的影響因素（四）以問題為導向的個體健康照顧基因和生物因素行為因素醫療服（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]

男性，55歲，出版社主任編輯，因覺頭痛就診。據患者稱其經常頭痛，痛時需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查時見患者略顯焦慮，血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經系統檢查陰性。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]眼底檢查發現輕度動脈硬化，眼壓正常，遠視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發現。由于檢查發現輕度動脈硬化及腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]

患者問題是頭痛，在檢查中發現了輕度的動脈硬化及腦血供不足，便針對動脈硬化腦血供不足進行治療。

然而，病人的頭痛與之并無必然的因果關系，而是由于工作過于緊張、勞累所致，而且病人頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的節奏相關。

屬于心理、社會層面的健康問題，是丹參片等藥物無法有效解決的問題。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]患者問題是頭痛，在實施以問題為導向的個體健康照顧，不僅要了解各種癥狀問題產生的生物學原因，還應了解其產生的心理社會學原因。結論實施以問題為導向的個體健康照顧，不僅要了解各種癥狀問題產生的（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]男性，52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診下面是就診時與醫師的對話及診療的過程。病人：醫生，我覺上腹部的中央隱隱作痛。醫生：那您有過胃病嗎？病人：有過。醫生：常犯么？（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]病人：不常犯。（醫生按壓病人上腹部，未發現明確的壓痛部位）醫生：大便正常嗎？病人：還正常。醫生：糞便的顏色發黑嗎？病人：好象有點發黑。醫生：最近做過胃鏡檢查嗎？病人：沒有。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]醫生：那么您應該做一次胃鏡檢查，不過您得先驗一次血，

檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。病人：醫生，我上腹痛。醫生：等檢查清楚，才能對癥下藥啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下轉移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術治療。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]其上腹痛是因闌尾炎早期可有反射性上腹痛之故。這個病例事實上被誤診了，被誤診的原因固有體格檢査不仔細，未檢査右下腹麥氏點部位有無壓痛之故，也是因為一種思維定勢的結果，對中上腹痛的病例往往容易被考慮為瘍病等胃部疾病。醫師考慮的是病人的潰瘍可能有了癌變，至少也是潰瘍病活動，所以便勸吿病人應做胃鏡檢査。醫師對病人是認真負責的，并無可非議。不過接下來的診療過程是病人再次向醫師提到腹痛的事（這是病人的關鍵健康問題，也是病人來就診的目的），然而醫師卻不重視，只是強調需要檢查清楚，表明醫師只重視生物學的診斷、而漠視了病人的問題，以致引起誤診。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]其上腹痛是因闌尾炎（五）以問題為導向的群體健康照顧家庭對于健康的影響是雙向的。每個社區都有自己的特征和健康問題。像對每一個人的健康照顧一樣，對社區人群的健康照顧，也應以問題，即以社區人群主要健康問題為導向。以問題為導向的健康照顧不僅適用于發生健康問題的個人，也適用于家庭和社區的人群。所不同的是家庭或社區的“問題”應該由全科醫生去發現。（五）以問題為導向的群體健康照顧家庭對于健康的影響是雙向的。二、以問題為導向的健康照顧及其意義

實施以問題為導向的健康照顧，有助于全科醫生在提供醫療服務的過程中，自始至終圍繞問題這一中心環節，使問題成為聯系和貫穿治療、康復、健康教育和促進、健康管理等多種服務活動的主線和聚焦點，以確保在發現問題、分析問題、診斷問題和處理問題的整個過程中，人們不會因為各種因素的干擾而偏離目標靶向。二、以問題為導向的健康照顧及其意義實施以問題為導向二、以問題為導向的健康照顧及其意義全科醫學實施“以問題為導向”的健康照顧，強調以問題為導向，重視對包括疾病問題在內的所有健康問題的診斷和干預，它強調在對個體疾病實施診斷和治好的基礎上，將被動的疾病治療轉向主動的服務和照顧，關注對個人、家庭、社區所有健康相關問題的預防、治療、康復和保健服務。二、以問題為導向的健康照顧及其意義全科醫學實施“以以問題為導向的個體健康照顧[案例3]男性62歲，退休工人，因便血就診。據患者稱，進一個月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內痔史，亦曾有過此種情況，但3-5天便自愈。醫師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。以問題為導向的個體健康照顧[案例3]以問題為導向的個體健康照顧[案例3]半個月后，并未見效，復診時醫師做直腸指診檢查發現仰臥位8點鐘方位有內痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續治療。其后數月，一直按內痔治療，便血時多時少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數增多，經纖維結腸鏡檢查發現在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術。以問題為導向的個體健康照顧[案例3]以問題為導向的個體健康照顧[案例3]

腫瘤專家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過。被誤診的病種幾乎都是痔。許多誤診甚至出自病人，他們自己認定便血是痔瘡引起。尤其在復診時醫師作了檢查，確實發現痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進一步確認了痔瘡的診斷，由于醫師的認定，病人事實上也接受了這一診斷。其實病人的便血“時多時少”，這一健康問題一直都存在著，只是沒有引起病人與醫師的重視，直到便血不止合并大便次數增多，才做纖維結腸鏡檢査，證實直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。以問題為導向的個體健康照顧[案例3]腫瘤專第二節社區常見健康問題一、常見的健康問題二、常見健康問題的診斷策略三、以問題為導向的處理原則3第二節社區常見健康問題一、常見的健康問題3一、常見的健康問題任何一個人當他發生就醫行為時，必定有他的動機。這個動機就是要解決他的健康問題包括他自己察覺到的健康問題，以及他擔心可能出現的健康問題，或者是他希望避免出現的健康問題。常見的健康問題

相對集中一、常見的健康問題任何一個人當他發生就醫行為時，必定有他的動（一）社區常見的健康問題的種類常見的15種就診目的是：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關于藥物的咨詢感冒、受臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創傷。國外統計在一個全科醫生的診所中，15種診斷要占其工作量的60%左右。（一）社區常見的健康問題的種類常見的15種就診目的是：國外統（一）社區常見的健康問題的種類常見的15種診斷是：一般醫療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關節病、泌尿系統感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。（一）社區常見的健康問題的種類常見的15種診斷是：（一）社區常見的健康問題的種類☆

我國居民就診時的主訴表達形式或常見的診斷與

國外或稍有不同，如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、

食欲不振等為主訴的不少。☆

慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性

膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見于基層診所的

診斷。☆

盡管各種主訴和診斷的出現的頻率不同，但常見

的健康“問題”相對低集中是肯定的。（一）社區常見的健康問題的種類☆我國居民就診時的主訴表達形(二)社區常見健康問題的特點

1.大部分健康問題處于疾病的早期和未分化階段這一階段往往是全科醫生實施治療和干預的最佳時期，所花費的成本最小，但收效最大。因此，全科醫生應特別關注對早期未分化階段健康問題的及時發現和及時處理，并努力掌握相關的知識和基本技能。45(二)社區常見健康問題的特點

1.大部分健康

2.疾病和健康問題具有很大的變異性和隱蔽性社區健康問題因人而異，具有很大的變異性，而且還具有明顯的隱蔽性。全科醫生面對的是其所服務社區居民的所有疾病和健康問題，包括了不同年齡、性別、不同部位的疾病，以及各種生理、心理、社會原因導致的健康問題和疾病。因此，與專科醫生相比，其面對的疾病和健康問題具有很大的變異性。462.疾病和健康問題具有很大的變異性和隱蔽性463.健康問題具有多維、系統性和關聯性致病因素的復雜性，使得現代疾病譜中的很多疾病既不是純生物性的，也不是純心理或社會性的，而是生物、心理、社會諸因素不斷交叉累積、相互作用的結果。473.健康問題具有多維、系統性和關聯性47

4.健康問題具有廣泛性全科醫療服務要提供預防、治療、保健、健康教育、康復、計劃生育指導等六位一體的服務，使得全科醫生服務具有涉及的范圍大、內容廣、問題多等特點。這就要求全科醫療不僅關注患者，還應該關注亞臨床以及健康人群的多種健康危險因素問題；不僅應關注個體的生理、心理、社會維度的健康問題，還應關注家庭、社區、社會環境中的健康問題；不僅應該關注疾病的治療問題，還應該關注疾病的預防、保健、康復等問題。484.健康問題具有廣泛性485.健康問題多于疾病、常見病多于罕見病由于現代社會中導致疾病危險因素如吸煙、飲酒、高脂肪膳食、肥胖、缺乏運動等各種不良行為和生活方式等危險因素的廣泛流行，使得大量健康危險因素的處理成為全科醫生日常工作的重要內容。而對于上述健康相關問題的處理往往要求心理、行為、社會等多維手段的干預。總體上來講，全科醫生面對疾病和問題中，常見病多于少見病及罕見病，健康問題多于疾病，此為社區常見健康問題的分類特征。495.健康問題多于疾病、常見病多于罕見病49二、常見健康問題的診斷策略思維---是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現的形象）和概念基礎上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。一個正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經驗外，還必須具備正確的臨床思維方法。

（一）全科醫生的診斷思維模式

全科醫學的臨床思維應體現的基本特征是：以病人為中心的系統思維、以問題為導向、

以證據為基礎的臨床思維。二、常見健康問題的診斷策略思維---是指在表象（感知過的客二、常見健康問題的診斷策略

著名醫學家張孝騫曾經意味深長地說：“臨床醫師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”二、常見健康問題的診斷策略

二、常見健康問題的診斷策略全科醫學的方法論：

系統性思維

生態健康問題社會社區生活問題綜合性系統性思維家庭

個人

心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統

被感覺到、被檢查出來

器官組織細胞分子病理變化病理反應

發展靜止病理過程二、常見健康問題的診斷策略全科醫學的方法論：二、常見健康問題的診斷策略（二）全科醫生的診斷流程

是

否

是

否

否

是病人臨床表現評價/診斷檢查是危重病人嗎開始治療需要進一步檢查嗎進一步處理再評價恢復了嗎轉診給專科醫生已康復

在衛生服務中，如何維護病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫生充當首診醫師時必須具備的基本功。二、常見健康問題的診斷策略（二）全科醫生的診斷流程二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫生的主要診斷方法1.對健康問題進行初步診斷分類的方法

對問題進行初步定性進一步了解問題的成因和來龍去脈明確對問題采取進一步行動的基本思路和方向推測未經治療的疾病預后進行鑒別診斷為對癥治療、實驗性治療方案的制訂提供依據當人們尚未掌握能夠明確診斷的證據或資料時，可首先嘗試對其進行初步判斷二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫生的主要診斷方法1.對二、常見健康問題的診斷策略根據病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2～5個）。鑒別診斷的清單應包括：（1）根據各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，

考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀

由某種疾病所引起的機率有多大；（2）一定不可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌梗塞、

肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、

甲狀腺疾病等。二、常見健康問題的診斷策略根據病人的癥狀和個人信息如年齡、性二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫生的主要診斷方法2.實施臨床推理的一些基本方法▲

模型識別法▲窮極推理或歸納法▲假設-演繹推理方法二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫生的主要診斷方法2.實二、常見健康問題的診斷策略

確定診斷診斷假設經驗類比癥狀體征病史流行病學信息

檢驗1（+）檢驗2（+）檢驗3（─）檢驗4（+）檢驗5（

─）演繹歸納逐一排除評價、確認假設-演繹方法的操作流程二、常見健康問題的診斷策略確定診斷診斷假設經驗二、常見健康問題的診斷策略有病與無病器質與功能一元與多元良性與惡性問號與句號動與靜常見與少見全身與局部個性與共性診斷與治療病人與疾病病人與醫生臨床診斷思維原則二、常見健康問題的診斷策略有病與無病良性與惡性常見與少見診斷二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法三種基本的診斷思維方法從癥狀入手的診斷思維方法：最為常見和通用從疾病入手的診斷思維方法

從系統入手的診斷思維方法

二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法癥狀病人就診的原因表達疾病的信號目的運用癥狀學，建立一個印象診斷二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質、程度、緩解方式、持續時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法癥狀三聯診斷法（diagnostictriads）二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法

刻畫診斷法----以“心前區疼痛”為例誘因起病部位性質程度緩解方式持續時間病程放射部位伴隨癥狀從10個方面進行詢問、刻畫優點：簡單、方便只是印象診斷，或是為下一步進行深入檢查提供方向，不是肯定性診斷。二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法歸縮診斷法側重于當病人出現若干癥狀時，對這一組合癥狀群的綜合分析評估方法，通過這種交叉分析評估，就可以使我們的判斷視野范圍逐漸縮小，直至到一個具體疾病的病名上去。舉例“一個發熱病人”結論：右下葉肺炎鏈球菌肺炎發熱咳嗽咳鐵銹色痰右下胸痛二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法菱形診斷法是從一個癥狀為主癥入手，重點使用伴隨癥狀進行除外診斷，最后落實到一個疾病上的診斷思維方法。特別適用于無法實施刻畫、龜縮法的病例，直接表達的證據不十分充分時。二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法菱形診斷法----以“血尿”為例浮腫、血壓高尿頻、尿急、尿痛絞痛、未見結石Tb史陰性、結核菌陰性無止痛片病史惡液質（－）雙側腎腫大多囊腎血尿二、常見健康問題的診斷策略3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方二、常見健康問題的診斷策略癥狀三聯診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時性黑矇=主動脈瓣狹窄月經不調+肥胖+多毛癥=多囊卵巢綜合征疲乏+肌無力+痛性痙攣=低鉀血癥二、常見健康問題的診斷策略癥狀三聯診斷法舉例心絞痛+呼二、常見健康問題的診斷策略4.學會運用概率方法來進行推理和判斷該方法屬于流行病學判斷方法。當地人群的疾病流行病學資料和數據（發病狀況：散發與暴發，有無聚集性；患病率、發病率、生存率、病死率等）對于醫生進行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統計方法常用于提出假設，驗證假設。（概率是指一個特定事件（疾病）將要發生的機率）二、常見健康問題的診斷策略4.學會運用概率方法來進行推理和判二、常見健康問題的診斷策略概率推斷舉例一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。二、常見健康問題的診斷策略概率推斷舉例一位65歲女病人前來就二、常見健康問題的診斷策略4.掌握對診斷假設進行驗證基本方法專科醫生往往習慣于開許多檢查單，用“撒大網捕小魚”來檢驗診斷假設是否成立。而全科醫生卻沒有專科醫生那樣的高級輔助診斷設備可以依賴。因此，全科醫生應努力從以下幾個方面著手進一步檢驗診斷假設：修訂提出問題/可能的疾病診斷列表（假設）病人的主訴醫生所掌握的醫學信息與經驗通過補充采集相應病史所獲得的信息予以驗證解釋現有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進行鑒別診斷，尋找確診的依據不支持上述診斷假設形成診斷決定處理方案治療結果滿意治療結果不理想不支持沒有進展二、常見健康問題的診斷策略4.掌握對診斷假設進行驗證基本方法二、常見健康問題的診斷策略疾病健康健康和疾病之間的灰色地帶二、常見健康問題的診斷策略疾病二、常見健康問題的診斷策略（四）全科醫生診療應掌握和運用的其他手段和技能1.充分利用個人、家庭和社區的健康檔案，為診斷提供背景資料和診斷依據2.利用動態、聯系性服務的優勢，進行跟蹤觀測和考察，不斷完善對問題的診斷和處理3.掌握良好的溝通技能，通過充分交流和溝通了解和掌握關鍵診斷信息4.運用流行病學方法建立診斷假設，進行初步診斷二、常見健康問題的診斷策略（四）全科醫生診療應掌握和運用的其三、以問題為導向的處理原則

（一）健康照顧與疾病治療并重的原則

（二）全面性、系統和聯系性的處理原則

（三）急則治標、緩則治本、標本兼治原則（四）動態、漸進性的問題處理原則（五）以人為本、以健康為中心的服務原則三、以問題為導向的處理原則（一）健康照顧與疾病治療并重的原第四節以問題為導向的臨床策略一、全科醫療強調對疾病根本問題的診斷二、全科醫生應掌握的診斷與處理技能三、全科醫生在實施以問題為導向健康照顧中的優勢4第四節以問題為導向的臨床策略一、全科醫療強調對疾病根本一、全科醫療強調對疾病根本問題的診斷實施以問題為導向的健康照顧，最重要的是弄清問題之根源。迫使患者就診的原因是主訴患者需要解決的“問題”不一定是患者的根本性問題準確診斷接近對疾病的診斷探究問題實質解決問題的最終靶點找到一、全科醫療強調對疾病根本問題的診斷實施以問題為導向的健康照二、全科醫生應掌握的診斷與處理技能（一）對個體問題的診斷與處理技能（二）對家庭問題的診斷和干預技能（三）對社區問題的診斷和干預技能二、全科醫生應掌握的診斷與處理技能（一）對個體問題的診斷與處三、全科醫生在實施以問題為導向健康照顧中的優勢1、全科醫生與病人及其家屬、社區人群之間存在良好的關系基礎。

較容易了解患者在心理、社會層面上的問題。2、全科醫生對病人與其家庭存在著持續的照顧關系，因此可以

觀察到病程的變化及治療的效果。3、全科醫生為居民提供協調性的健康照顧，可以利用各方面的資源，

包括家庭的、社會的各方面的積極因素來解決問題、為居民的

健康提供服務。三、全科醫生在實施以問題為導向健康照顧中的優勢1、全科醫生與為什么在全科醫療的實踐中要強調以問題為導向？以問題為導向是否會導致誤診？全科醫生應如何避免誤診？

思考題為什么在全科醫療的實踐中要強調以問題為導向？思考題全科醫學導論全科醫學導論前言1第一節概述2第二節社區常見健康問題3第二章以問題為導向的健康照顧前言1第一節概述2第二節社區常見健康問題3第二章魏文王問名醫扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫術，到底哪一位最好呢？”

扁鵲答：“長兄最好，中兄次之，我最差。”

文王再問：“那么為什么你最出名呢？”

扁鵲答：“長兄治病，于病情發作之前。一般人不知他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去；中兄治病于病情初起之時，一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉里；而我是治病于病情嚴重之時。一般人都看到我下針放血、用藥，以為我醫術高明，名氣因此響遍全國。”前言

說明：大部分健康問題尚處于早期未分化階段，全科醫生需要在疾患早期將嚴重的、威脅生命的疾病從一過性、輕微的疾患中鑒別出來。魏文王問名醫扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫術，到底哪一位前言

以問題為導向的健康照顧的定義：以問題為導向的健康照顧（Problem-orientedhealthcare）：是以發現和解決個人、家庭、社區的疾病與健康問題為導向，綜合運用臨床醫學、預防醫學、心理學和社會學等學科方法，對各種問題進行診斷，了解其產生的原因及影響因素，確定健康需要，制定和實施相應的診療措施，以實現對各種疾病與健康問題的有效治療和照顧。前言以問題為導向的健康照顧的定義：前言

以問題為導向的健康照顧，是一種以問題的發現、分析、診斷和處理為主線的疾病診療和健康照顧過程。出發點：強調以疾病與健康問題的發現和診斷落腳點：以問題的妥善處理，以及個體和群體的健康維護和健康促進目標的實現，并將以問題為導向的工作思維貫穿于整個服務過程中。82前言

以問題為導向的健康照顧，是一種以問題的發現、分析、診斷1第一節概述一、以問題為導向的臨床思維模式二、以問題為導向的健康照顧及其意義1第一節概述一、以問題為導向的臨床思維模式一一、以問題為導向的臨床思維模式（一）全科醫生的診斷思維模式（二）全科醫生的診療流程（三）基于以問題為導向的疾病癥狀與疾病本質（四）以問題為導向的個體健康照顧（五）以問題為導向的群體健康照顧一一、以問題為導向的臨床思維模式（一）全科醫生的診斷思維模式一、以問題為導向的臨床思維模式

▲醫生的基本任務之一：判斷患者的疾病和問題

▲與專科醫生主要以分解、還原論為主導的思維模式不同，全科醫生更多地從系統的思維模式出發，更好地踐行現代醫學模式的要求。▲

全科醫學要求運用辯證思維，全面地認識、處理各種疾病和健康問題，運用動態、發展的眼光來看待各種疾病現象。不僅如此，要求全科醫生的診療必須將個體與其健康密切相關的工作環境、生活環境、社會環境等因素聯系起來。85一、以問題為導向的臨床思維模式

▲醫生的基本任務之一：判斷患(一)全科醫生的診斷思維模式

思維是指在表象和概念基礎上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的全過程。全科醫生應具有的臨床診斷思維是以患者為中心的系統思維，是以問題為導向、以證據為基礎的臨床思維。全科醫學提出的醫療照顧是為個人、家庭、社區提供全面、綜合、連續的照顧和服務。特別值得注意的是由于全科醫生往往缺乏先進的高技術輔助診療設備和手段的支撐，因此，全科醫生需要更強的臨床思維與判斷能力。

86(一)全科醫生的診斷思維模式思維是指在表象和概▲全科醫療臨床思維的基本特征：

1.以病人為中心、以問題為導向的臨床思維方法；2.按辯證思維、邏輯思維、系統思維方式全面、綜合、整體地認識問題及問題之間的相互關系；3.用流行病學和循證醫學的科學思維方法評價與決策臨床問題。87▲全科醫療臨床思維的基本特征：

10▲全科醫生與專科醫生的不同全科醫生比專科醫生：涉及范圍更廣泛；工作獨立性更強；缺少高技術輔助手段。全科醫生必須比專科醫生有更強的：病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學科、跨領域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。88▲全科醫生與專科醫生的不同全科醫生比專科醫生：11（二）全科醫生的診療流程

是

否

是

否

否

是病人臨床表現評價/診斷檢查是危重病人嗎開始治療需要進一步檢查嗎進一步處理再評價恢復了嗎轉診給專科醫生已康復

在衛生服務中，如何維護病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫生充當首診醫師時必須具備的基本功。（二）全科醫生的診療流程

是

是（二）全科醫生的診療流程全科醫生作為基層醫生最重要的作用就是對產生癥狀的最可能的病因作出初步診斷,并在同時排除嚴重的疾病。全科醫生的診療工作流程應注意以下內容:

1.注意識別或排除可能威脅患者生命的關鍵問題

2.診斷鑒別分類

3.其他問題的相關要求對于已明確或懷疑有危險問題的患者應該及時進行轉診；對于留下來需要繼續觀察和治療的患者需要告知患者可能的結果。90（二）全科醫生的診療流程全科醫生作為基層醫生最（三）基于以問題為導向的疾病癥狀與疾病本質

“本質”與“現象”是事物存在的兩個方面。有本質的存在才有現象的顯示，世界上沒有無源之水，無本之木，既有表現一定有其根源。在臨床醫療工作中，強調的是“治病必求其本”、“沒有正確的診斷就沒有正確的治療”。這些原則對于臨床醫療來說自然是極其重要的。91（三）基于以問題為導向的疾病癥狀與疾病本質“本質”與“現1.疾病癥狀與疾病本質癥狀是身體因發生病變而表現出來的異常狀態，比如：發熱、咳嗽、惡心、嘔吐、疼痛、搔癢等等，都是癥狀表現。疾病本質是指導致疾病出現的根本性原因。如導致各種傳染病發生的特異性病原體。在全科醫生的診療過程中，首先接觸的是疾病癥狀問題，一般來說癥狀反映出的是疾病問題的表象，而不是疾病問題的實質，癥狀是外顯的，是可以直接感知的；而病因是疾病內在的，是深刻的疾病本質，需要借助于一定的方法和手段才能把握1.疾病癥狀與疾病本質癥狀是身體因發生病變而表現出來的異常狀癥狀病因必然聯系偶然聯系癥狀與病因的區別與聯系癥狀病因必然聯系癥狀與病因的區別與

癥狀與疾病的區別不是絕對的，而是相對的。當一種慢性臨床癥狀長期嚴重地威脅了患者的生活質量和工作能力時，人們就會逐漸將其當做一種疾病來看待。如原發性三叉神經痛、外傷后損傷性神經病理性疼痛、中樞性神經痛、偏頭痛等，目前臨床教科書中已經將它們作為疾病來描述。94癥狀與疾病的區別不是絕對的，而是相對的。當一2.癥狀在疾病診斷中的意義某醫生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病人，病程3個月至27個月不等，雙肺無哮鳴音。長期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、氣管內膜結核等，經多種抗生素治療無效。案例1追問病史，多數因氣候變化感冒而誘發，病人有哮喘家族史，或過敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過敏史，少數患者問不出任何相關病史，其中13例測定最大呼氣流速（PEFR），變異率均在21%-24%，10例PEFR值低于正常，12例斑貼試驗，7例陽性。2.癥狀在疾病診斷中的意義某醫生先后收治16位以慢性頑固性咳2.癥狀在疾病診斷中的意義后來經過全面系統的檢查，最終16例病人均確診為咳嗽變異型哮喘，經合理用藥，2-3天咳嗽明顯減輕，7-10天癥狀幾乎全部消失。案例1

分析誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辨證關系。臨床不能僅局限于以咳喘、雙肺哮鳴音來作為哮喘的診斷依據。2.癥狀在疾病診斷中的意義后來經過全面系統的檢查，最終16例哮喘的診斷要點（補充）1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.臨床表現不典型者至少有下列一項：①支氣管激發或運動試驗陽性②支氣管舒張試驗陽性③晝夜PEF變異≥20%。（至少具有以上三項中的一項，并除外其它疾病）符合上述1～4條或4、5條者，可以診斷。97哮喘的診斷要點（補充）1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。23.實施癥狀治療的意義與方法“頭痛醫頭，腳痛醫腳”全科醫生所面臨的眾多健康問題并不一定必然轉化為疾病，而且在疾病的早期，很多癥狀是不穩定的，其中相當一部分癥狀的轉歸具有高度不確定性。同樣，由于缺乏對這個階段疾病和健康問題敏感特異診斷方法，使得相當一部分疾病難以得到明確診斷。針對主要癥狀進行治療也是臨床醫療的一個重要組成部分，特別是當有些疾病的癥狀嚴重危及健康和生命時，治標便成為具有優先意義的事情了。3.實施癥狀治療的意義與方法“頭痛醫頭，腳痛醫腳”全科醫生所3.實施癥狀治療的意義與方法

當人類對有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經清楚，但限于人類醫療技術水平的局限性，尚未找到有效的針對病因的治療辦法，有效而及時的對癥治療則成為醫學的必要選擇了。

但是，并不是所有針對癥狀的治療都是有益無害的。3.實施癥狀治療的意義與方法4.病因在問題診斷和治療中的意義治標不是全科醫生的最終目標，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標和手段。當危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應及時將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標本兼治。4.病因在問題診斷和治療中的意義治標不是全科醫生的最終目標，（四）以問題為導向的個體健康照顧

全科醫生在日常診療的理念上應該以解決或協助解決病人的健康問題為其診療目標，即實施以問題為導向的健康照顧，而非機械地追求確切的生物學診斷以及在明確診斷基礎上才開始治療。（四）以問題為導向的個體健康照顧全科醫生在日常診療（四）以問題為導向的個體健康照顧基因和生物因素行為因素醫療服務因素社會特征因素人群健康的影響因素（四）以問題為導向的個體健康照顧基因和生物因素行為因素醫療服（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]

男性，55歲，出版社主任編輯，因覺頭痛就診。據患者稱其經常頭痛，痛時需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查時見患者略顯焦慮，血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經系統檢查陰性。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]眼底檢查發現輕度動脈硬化，眼壓正常，遠視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發現。由于檢查發現輕度動脈硬化及腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]

患者問題是頭痛，在檢查中發現了輕度的動脈硬化及腦血供不足，便針對動脈硬化腦血供不足進行治療。

然而，病人的頭痛與之并無必然的因果關系，而是由于工作過于緊張、勞累所致，而且病人頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的節奏相關。

屬于心理、社會層面的健康問題，是丹參片等藥物無法有效解決的問題。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例2]患者問題是頭痛，在實施以問題為導向的個體健康照顧，不僅要了解各種癥狀問題產生的生物學原因，還應了解其產生的心理社會學原因。結論實施以問題為導向的個體健康照顧，不僅要了解各種癥狀問題產生的（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]男性，52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診下面是就診時與醫師的對話及診療的過程。病人：醫生，我覺上腹部的中央隱隱作痛。醫生：那您有過胃病嗎？病人：有過。醫生：常犯么？（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]病人：不常犯。（醫生按壓病人上腹部，未發現明確的壓痛部位）醫生：大便正常嗎？病人：還正常。醫生：糞便的顏色發黑嗎？病人：好象有點發黑。醫生：最近做過胃鏡檢查嗎？病人：沒有。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]醫生：那么您應該做一次胃鏡檢查，不過您得先驗一次血，

檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。病人：醫生，我上腹痛。醫生：等檢查清楚，才能對癥下藥啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下轉移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術治療。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]其上腹痛是因闌尾炎早期可有反射性上腹痛之故。這個病例事實上被誤診了，被誤診的原因固有體格檢査不仔細，未檢査右下腹麥氏點部位有無壓痛之故，也是因為一種思維定勢的結果，對中上腹痛的病例往往容易被考慮為瘍病等胃部疾病。醫師考慮的是病人的潰瘍可能有了癌變，至少也是潰瘍病活動，所以便勸吿病人應做胃鏡檢査。醫師對病人是認真負責的，并無可非議。不過接下來的診療過程是病人再次向醫師提到腹痛的事（這是病人的關鍵健康問題，也是病人來就診的目的），然而醫師卻不重視，只是強調需要檢查清楚，表明醫師只重視生物學的診斷、而漠視了病人的問題，以致引起誤診。（四）以問題為導向的個體健康照顧[案例3]其上腹痛是因闌尾炎（五）以問題為導向的群體健康照顧家庭對于健康的影響是雙向的。每個社區都有自己的特征和健康問題。像對每一個人的健康照顧一樣，對社區人群的健康照顧，也應以問題，即以社區人群主要健康問題為導向。以問題為導向的健康照顧不僅適用于發生健康問題的個人，也適用于家庭和社區的人群。所不同的是家庭或社區的“問題”應該由全科醫生去發現。（五）以問題為導向的群體健康照顧家庭對于健康的影響是雙向的。二、以問題為導向的健康照顧及其意義

實施以問題為導向的健康照顧，有助于全科醫生在提供醫療服務的過程中，自始至終圍繞問題這一中心環節，使問題成為聯系和貫穿治療、康復、健康教育和促進、健康管理等多種服務活動的主線和聚焦點，以確保在發現問題、分析問題、診斷問題和處理問題的整個過程中，人們不會因為各種因素的干擾而偏離目標靶向。二、以問題為導向的健康照顧及其意義實施以問題為導向二、以問題為導向的健康照顧及其意義全科醫學實施“以問題為導向”的健康照顧，強調以問題為導向，重視對包括疾病問題在內的所有健康問題的診斷和干預，它強調在對個體疾病實施診斷和治好的基礎上，將被動的疾病治療轉向主動的服務和照顧，關注對個人、家庭、社區所有健康相關問題的預防、治療、康復和保健服務。二、以問題為導向的健康照顧及其意義全科醫學實施“以以問題為導向的個體健康照顧[案例3]男性62歲，退休工人，因便血就診。據患者稱，進一個月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內痔史，亦曾有過此種情況，但3-5天便自愈。醫師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。以問題為導向的個體健康照顧[案例3]以問題為導向的個體健康照顧[案例3]半個月后，并未見效，復診時醫師做直腸指診檢查發現仰臥位8點鐘方位有內痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續治療。其后數月，一直按內痔治療，便血時多時少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數增多，經纖維結腸鏡檢查發現在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術。以問題為導向的個體健康照顧[案例3]以問題為導向的個體健康照顧[案例3]

腫瘤專家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過。被誤診的病種幾乎都是痔。許多誤診甚至出自病人，他們自己認定便血是痔瘡引起。尤其在復診時醫師作了檢查，確實發現痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進一步確認了痔瘡的診斷，由于醫師的認定，病人事實上也接受了這一診斷。其實病人的便血“時多時少”，這一健康問題一直都存在著，只是沒有引起病人與醫師的重視，直到便血不止合并大便次數增多，才做纖維結腸鏡檢査，證實直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。以問題為導向的個體健康照顧[案例3]腫瘤專第二節社區常見健康問題一、常見的健康問題二、常見健康問題的診斷策略三、以問題為導向的處理原則3第二節社區常見健康問題一、常見的健康問題3一、常見的健康問題任何一個人當他發生就醫行為時，必定有他的動機。這個動機就是要解決他的健康問題包括他自己察覺到的健康問題，以及他擔心可能出現的健康問題，或者是他希望避免出現的健康問題。常見的健康問題

相對集中一、常見的健康問題任何一個人當他發生就醫行為時，必定有他的動（一）社區常見的健康問題的種類常見的15種就診目的是：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關于藥物的咨詢感冒、受臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創傷。國外統計在一個全科醫生的診所中，15種診斷要占其工作量的60%左右。（一）社區常見的健康問題的種類常見的15種就診目的是：國外統（一）社區常見的健康問題的種類常見的15種診斷是：一般醫療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關節病、泌尿系統感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。（一）社區常見的健康問題的種類常見的15種診斷是：（一）社區常見的健康問題的種類☆

我國居民就診時的主訴表達形式或常見的診斷與

國外或稍有不同，如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、

食欲不振等為主訴的不少。☆

慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性

膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見于基層診所的

診斷。☆

盡管各種主訴和診斷的出現的頻率不同，但常見

的健康“問題”相對低集中是肯定的。（一）社區常見的健康問題的種類☆我國居民就診時的主訴表達形(二)社區常見健康問題的特點

1.大部分健康問題處于疾病的早期和未分化階段這一階段往往是全科醫生實施治療和干預的最佳時期，所花費的成本最小，但收效最大。因此，全科醫生應特別關注對早期未分化階段健康問題的及時發現和及時處理，并努力掌握相關的知識和基本技能。122(二)社區常見健康問題的特點

1.大部分健康

2.疾病和健康問題具有很大的變異性和隱蔽性社區健康問題因人而異，具有很大的變異性，而且還具有明顯的隱蔽性。全科醫生面對的是其所服務社區居民的所有疾病和健康問題，包括了不同年齡、性別、不同部位的疾病，以及各種生理、心理、社會原因導致的健康問題和疾病。因此，與專科醫生相比，其面對的疾病和健康問題具有很大的變異性。1232.疾病和健康問題具有很大的變異性和隱蔽性463.健康問題具有多維、系統性和關聯性致病因素的復雜性，使得現代疾病譜中的很多疾病既不是純生物性的，也不是純心理或社會性的，而是生物、心理、社會諸因素不斷交叉累積、相互作用的結果。1243.健康問題具有多維、系統性和關聯性47

4.健康問題具有廣泛性全科醫療服務要提供預防、治療、保健、健康教育、康復、計劃生育指導等六位一體的服務，使得全科醫生服務具有涉及的范圍大、內容廣、問題多等特點。這就要求全科醫療不僅關注患者，還應該關注亞臨床以及健康人群的多種健康危險因素問題；不僅應關注個體的生理、心理、社會維度的健康問題，還應關注家庭、社區、社會環境中的健康問題；不僅應該關注疾病的治療問題，還應該關注疾病的預防、保健、康復等問題。1254.健康問題具有廣泛性485.健康問題多于疾病、常見病多于罕見病由于現代社會中導致疾病危險因素如吸煙、飲酒、高脂肪膳食、肥胖、缺乏運動等各種不良行為和生活方式等危險因素的廣泛流行，使得大量健康危險因素的處理成為全科醫生日常工作的重要內容。而對于上述健康相關問題的處理往往要求心理、行為、社會等多維手段的干預。總體上來講，全科醫生面對疾病和問題中，常見病多于少見病及罕見病，健康問題多于疾病，此為社區常見健康問題的分類特征。1265.健康問題多于疾病、常見病多于罕見病49二、常見健康問題的診斷策略思維---是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現的形象）和概念基礎上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程。一個正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經驗外，還必須具備正確的臨床思維方法。

（一）全科醫生的診斷思維模式

全科醫學的臨床思維應體現的基本特征是：以病人為中心的系統思維、以問題為導向、

以證據為基礎的臨床思維。二、常見健康問題的診斷策略思維---是指在表象（感知過的客二、常見健康問題的診斷策略

著名醫學家張孝騫曾經意味深長地說：“臨床醫師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”二、常見健康問題的診斷策略

二、常見健康問題的診斷策略全科醫學的方法論：

系統性思維

生態健康問題社會社區生活問題綜合性系統性思維家庭

個人

心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統

被感覺到、被檢查出來

器官組織細胞分子病理變化病理反應

發展靜止病理過程二、常見健康問題的診斷策略全科醫學的方法論：二、常見健康問題的診斷策略（二）全科醫生的診斷流程

是

否

是

否

否

是病人臨床表現評價/診斷檢查是危重病人嗎開始治療需要進一步檢查嗎進一步處理再評價恢復了嗎轉診給專科醫生已康復

在衛生服務中，如何維護病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫生充當首診醫師時必須具備的基本功。二、常見健康問題的診斷策略（二）全科醫生的診斷流程二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫生的主要診斷方法1.對健康問題進行初步診斷分類的方法

對問題進行初步定性進一步了解問題的成因和來龍去脈明確對問題采取進一步行動的基本思路和方向推測未經治療的疾病預后進行鑒別診斷為對癥治療、實驗性治療方案的制訂提供依據當人們尚未掌握能夠明確診斷的證據或資料時，可首先嘗試對其進行初步判斷二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫生的主要診斷方法1.對二、常見健康問題的診斷策略根據病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會導致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2～5個）。鑒別診斷的清單應包括：（1）根據各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，

考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀

由某種疾病所引起的機率有多大；（2）一定不可漏診的嚴重疾病，如癌癥、心肌梗塞、

肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、

甲狀腺疾病等。二、常見健康問題的診斷策略根據病人的癥狀和個人信息如年齡、性二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫生的主要診斷方法2.實施臨床推理的一些基本方法▲

模型識別法▲窮極推理或歸納法▲假設-演繹推理方法二、常見健康問題的診斷策略(三)全科醫生的主要診斷方法2.實二、常見健康問題的診斷策略

確定診斷診斷假設經驗類比癥狀體征病史流行病學信息

檢驗1（+）檢驗2（+）檢驗3（─）檢驗4（+）檢驗5（

─）演繹歸納逐一排除評價、確認假設-演繹方法的操作流程二、常見健康問題的診斷策略確定診斷診斷假設經驗二、常見健康問題的診斷策略有病與無病器質與功能一元與多元良性與惡性問號與句號動與靜常見與少見全身與局部個性與共性診斷與治療病人與疾病病人與醫生臨床診斷思維原則二、常見健康問題的診